LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Tn. “N” Dengan Combustion : Superficial Mild
Dermal Burn Injury 50 % Region Facial, Gluteal,
Extermitas Superior and Inferior, Di Ruang 16
(COMBUSTIO) RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

O L E H :

KARINA CITRA MANDITHA

019.02.0943

PEROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN(STIKES) MATARAM
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Tn. “N” Dengan Combustion : Superficial Mild
Dermal Burn Injury 50 % Region Facial, Gluteal,
Extermitas Superior and Inferior, Di Ruang 16
(COMBUSTIO) RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

Telah disahkan dan disetujui pada,

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

KARINA CITRA MANDITHA

019.02.0943

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan,

(……………….......................) (..................................................)
 Nama mahasiswa : Karina Citra Manditha
Tempat praktik : R.16 (Combustion) Rumah Sakit Saiful
Anwar Malang
Tanggal : 6-11 Januari 2020
I. Identitas diri klien
Nama : Tn. “N”
Suku : Jawa
Umur : 38 Tahun
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Bangol Utara rt 2/8 Beji Pasuruan
Malang
Lama Bekerja : -
Tanggal Masuk RS : 2 Januari 2020
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Pengkajian : 6 Januari 2020
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama :
a. Saat MRS :Pasien datang dengan luka bakar pada
wajah, pinggul, tangan kanan dan kiri, kaki kanan
dan kiri, karena terkena ledakan LPG pada pukul
18:00 WIB. Pasien menangis dengan keras karena
kepanasan dan langsung dibawa ke RS Bengil dan
dirujuk ke RSSA, awalnya masuk melalui IGD pada
tanggal 2 Januari 2020 pukul 22.39 WIB, telah
dilakukan operasi debridement pada tanggal 3
Januari 2020 dan di pindahkan ke ruang 16 pada
tanggal 3 Januari 2020 pukul 18.35 WIB agar
mendapatkan penanganan yang lebih intensif.
 b. Saat pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada luka
bakar akibat terkena ledakan LPG.
P : Luka bakar di wajah, pinggul, tangan kanan dan
kiri, kaki kanan dan kiri.
Q : Panas perih
R : Wajah, pinggul, tangan kanan dan kiri, kaki
kanan dan kiri.
S : 7 Nyeri berat
T : Hilang timbul
2. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan tidak
pernah mengalami sakit berat hanya pernah demam batuk
flu dan pasien mengatakan tidak pernah dirawat karena
luka bakar seperti ini serta pasien tidak memiliki
riwayat penyakit keturunan apapun.
Genogram :

