ASUHAN KEPERAWATAN NY.

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN NYERI

DI RUANG CEMARA C4 RSUD CARUBAN

Disusun Oleh :

Arika Rosaliana

19001

AKADEMI KEPERAWATAN YAPPI SRAGEN

JL. K.H AGUS SALIM NO 50, MOJOMULYO, SRAGEN

2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN NY.I

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN NYERI

DI RUANG CEMARA C4 RSUD CARUBAN

Hari/Tanggal :

Oleh :

Mahasiswa AKPER YAPPI Sragen

Arika Rosaliana

19001

Mengetahui,

CI Lahan Pembimbing Institusi

( ) ( )

2
 ASUHAN KEPERAWATAN NY.I

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN NYERI

DI RUANG CEMARA C4 RSUD CARUBAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 20 Januari 2021 jam 10.45 di ruang Cemara C4 RSUD
Caruban

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
Pasien
Nama : Ny. I
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 11-11-1970
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Wonorejo Rt II Rw I, Mejayan
Alasan Pasien Masuk RS : Nyeri perut dan muntah
Tanggal Masuk : 19 Januari 2021
Ruang : Cemara C4
Nomor Register : 16017764
Diagnosa Medis : DM type II + Gastropati Diabetik

Penaggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 59 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh tani
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Suami
3
 Alamat : Wonorejo Rt II Rw I, Mejayan

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada perut dan muntah-muntah

2. Riwayat Perawatan Sekarang

Pasien mengeluh nyeri ulu hati, mual, muntah sudah 3 hari. Keluhan bertambah berat
bila makan, dan berkurang bila di kompres air hangat, karena keluhan tidak
berkurang keluarga membawa pasien ke UGD RSUD Caruban. Pasien harus MRS,
masuk ke ruang Cemara C4. Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri ulu hati, terasa
panas, sakit terus menerus, skala 7, pasien mengatakan mual, muntah, tidak nafsu
makan, pasien tampak lemas lemah, pucat.

3. Riwayat Perawatan Dahulu

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah 5 tahun didiagnosa DM type 2.
Pasien tidak rutin injeksi insulin.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien memiliki riwayat penyakit DM dan Hipertensi.

C. POLA FUNGSIONAL
1. Persepsi Tentang Kesehatan Dan Managemen Kesehatan
a. Preventif Kesehatan Lingkungan
Pasien tinggal di lingkungan kota yang aman, air bersih, udara bersih, ventilasi
udara baik, tidak ada kebisingan.

b. Preventif Kesehatan-Gaya Hidup

Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol

c. Preventif Kesehatan-Pengetahuan Kesehatan

Pasien mengerti akan penyakitnya, tetapi kadang ada rasa jenuh dalam

4
 pengobatan DM terutama harus rutin injeksi insulin terus menerus.

2. Nutrisi dan Metabolisme

Sebelum Sakit
a. Nutrisi
Status Nutrisi :
- Karakter Fisik : tampak kurus
- Penampilan Umum : bugar, sehat
- Otot dan Skeleton : normal
Pasien mengatakan makan 2-3x sehari, porsi sedang, tidak memiliki alergi
makanan, tidak terdapat gangguan saat makan.

b. Cairan
Pasien mengatakan minum 500-800cc/hari.

Saat Sakit
a. Nutrisi
Status Nutrisi :
- Karakter fisik : kurus
 TB : 150 cm.
 BB : 40 kg.
 IMT: 17,77 (Berat Badan Kurang).
- Penampilan umum : pasien tampak lemah, lemas, pucat.
- Otot dan skeleton : normal
Pasien mengatakan tidak nafsu makan, makan hanya 3-5 sendok. Pasien
mengatakan mual saat ingin makan. Pasien diit MLDM

b. Cairan
Pasien mengatakan minum 1200cc/24 jam.

3. Eliminasi
Sebelum Sakit
BAK : pasien mengatakan BAK 3-5x/hari, tidak ada keluhan saat BAK.
BAB : pasien mengatakan BAB 1x/hari, konsistensi lunak, tidak ada keluhan saat
BAB.