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: Laki-laki Meninggal
: Perempuan meninggal
: Garis Pernikahan
: Garis Keterunan
: Tinggal Serumah
: Pasien
III. Pengkajian saat ini
1. DATA PSIKOLOGIS
a. Status emosi
Saat pengkajian emosi Tn.”N” stabil, Tn.”N”
mau menjawab pertanyaan pengkaji dengan baik,
dengan sikap terlihat menerima kehadiran pengkaji.
b. Konsep Diri
1) Body Image
- Pasien tidak menyangka dengan keadaan yang
menimpanya saat ini.
2) Identity
- Pasien memiliki 2 orang putra.
3) Role
- Selama Tn.”N” menjalani perawatan di RSSA
(Ruang 16) tidak bisa menjalankan perannya
tetapi Tn.”NS” selama perawatan di ruangan
berusaha beraktivitas sesuai kemampuannya
seperti mobilisasi di tempat tidur.
4) Self ideal
- Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan
pulang dari rumah sakit, agar bisa
beraktifitas seperti biasa lagi dan bertemu
dengan istri, anak dan keluarga.
5) Self Esteem
- Tn. “N” mengatakan hanya bisa pasrah dan
menerima kadaannya sekarang, dan
mendengarkan apa yang disarankan oleh
dokter maupun perawat.
2. DATA SOSIAL
a. Pendidikan
- Pasien mengatakan bahwa pasien sekolah hanya
sampai SMA.
b. Sumber Penghasilan
- Sumber penghasilan pasien dari hasil kerjanya.
 c. Pola Komunikasi
Bicara Tn.”N” baik,dan mampu menjawab semua
pertanyaan yang diajukan oleh pengkaji.
d. Peran Sosial
- Di lingkungan tempat tinggalnya Tn.”N” merupakan
warga biasa dan memiliki hubungan sosial yang
baik dengan tetangga sekitar.
3. DATA SPIRITUAL
- Tn.”N” beragama Islam dan tetap menjalankan solat
lima waktu dan membaca al-quran.
4. POLA AKTIVITAS
No Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Pola Nutrisi
 Makan  Frek: 2-3  Frek: diit cair
x/hari, porsi N80 TETAP, 6 x
sedang, lauk 200 cc/ hari.
pauk.
 Minum  Air mineral ±7-8  Air mineral 1
gelas/hari, botol tanggung/
minum setiap hari ±1500 cc.
kali makan.
2 Eliminasi  Frek: 2-3 x/  Saat pengkajian
 BAB hari, pasien
konsistensi mengatakan saat
padat, bau khas awal masuk
feses, warna ruanan pasien
kuning sempat diare,
namun setelah
susu diganti
pasien tidak
lagi diare.
Pasien BAB 1-2
kali sehari
 dengan
konsistensi
padat, bau khas,
dan warna kuning
 BAK  Frek: 7-8  Klien menggunakan
x/hari, bau khas kateter.
urine, warna  Frek: ±1200 CC,
kuning jernih bau khas urine,
warna kuning
pekat
3 Aktivitas  Tn.”N” setiap  ADLs di bantu
hari melakukan oleh perawat, dan
aktivitasnya mandi juga di
yang bantu oleh
bekerjasebagai perawat.
swastawan, dan
saat
beraktifitas
tidak ada
gangguan
4 Istirahat/Tidur  Tn.”N” tidur 6-7  Tn. “N”
jam dalam mengatakan bahwa
sehari, dan tidurnya tidak
tidak ada menentu ±6
keluhan. jam/hari, dan
sering terbangun
karena rasa nyeri
yang tiba-tiba
timbul.
5 Personal Hygiene  Tn.”N” mandi  Tn.”N” hanya
2x/hari, diseka 1x/hari,
menggunakan dengan menggunkan
sabun, menggosok tisu basah dan
 gigi dengan air hangat.
pasta gigi
keramas 2
x/seminggu
menggunakan
shampoo.
6 Ketergantungan  Tn. “S” mandiri  Saat ini Partial
dalam mengurusi care, semua ADL
rumah tangga. Tn.”NS” semua di
bantu oleh
perawat atau
tenaga medis
lainnya yang ada
di ruangan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : Sedang
b. Kesadaran : Compos Mentis. GCS : 4-5-6
c. Keadaan Fisik
Tinggi badan : 160 cm
Berat Badan : 60 kg
d. Tanda-tanda Vital
 TD : 132/68 mmHg
 Nadi : 120 x/menit
 Suhu : 36,5 ºC
 Respirasi : 25 x/menit
e. Kepala
1) Wajah
Berbentuk bulat dan rata terkena luka bakar.
2) Rambut
Rambut pendek, tidak ada lesi atau kotoran. Telah
melakukan operasi debridement.
 3) Kulit kepala
Kulit kepala tidak ada kotoran, lesi atau
ketombe, tidak terdapat luka bakar, tidak ada
benjolan, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
4) Mata
Terdapat luka bakar disekitar mata bagian
luar, konjungtiva merah muda, ikterik tidak ada,
respon pupil baik, terdapat nyeri tekan.
5) Hidung
Mukosa hidung lembab dan tidak terdapat
secret, terdapat nyeri tekan. Terpasang NGT.
Terpasang oksigen NRBM 10 lpm.
6) Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat serumen,
tidak ada nyeri tekan.
7) Mulut
Mukosa bibir lembab, karies gigi tidak ada,
perdarahan pada gusi tidak ditemukan, tidak ada
pembesaran tonsil. Terdapat luka bakar didaerah
bibir, terdapat nyeri tekan.
8) Lidah
Bersih, fungsi pengecapan masih normal (bisa
membedakan rasa manis, pahit asin dan asam)
9) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar typoid. Terdapat
luka bakar dan terdapat nyeri tekan.
f. Thorak (dada)
1) Inspeksi:
Bentuk dada terlihat normal, terdapat
retraksi dinding dada, pergerakan dinding dada
kiri dan kanan terlihat simetris. Terpasang infus
di daerah CVC.
 2) Palpasi
Bunyi jantung teraba kuat dan teratur, ictus
kordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra.
3) Perkusi
 Batas jantung kanan: SIC II-IV linea para
sternalis dekstra
 Batas jantung kiri: SIC II-IV linea medio
devicularis sinistra
4) Auskultasi
Suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara
jantung tambahan, S1 terdengar tunggal regular di
ICS 4 parasternal sinistra dan ICS 5 midclavicula
sinistra S2 terdengar tunggal regular di ICS 2
parasternal murmur (-), gallop (-).
g. Punggung
1) Inspeksi
Simetris antara punggung kiri dan kanan, tidak
ada benjolan, tidak terdapat luka bakar pada
daerah punggung. Hanya terdapat luka bakar
didaerah pantat/ pinggul.
2) Perkusi
Batas kanan sonor, dan batas kiri dullness.
3) Palpasi
Terdapat nyeri tekan.
4) Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler.
h. Abdomen
1) Inspeksi
Gerakan pernafasan pada abdomen (+), simetris kiri
dan kanan, tidak ada benjolan, tidak terdapat luka
bakar pada daerah perut.
2) Auskultasi
Suara bising usus (+) 12x/menit.
 3) Perkusi
Terdengar suara timpani.
4) Palpasi
Tidak teraba massa, terdapat nyeri tekan, tidak
teraba asites.
i. Ekstremitas
1) Atas
Terdapat luka bakar pada tangan kiri dan
kanan, terdapat rembesan, berbau, dan terdapat
nyeri.
2) Bawah
Terdapat luka bakar pada ekstermitas bawah.
Terdapat nyeri tekan.

4 4

3 3
j. Genetalia:
Terpasang DC, frekuensi urin ±1200 cc/ 7jam.
Tidak terdapat rambut pubis.
k. Integumen
 Kulit: warna kulit kecoklatan, tampak tangan kiri
dan kanan bagian bawah warna lebih kemerahan dan
putih terkelupas (luka bakar), kulit teraba
lembab, akral hangat, terdapat luka bakar pada
bagian kaki kanan dan kiri.
 Kuku: kuku terlihat kotor (kuku jari kaki dan
tangan) CRT 2 detik (kuku jari kaki kanan dan kiri
dan kuku jari tangan kanan dan kiri).
l. Neurologis
GCS : 4,5,6
Eye : membuka secara spontan
Verbal : kalimat sesuai dengan orientasi
Motorik : mampu mengikuti perintah
 Kesadaran compos mentis, tidak terdapat kaku kuduk
dan tidak terdapat kelumpuhan anggota gerak atas
maupun anggota gerak bawah namun sedikit sulit untuk
digerakan.
Rule of nine
Luas luka bakar
- Kepala : 4,5%
- Anggota gerak atas :
 Kanan : 5%
 Kiri : 6,5%
- Anggota gerak bawah :
 Kanan : 16%
 Kiri : 17%
- Pinggul / pantat : 1 %
Total score : 50 %

5. DATA PENUNJANG
Nama : Tn. “N” (4/1/2020)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi
Hemoglobin (HGB) 10,00 g/dl 13,4-17,7
Eritrosit (RBC) 3,43 106 /μl 4,0-5,5
Leukosit (WBC) 11,67 103 /μL 4,3-10,3
Hematokrit 27,60 % 40-47
Trombosit (PLT) 134 103 /μL 142-424
MCV 80,50 fL 80-93
MCH 29,20 Pg 27-31
MCHC 36,20 g/dL 32-36
RDW 13,10 % 11,5-14,5
PDW 9,8 fL 9-13
MPV 9,9 fL 7,2-11,1
P-LCR 22,3 % 15,0-25,0
PCT 0,13 % 0,150-0,400
NRBC Absolute 0,00 103 /μL 0
NRBC Percent 0,0 % 0
Hitung Jenis :
Eosinofil 0,0 % 0-4
Basofil 0,1 % 0-1
Neutrofil 73,9 % 51-67
Limfosit 8,1 % 25-33
Monosit 17,9 % 2-5
Eosinofil Absolute 0,00 103 /μL
Basofil Absolut 0,01 103 /μL
Neutrofil Absolut 8,63 103 /μL
Limfosit Absolut 0,94 103 /μL
Monosit Absolut 2,09 103 /μL 0,16-1
Immature Granulosit(%) 0,20 %
Immature Granulosit 0,02 103 /μL
Faal Hemostatis
PPT
Pasien 11,80 detik 9,4-11,3
Kontrol 10,8 detik
INR 1,15 <1,5
APTT
Pasien 49,60 detik 24,6-30,6
Kontrol 27,5 detik
Faal Hati
Albumin 2,91 g/dL 3,5-5,5
MetabolismeKarbohidrat
Glukosa Darah Sewaktu 207 Mg/dL <200

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Natrium (Na) 128 mmol/L 136 - 145
Kalium (K) 4,32 mmol/L 3,5 - 5,0
Klorida (Cl) 105 mmol/L 98 - 106
6. Terapi
Jenis obat Dosis Cara pemberian
Injeksi santagesik 3x1 mg I.V
Ijeksi dexametason 3x5 mg I.V
Injeksi omeprazole 1x40 mg I.V
Injeksi cefozolan 2X1 mg I.V
Bantu mobilisasi
Monitor tanda-tanda infeksi
Membantu ADL
Observasi TTV (TD,N,R,S)
Memberikan diit cair N80 6x200 cc/ hari
Memberikan posisi senyaman mungkin
Observasi produksi urine
Menganjurkan teknik ROM
 ANALISA DATA

Nama : Tn. “N” Ruangan : Ruang 16 (Combustio)

Umur : 38 tahun Ro. Reg : 11468940
NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
1 2 3 4
1. DS: Terkena ledakan LPG Pola napas
 Pasien mengatakan susah bernapas dan ↓ tidak
merasa sesak. Cedera inhalasi efektif
DO: ↓
Kerusakan mukosa
 Pasien tampak lemas
↓
 Suara napas berat saat berbicara
Oedema laring
 Pasien tidur pada posisi semi fowler
↓
 Terdapat tarikan dinding dada saat Obstruksi jalan napas
bernapas ↓
 Terpasang oksigen NRBM 10 lpm Napas cepat
- TD : 132/68 mmHg ↓