5
 Saat Sakit
BAK : pasien mengatakan sudah BAK 200cc/6 jam menggunakan pispot.
BAB : pasien mengatakan belum BAB selama dirawat hingga waktu pengkajian.

4. Aktifitas dan Latihan

Sebelum Sakit
a. Mobilisasi : normal, pasien dapat melakukan aktifitas sendiri.
b. Posisi Tubuh : normal.
c. Ambulasi : pasien dapat ambulasi secara mandiri
d. Kebersihan Diri : pasien dapat merawat diri secara mandiri

Saat Sakit
a. Mobilisasi : pasien selalu berbaring.
b. Posisi Tubuh : memerlukan bantuan saat hendak duduk maupun berbaring.
c. Ambulasi : memerlukan bantuan saat ambulasi karena badan lemah.
d. Kebersihan Diri : pasien mengatakan belum disibin selama dirawat di RS.

5. Istirahat dan Tidur

Sebelum Sakit
Pasien mengatakan tidur selama 5-7 jam/hari.

Saat Sakit
Pasien mengatakan tidak bisa tidur selama dirawat di RS, tidur hanya 3-5 jam,
pasien tidur tidak nyenyak, sering terbangun karena nyeri. Pasien tampak
mengantuk.

6. Persepsi Kognitif

Sebelum Sakit

a. Nyaman

Tidak ada gangguan pada saat sebelum sakit.

b. Stimulasi
6
 Fungsi penglihatan, pendengaran, sentuhan baik.

c. Fungsi Kognitif

Kemampuan bahasa baik dapat berbicara dengan lancar, bahasa sehari-hari

dengan bahasa jawa.

Saat Sakit

a. Nyaman

Pasien mengatakan perut terasa nyeri ulu hati, terasa panas, terasa panas, skala 7,
terus menerus. Pasien selalu merintih. Pasien selalu memegangi perutnya.

b. Stimulasi

Fungsi penglihatan, pendengaran, sentuhan baik.

c. Fungsi Kognitif

Pasien dapat berbicara dengan jelas, menggunakan bahasa jawa.

7. Persepsi Diri dan Konsep Diri

Sebelum Sakit

a. Body Image

Pasien selalu memperhatikan penampilannya, ada keinginan untuk berdandan,

memakai pakaian sopan.

b. Identitas Diri

Pasien hanya ingin menjadi istri dan ibu yang baik untuk keluarganya.

c. Harga Diri

Pasien bersyukur memiliki keluarga yang dapat menerima keadaannya, suami

yang menyayanginya dan kerabat yang memberikan semangat untuknya.

d. Peran

Pasien selalu menjalankan kewajibannya sebagai seorang istri dan bertanggung

jawab sebagai ibu untuk anak-anaknya.

e. Ideal diri

7
 Pasien sebagai ibu rumah tangga dan aktif dalam bermasyarakat, mudah
bersosialisasi.

Saat Sakit

a. Body Image

Pasien mengatakan tidak memperhatikan penampilannya hanya ingin cepat

sembuh.

b. Identitas Diri

Pasien hanya ingin menjadi istri dan ibu yang baik untuk keluarganya, namun
karena keadaannya yang sedang sakit pasien merasa tidak mampu menjadi istri
dan ibu yang baik.

c. Harga Diri

Pasien bersyukur memiliki keluarga yang dapat menerima keadaannya, suami

yang menyayanginya dan kerabat yang memberikan semangat untuknya.

d. Peran

Pasien selalu menjalankan kewajibannya sebagai seorang istri dan bertanggung

jawab sebagai ibu untuk anak-anaknya, tetapi karena pasien sedang sakit, pasien
tidak bisa menjalankan perannya.

e. Ideal diri

Pasien ingin menjadi yang terbaik dalam keluarga dan masyarakat, tetapi dengan
penyakitnya pasien merasa tidak mampu.