- Nadi : 120 x/menit Sesak

↓
- Respiasi : 25 x/menit (SPO2 -99%)
Pola napas tidak efektif
2. DS: Terkena ledakan LPG Nyeri akut
 Pasien mengatakan nyeri pada luka bakar ↓
akibat terkena ledakan LPG. Jaringan kulit rusak/hilang
P : Luka bakar di wajah, pinggul, tangan ↓
kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri Merusak epidermis hingga
Q : Panas perih sebagian dermis
R : Wajah, pinggul, tangan kanan dan ↓
kiri, kaki kanan dan kiri Proses inflamasi
S : 7 Nyeri berat ↓
T : Hilang timbul Pelepasan mediator nyeri
↓
DO:
Implus diterima diotak
 Ekspresi wajah klien ↓
Respon hipotalamus mengirimkan
sinyal nyeri
 Keadaaan umum sedang ↓

 Terdapat balutan pada kepala, leher, Nyeri akut

tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan

kiri, pantat/pinggul .
 Tanda-tanda vital
 - TD : 132/68 mmHg
- Nadi : 120 x/menit
- Suhu : 36,5 ºC
- Respirasi : 25 x/menit
- SPO2 : 99% dengan oksigen

3. DS: Terkena ledakan LPG Kerusakan

 Pasien mengatakan nyeri pada bagian ↓ integritas
kepala, leher, tangan kanan dan kiri, Adanya kerusakan/kehilangan jaringan
kaki kanan dan kiri, piggul/pantat. organ kulit kulit
DO: ↓

 Keadaan umum sedang Terputusnya kontinuitas

jaringan
 Terdapat luka bakar pada kepala, leher,
↓
tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan
Lesi pada kulit mulai epidermis
kiri, pinggul/pantat
hingga sebagian dermis
 Terdapat balutan pada bagian kepala,
↓
leher, tangan kanan dan kiri, kaki
Kerusakan jaringan integritas
kanan dan kiri
kulit
 Warna luka bakar kemerahan (hiperemia),
dan putih kondisi luka basah
  Tanda-tanda vital
- TD : 132/68 mmHg
- Nadi : 120 x/menit
- Suhu : 36,5 ºC
- Respirasi : 25 x/menit
- SPO2 : 99% dengan oksigen

4. DS: Terkena ledakan LPG Hambatan

 Pasien mengatakan susah dalam ↓ mobilitas
melakukan pergerakan Jaringan kulit rusak fisik
↓
 Pasien mengatakan nyeri bertambah saat
Merusak epidermis hingga
melakukan pergerakan dan sering hilang
sebagian dermis
timbul
↓
 Pasien mengatakan tidak mampu untuk
Fase inflamasi (sel radang↑)
melakukan semua aktivitasnya secara
↓
mandiri dikarenaka akibat luka bakar
Luka bakar grade II
yang dialaminya
↓
DO :
Terdapat luka terbuka
 Keadaan umum sedang
↓
 Tampak aktifitas dibantu perawat Nyeri
  Tampak balutan pada kepala, leher, ↓
tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan Susah melalukan pererakan
kiri, pantat/ pinggil ↓
Hambatan mobilitas fisik
 Tampak klien terbaring lemas di tempat
tidur.
 tonus otot

4 4
3 3

5. DS: Terkena ledakan LPG Resiko

 Pasien mengeluh nyeri pada bagian ↓ Infeksi
kepala, leher, tangan kanan dan kiri, Jaringan kulit rusak
kaki kanan dan kiri, pinggul/pantat. ↓
Merusak epidermis hingga

sebagian dermis
DO:
↓
- LLB pada kaki kanan dan kiri
Fase inflamasi (sel radang↑)
- Luka berwarna kemerahan (hiperemia),
↓
- Kondisi luka basah Luka bakar grade II
- Hasil Lab pada 20-12-19 menunjukkan ↓
adanya peningkatan leukosit yaitu Terdapat luka terbuka
sebesar 13,28 103 /μL. ↓
Port de entry mikroorganisme
↓
Mikroorganisme masuk ke
pembuluh darah
↓
Leukosit dan neutrofil ↑
↓
Resiko infeksi
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL DAN PERIORITASNYA
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan nadi cepat
dan sesak.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka
bakar).
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan
pigmentasi.
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
5. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan tubuh primer (integritas kulit tidak utuh,
trauma, kerusakan jaringan kulit).
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA : Tn.”N” RUANG : Ruang 16 (Combustio)
UMUR : 38 tahun NO. REG : 11468940
No Dx. Kep TUJUAN RENCANA TINDAKAN
1 2 3 4
1 Pola napas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi kedalaman pernapasan
tidak efektif keperawatan selama 1x24 jam dan ekspansi dada
berhubungan diharapkan klien menunjukkan 2. Observasi pola batuk dan karakter
dengan nadi keefektifan pola nafas, dengan secret
cepat dan Kriteria hasil : 3. Berikan pada klien posisi semi fowler
sesak  Menunjukkan jalan nafas 4. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
yang paten (klien tidak tambahan
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
2 Nyeri akut Setelah di lakukan tindakan 1. Kaji klien secara komperehensif
berhubungan keperawatan selama 1x24jam klien 2. Amati isyarat non verbal terkait
 dengan agen menunjukan nyeri berkurang dengan keluhan nyeri
cidera fisik Kriteria Hasil : 3. Monitor TTV
(luka bakar)  Skala nyeri menurun 4. Ajarkan tehnik non farmakologi untuk
 Ekspresi wajah pasen releks mengurangi nyeri
5. berikan injeksi santa gesik 3x1 mg
 Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

3 Kerusakan Setelah di lakukan tindakan 1. Rawat luka

integritas keperawatan selama 1x24 jam klien 2. Monitor TTV klien
kulit menunjukan integritas kulit 3. Monitor tanda dan gejala infeksi
berhubungan membaik dengan 4. Berikan nutrisi dan intake cairan
dengan Kriteria Hasil : adekuat
perubahan  Keadaan pasien membaik
pigmentasi
 Persentasi luka
 Apakah ada tanda-tanda infeksi
4 Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi toleransi fisik dalam
mobilitas keperawatan selama 1x24 jam melakukan pergerakan
diharapkan kemampuan bergerak 2. Monitor kondisi kulit
fisik dapat meningkat dengan Kriteria 3. Monitor kondisi tirah baring
berhubungan Hasil : 4. Berikan latihan ringan (ROM) pada
dengan nyeri  Kekuatan otot meningkat klien
 Kekakuan sendi menurun
 Kelemahan fisik menurun

5 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Rawat luka dengan rentang 2-3 hari
infeksi keperawatan selama 1x24 jam sekali
berhubungan diharapkan Klien tidak mengalami 2. Pertahankan teknik aseptif
dengan tidak infeksi dengan Kriteria hasil: 3. Cuci tangan setiap sebelum dan
adekuatnya  Klien bebas dari tanda dan sesudah tindakan keperawatan
pertahanan gejala infeksi 4. Gunakan APD
tubuh primer 5. Tingkatkan intake nutrisi
 Jumlah leukosit dalam batas
(integritas 6. Monitor tanda dan gejala infeksi
normal (4,7-11,3 106 u/L)
kulit tidak sistemik dan lokal
 Status imun, gastrointestinal,
utuh, trauma, 7. Inspeksi kulit dan membran mukosa
genitourinaria dalam batas
kerusakan terhadap kemerahan, panas, drainase
normal
jaringan 8. Kolaborasi pemberian terapi
 TTV dalam batas normal
kulit) antibiotik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA : Tn.”N” RUANG : Ruang 16 (Combustio)

UMUR : 38 tahun NO. REG : 11468940
NO TANGGAL JAM NO.DX IMPLEMENTASI EVALUASI HASIL PARAF
1 2 3 4 5 6 7
1 Senin, 10:00 I S :
1. .............................................................................................. M
6 / 1 / WIB engkaji frekuensi kedalaman  Klien mengatakan masih
2020
pernapasan dan ekspansi dada merasakan sesak apabila tidak
2. ..............................................................................................
menggunakanM alat bantu
engobservasi pola batuk dan pernapasan
karakter secret  Klien mengatakan sesak ketika
3. ..............................................................................................
terlentang M dan masih tetap
emberikan pada klien posisi semi merasakan sesak meski dengan
fowler posisi semi fowler
4. .............................................................................................. M
O :
elakukan kolaborasi dalam
pemberian oksigen tambahan  Terpasang oksigen NRBM 10 lpm
 Pernapasan 23 x/menit
 Masih terdapat tarikan
dinding dada saat bernapas

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
2 Senin, 10:15 II 1. Mengkaji klien secara S:
6 / 1 / WIB komperehensif  Klien mengatakan masih
2020 2. Mengamati isyarat non verbal merasakan nyeri
terkait keluhan nyeri P: Luka bakar di wajah, pinggul, tangan kanan da
3. Memonitor TTV Q: Panas perih
4. Mengajarkan tehnik non R: Wajah, pinggul, tangan
farmakologi untuk mengurangi kanan dan kiri, kaki kanan
nyeri dan kiri.
5. Memberikan injeksi santa gesik S: 6 Nyeri berat
3x1 mg T: Hilang timbul