8. Pola Hubungan dan Peran

Sebelum Sakit

Hubungan pasien sebagai ibu dan istri terjalin harmonis,dan baik dengan
masyarakat.

Saat Sakit

Hubungan pasien dengan keluarga harmonis, dan hubungan pasien dengan tim

8
 kesehatan terjalin dengan baik.

9. Pola Seksual dan Reproduksi

Sebelum dan saat sakit tidak ada perubahan

a. Riwayat haid : pasien mengatakan haid pertama diusianya 13 tahun, siklus haid
normal 28-30 hari, diusianya sekarang pasien sudah tidak haid.

b. Riwayat perkawinan : pasien menikah 1x

c. Riwayat kehamilan : pasien hamil 2x, melahirkan 2x secara normal, tidak ada
masalah selama kehamilan.

d. Gangguan seksual : tidak ada gangguan seksual

e. Aktifitas seksual : sekarang sudah tidak melakukan aktivitas seksual.

10. Pola Koping dan Toleransi Stres

Pasien selalu melibatkan keluarga dan saudaranya untuk berdiskusi dalam

mengambil keputusan. Ketika penyakit pasien kambuh dan pasien cemas pasien
selalu bercerita dengan keluarganya.

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pasien beragama islam. Pasien selalu berdoa dan berkeyakinan akan ada
kesembuhan untuk dirinya.

9
D. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Cukup Baik.

Kesadaran : Composmentis (E4, V5, M6)
Kulit : Sawo matang, turgor kulit baik, CRT <2dtk. Terdapat
vitiligo pada ujung kaki kanan kiri dan tangan kanan kiri.
TTV :
TD : 140/80 mmHg.
N : 88 x/menit.
S : 36.3°C.
RR : 20 x/menit.
TB : 150 cm.
BB : 40 kg.
IMT : 17,77 (Berat Badan Kurang).

Kepala : Mesochepal
Rambut : Hitam bergelombang, bersih, tidak ada kerontokan.
Mata : Simetris, 3mm, +, simetris, konjungtiva ananemis,
sklera anikhterik, fungsi penglihatan baik, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan. Tampak
mengantuk.

Telinga : Simetris, tidak ada jejas.

Hidung : Simetris, tidak ada radang.
Rongga mulut : Tidak ada stomatitis, mukosa bibir pucat.
Gigi : Terdapat karang gigi, lidah bersih berwarna merah muda,
ada gigi tanggal
Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada peningkatan vena jugularus.

Dada : Simetris, tidak ada jejas.

Paru-paru
- Inspeksi : Simetris, tidak menggunakan otot bantu.

10
 - Palpasi : Vocal vremitus getaran sama.
- Perkusi : Sonor.
- Auskultasi : Vesikuler.

Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
- Palpasi : Ictus cordis kuat angkat.
- Perkusi : Pekak, batas jantung normal.
- Auskultasi : Suara S1 (lub) dan S2 (dub) murni.

Abdomen
- Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas.
- Auskultasi : Bising usus 20x/m.
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada ulu hati, skala 7, terasa panas,
terus menerus.
- Perkusi : Tymphani.

Ekstremitas :
5 5

5 5

0 : Paralisis total.
1 : Tidak ada gerakan, terasa/terlihat adanya kontraksi otot.
2 : Gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan.
3 : Gerakan normal menentang gravitasi.
4 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahan.
5 : Gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan penahan penuh.

Payudara : Normal
Genetalia : Tidak ada masalah pada genetalia.

11
E. DATA PENUNJANG

a. Therapi Obat dan Infus

Jenis Obat & Jenis Infus Indikasi dan
No Tanggal Cara Pemberian
Yang Diberikan Dx. Medis
1 19-01-2021 Inf. NS 30tpm Infus Mengganti cairan
Inf. Ns 3% Infus Mengganti cairan
Inj. OMZ 2x1 Injeksi Penghambat
produksi asam
lambung
Inf. Metocloramid Injeksi Meredakan mual
dan muntah
Inj. Levemir 0-0-16u Injeksi Insulin
Inj. Novorapid 3x10u Insulin
Oral : Sucralfat/6 jam 4x c II Injeksi Mengatasi tukak
Oral pada lambung dan
usus