O :
 Klien masih tampak
meringis
 Ekspresi wajah klien

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
3 Senin, 10:30 III 1. Merawat luka S :
6 / 1 / WIB 2. Memonitor TTV klien  Klien mengatakan perih saat
2020 3. Memonitor tanda dan gejala dibuka balutan pada luka dan
infeksi saat mulai perawatan luka
4. Memberikan nutrisi dan intake O:
cairan adekuat  Telah dilakukan perawatan
luka oleh perawat
 Luka bakar grade II pada
wajah leher, tangan kanan
kiri, kaki kanan dan kiri,
pantat.
 Luka tampak terbalut kasa,
kasa tampak bersih, tidak ada
rembesan
 Kondisi luka basah, warna
kemerahan (hiperemia) dan
tidak ada edema
 TTV
TD: 120/60 mmHg
N : 96 x/menit
RR: 23 x/menit
S : 36,7 oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
4 Senin, 10:45 IV 1. Mengidentifikasi toleransi S :
6 / 1 / WIB fisik dalam melakukan pergerakan  Klien mengatakan masih
2020 2. Memonitor kondisi kulit sedikit susah untuk melakukan
3. Memonitor kondisi tirah baring pergerakan
4. Memberikan latihan ringan O :
(ROM) pada klien  Sendi masih kaku
 Pergerakan masih terbatas
A : Masalah teratasi sebagian
P :Intervensi dilanjutkan

5 Senin, 11:00 V 1. Merawat luka dengan rentang 2-3 S :

6 / 1 / WIB hari sekali  Klien mengatakan luka
2020
2. Merpertahankan teknik aseptif bakarnya masih terasa lembab
3. Mencuci tangan setiap
sebelum O :
dan sesudah tindakan keperawatan
 Kulit klien masih terkelupas
4. Menggunakan APD
 Beberapa bagian terlihat
5. Meningkatkan intake nutrisi
merah dan berwarna putih
6. Memonitor tanda dan gejala
 Tehnik isolasi di lakukan
infeksi sistemik dan lokal
7. Menginspeksi kulit dan membran  TTV :
mukosa terhadap kemerahan, TD: 120/60 mmHg

panas, drainase N : 96 x/menit

RR: 23 x/menit
S : 36,7oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Tn. “N” DX KEPERAWATAN : Pola napas tidak efektif

DX MEDIS : Superficial Mild Dermal Burn berhubungan dengan nadi cepat dan sesak
Injury 50 % Region Facial, Gluteal, Extermitas TANGGAL : 7 / 1 / 2020
Superior and Inferior RUANG : Combustio
S O A P I E
 Klien  Terpasang Masalah Lanjutkan  Mengkaji S :
mengatakan teratasi intervensi
oksigen NRBM frekuensi  Klien mengatakan masih sedikit
masih sebagian
merasa 10 lpm kedalaman merasa sesak
sesak
 Pernapasan 23 pernapasan dan
O :
x/menit ekspansi dada
 Terpasang oksigen NRBM 10 lpm
 Masih terdapat  Memberikan pada
klien posisi
 Pernapasan 23 x/menit
tarikan
dinding dada semi fowler  Masih terdapat tarikan dinding
dada saat bernapas
 Melakukan
kolaborasi A : Masalah teratasi sebagian
dalam pemberian P : Intervensi dilanjutkan
oksigen
tambahan
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Tn. “N” DX KEPERAWATAN : Nyeri akut berhubungan dengan

DX MEDIS : Superficial Mild Dermal Burn agen cidera fisik (luka bakar)
Injury 50 % Region Facial, Gluteal, Extermitas TANGGAL : 7 / 1 / 2020
Superior and Inferior RUANG : Combustio
S O A P I E
 Klien  Klien Masalah Lanjutkan  Mengkaji klien secara S:
mengatakan masih teratasi intervensi komperehensif  Klien mengatakan masih
masih sebagian nyeri dan panas
tampak  Mengamati isyarat non
merasakan meringis verbal terkait P: nyeri karena adanya
nyeri keluhan nyeri luka bakar
 Ekspresi
P : Luka Q: Perih dan panas
wajah  Memonitor TTV
bakar R: luka bakar pada wajah
TD: 120/60 mmHg
Q: Panas leher, tangan kanan kiri,
N : 96x/menit
perih kaki kanan kiri,pantat
RR: 23x/menit
R: Wajah, S: 5 sedang
S : 36,7oC
pinggul,  TTV : T: Hilang timbul, saat
tangan kanan
 Mengajarkan tehnik
mobilisasi dengan durasi
TD: 120/60
non farmakologi untuk
dan kiri, mmHg ±2 menitan
mengurangi nyeri O :
kaki kanan Nadi: 96x/m
dan kiri. RR : 23x/m  Memberikan injeksi  Ekspresi wajah klien
S: 6 Nyeri Suhu : santa gesik 3x1 gr
berat 36,7ºC
T: Hilang Luas luka
 TTV :
timbul bakar 50%
TD: 110/60 mmHg N : 92x/m
RR: 24x/m S: 36,7ºC
 A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Tn. “N” DX KEPERAWATAN : Kerusakan integritas kulit

DX MEDIS : Superficial Mild Dermal Burn berhubungan dengan perubahan pigmentasi
Injury 50 % Region Facial, Gluteal, Extermitas TANGGAL : 7 / 1 / 2020
Superior and Inferior RUANG : Combustio

S O A P I E
 Klien  Terdapat luka Masalah Lanjutkan  Merawat luka S:
mengatakan bakar pada belum intervensi  Klien mengatakan
 Memonitor TTV klien
terkena wajah leher, teratasi lukanya terasa perih
TD: 110/60 mmHg
ledakan LPG tangan kanan N : 92 x/menit dan nyeri
dan kulit kiri, kaki RR: 24 x/menit O:
terasa kanan S : 36,7oC  Terdapat luka bakar
perih kiri,pantat pada wajah leher,
 Memonitor tanda dan
 Terdapat gejala infeksi tangan kanan kiri,
balutan luka kaki kanan kiri,
 memberikan nutrisi
pada tangan pantat
kanan dan intake cairan
 Terdapat balutan luka
kiri,kaki adekuat dengan kassa
kanan kiri
 Luas luka bakar 50%
 Luas luka  Klien dapat berpindah
bakar 50%
posisi (miring kanan
dan kiri) untuk
mengurangi penekanan
A: Masalah Belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Tn. “N” DX KEPERAWATAN : Hambatan mobilitas fisik

DX MEDIS : Superficial Mild Dermal Burn berhubungan dengan nyeri
Injury 50 % Region Facial, Gluteal, Extermitas TANGGAL : 7 / 1 / 2020
Superior and Inferior RUANG : Combustio
S O A P I E
 Klien  Sendi masih Masalah Lanjutkan  Memonitor kondisi S:
mengatakan kaku belum intervensi kulit  Klien mengatakan masih
masih teratasi sedikit susah untuk
 Pergerakan  Memonitor kondisi
sedikit masih terbatas tirah baring bergerak
susah untuk O:
 Memberikan latihan
melakukan  Sendi masih sedikit
pergerakan ringan (ROM) pada
kaku
klien
 Pergerakan masih
terbatas
A: Masalah Belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Tn. “N” DX KEPERAWATAN : Resiko infeksi berhubungan

DX MEDIS : Superficial Mild Dermal Burn dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh primer
Injury 50 % Region Facial, Gluteal, Extermitas (integritas kulit tidak utuh, trauma, kerusakan
Superior and Inferior jaringan kulit)
TANGGAL : 7 / 1 / 2020
RUANG : Combustio
S O A P I E
 Klien  Kulit klien Masalah Lanjutkan  Merawat luka dengan S:
mengatakan belum intervensi rentang 2-3 hari
masih  Klien mengatakan
lukanya teratasi sekali
terkelupas, Lukanya terasa nyeri.
terasa  Mempertahankan teknik
panas terlihat merah aseptif O:
dan berwarna  Mencuci tangan setiap  Luka bakar di bagian
putih sebelum dan sesudah kaki tampak berwarna
tindakan keperawatan
 TTV : putih ada yang di
 Meningkatkan intake
TD: 110/60 nutrisi tangan kanan tampak
mmHg  Memonitor tanda dan kering.
N : 92 x/menit gejala infeksi  TTV
sistemik dan lokal
RR: 23 x/menit TD: 110/60 mmHg
 Menginspeksi kulit
S : 36,7oC N : 92x/m
dan membran mukosa
terhadap kemerahan, RR: 23 x/m
panas, drainase S : 36,7ºC
A: Masalah teratasi
sebagian
 P: Intervensi dilanjutkan
CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Tn. “N” DX KEPERAWATAN : Pola napas tidak efektif

DX MEDIS : Superficial Mild Dermal Burn berhubungan dengan nadi cepat dan sesak
Injury 50 % Region Facial, Gluteal, Extermitas TANGGAL : 8 / 1 / 2020
Superior and Inferior RUANG : Combustio
S O A P I E
 Klien  Terpasang Masalah Lanjutkan  Mengkaji S :
mengatakan teratasi intervensi
oksigen NRBM frekuensi  Klien mengatakan masih sedikit
masih sebagian
merasa 10 lpm kedalaman merasa sesak
sesak
 Pernapasan 23 pernapasan dan
O :
x/menit ekspansi dada
 Terpasang oksigen NRBM 10 lpm
 Masih terdapat  Memberikan pada
klien posisi
 Pernapasan 23 x/menit
tarikan
dinding dada semi fowler  Masih terdapat tarikan dinding
dada saat bernapas
 Melakukan
kolaborasi A : Masalah teratasi sebagian
dalam pemberian P : Intervensi dilanjutkan
oksigen
tambahan
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Tn. “N” DX KEPERAWATAN : Nyeri akut berhubungan dengan

DX MEDIS : Superficial Mild Dermal Burn agen cidera fisik (luka bakar)
Injury 50 % Region Facial, Gluteal, Extermitas TANGGAL : 8 / 1 / 2020
Superior and Inferior RUANG : Combustio
S O A P I E
 Klien  Klien Masalah Lanjutkan  Mengkaji klien secara S:
mengatakan masih teratasi intervensi komperehensif  Klien mengatakan masih
masih sebagian nyeri dan panas
tampak  Mengamati isyarat non
merasakan meringis verbal terkait P: nyeri karena adanya
nyeri keluhan nyeri luka bakar
 Ekspresi
P : Luka Q: Perih dan panas
wajah  Memonitor TTV
bakar R: luka bakar pada wajah
TD: 120/60 mmHg
Q: Panas leher, tangan kanan kiri,
N : 96x/menit
perih kaki kanan kiri,pantat
RR: 23x/menit
R: Wajah, S: 5 sedang
S : 36,7oC
pinggul,  TTV : T: Hilang timbul, saat
tangan kanan
 Mengajarkan tehnik mobilisasi dengan durasi
TD: 120/60
dan kiri, non farmakologi untuk ±2 menitan
mmHg
mengurangi nyeri O :
kaki kanan Nadi: 96x/m
dan kiri. RR : 23x/m  Memberikan injeksi
 Ekspresi wajah klien
S: 6 Nyeri Suhu : santa gesik 3x1 gr
berat 36,7ºC
T: Hilang Luas luka
 TTV :
timbul bakar 50%
TD: 110/60 mmHg N : 92x/m
RR: 24x/m S: 36,7ºC
A : Masalah teratasi sebagian
 P : Lanjutkan intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Tn. “N” DX KEPERAWATAN : Kerusakan integritas kulit

DX MEDIS : Superficial Mild Dermal Burn berhubungan dengan perubahan pigmentasi
Injury 50 % Region Facial, Gluteal, Extermitas TANGGAL : 8 / 1 / 2020
Superior and Inferior RUANG : Combustio

S O A P I E
 Klien  Terdapat luka Masalah Lanjutkan  Merawat luka S:
mengatakan bakar pada belum intervensi  Klien mengatakan
 Memonitor TTV klien
terkena wajah leher, teratasi lukanya terasa perih
TD: 110/60 mmHg
ledakan LPG tangan kanan N : 92 x/menit dan nyeri
dan kulit kiri, kaki RR: 24 x/menit O:
terasa kanan S : 36,7oC  Terdapat luka bakar
perih kiri,pantat pada wajah leher,
 Memonitor tanda dan
 Terdapat gejala infeksi tangan kanan kiri,
balutan luka kaki kanan kiri,
 memberikan nutrisi
pada tangan pantat
kanan dan intake cairan
 Terdapat balutan luka
kiri,kaki adekuat dengan kassa
kanan kiri
 Luas luka bakar 50%
 Luas luka  Klien dapat berpindah
bakar 50%
posisi (miring kanan
dan kiri) untuk
mengurangi penekanan
A: Masalah Belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Tn. “N” DX KEPERAWATAN : Hambatan mobilitas fisik

DX MEDIS : Superficial Mild Dermal Burn berhubungan dengan nyeri
Injury 50 % Region Facial, Gluteal, Extermitas TANGGAL : 8 / 1 / 2020
Superior and Inferior RUANG : Combustio
S O A P I E
 Klien  Sendi masih Masalah Lanjutkan  Memonitor kondisi S:
mengatakan kaku belum intervensi kulit  Klien mengatakan masih
masih teratasi sedikit susah untuk
 Pergerakan  Memonitor kondisi
sedikit masih terbatas tirah baring bergerak
susah untuk O:
 Memberikan latihan
melakukan  Sendi masih sedikit
pergerakan ringan (ROM) pada
kaku
klien
 Pergerakan masih
terbatas
A: Masalah Belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Tn. “N” DX KEPERAWATAN : Resiko infeksi berhubungan

DX MEDIS : Superficial Mild Dermal Burn dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh primer
Injury 50 % Region Facial, Gluteal, Extermitas (integritas kulit tidak utuh, trauma, kerusakan
Superior and Inferior jaringan kulit)
TANGGAL : 8 / 1 / 2020
RUANG : Combustio

S O A P I E
 Klien  Kulit klien Masalah Lanjutkan  Merawat luka dengan S:
mengatakan belum intervensi
masih rentang 2-3 hari  Klien mengatakan
lukanya teratasi
terkelupas, sekali Lukanya terasa nyeri.
terasa
panas terlihat merah  Mempertahankan teknik O:
dan berwarna aseptif  Luka bakar di bagian
putih kaki tampak berwarna
 Mencuci tangan setiap
 TTV : sebelum dan sesudah putih ada yang di
TD: 110/60 tindakan keperawatan tangan kanan tampak
mmHg kering.
 Meningkatkan intake
N : 92 x/menit  TTV
nutrisi
RR: 23 x/menit TD: 110/60 mmHg
 Memonitor tanda dan
S : 36,7oC N : 92x/m
gejala infeksi
RR: 23 x/m
 sistemik dan lokal S : 36,7ºC
 Menginspeksi kulit A: Masalah teratasi
dan membran mukosa sebagian
terhadap kemerahan, P: Intervensi dilanjutkan
panas, drainase