2 20-01-2021 Inf. NS Infus Mengganti cairan

Inj. OMZ 3x1 Injeksi Penghambat
produksi asam
lambung
Inj. Metoclopramide Injeksi Meredakan mual
dan muntah
Inj. Lavemir Injeksi Insulin
Inj. Novorapid Injeksi Insulin
Oral : Sucralfat Oral Mengatasi tukak
pada lambung dan
usus

3 21-01-2021 Inf. NS Infus Mengganti cairan

Inj. OMZ 3x1 Injeksi Penghambat
 produksi asam
lambung
Inj. Metoclopramide Injeksi Meredakan mual
dan muntah
Inj. Novorapid Injeksi Insulin
Inj. Lavemir Injeksi Insulin
Oral : Sucralfat Oral Mengatasi tukak
pada lambung dan
usus

b. Diit : MLDM

c. Laboratorium :
d. Foto Rontgen :

F. DATA FOKUS
Data Subyektif :
Pasien mengeluh nyeri ulu hati, terasa panas, sakit terus-menerus, skala 7.
Pasien mengeluh muntah >3x
Pasien mengatakan tidak nafsu makan, makan hanya 3-5 sendok.
Pasien mengatakan mual saat ingin makan
Pasien mengatakan tidak bisa tidur selama dirawat di RS, tidur hanya 3-5jam/hingga
waktu pengkajian.
Pasien mengatakan tidur tidak nyenyak, sering terbangun.

Data Obyektif :
Pasien terlihat lemas, lemah, pucat.
Pasien selalu memegangi perutnya.
Pasien selalu berbaring.
Pasien memerlukan bantuan saat hendak duduk maupun berbaring.
Pasien memerlukan bantuan saat ambulasi karena badan lemah.
Pasien selalu merintih karena perutnya sakit.
 Pasien tampak mengantuk.
TD : 140/80 mmHg.
N : 88 x/m.
S : 36.3°C.
RR : 20 x/m.
RPD : DM

G. ANALISA DATA
Tgl/ Data Pendukung
Etiologi Masalah (Problem)
Hari (Data Subyektif & Obyektif)
Rabu, DS : Agen cedera biologis Nyeri akut
20 Jan  Pasien mengeluh nyeri
2021 P : Gastropati diabetik
Q : Terasa panas
R : Nyeri ulu hati
S:7
T : Terus menerus
DO :
 Pasien terlihat lemas, lemah,
pucat.
 Pasien selalu merintih karena
perutnya sakit.
 Pasien selalu memegangi
perutnya.
 TD : 140/80 mmHg.
N : 88 x/m.
S : 36.3°C.
RR : 20 x/m.

DS :
 Pasien mengeluh muntah >3x
Penyakit pankreas Mual
 Pasien mengatakan tidak
nafsu makan, makan hanya
 beberapa sendok.
 Pasien mengatakan mual saat
ingin makan
DO :
 Pasien terlihat lemas, lemah,
pucat.
 Pasien selalu berbaring.
TB : 150 cm.
BB : 40 kg.
IMT : 17,77 (Berat Badan
Kurang)
RPD : DM

DS :
 Pasien mengatakan tidak bisa Ketidaknyamanan fisik Insomnia
tidur selama dirawat di RS
tidur hanya 3-5jam hingga
waktu pengkajian.
 Pasien mengatakan tidur tidak
nyenyak pada malam hari, dan
sering terbangun.

DO :
 Pasien terlihat lemas, lemah,
pucat.
 Pasien terlihat mengantuk.
 Pasien memerlukan bantuan
saat ambulasi karena badan
lemah.
 H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tanggal Tanggal
Diagnosa Keperawatan Tanda Tangan Nama
Dx Ditemukan Teratasi
1 Nyeri akut b.d Agen cedera 20 Januari 2021 25 Januari 2021
biologis d.d Pasien mengeluh
nyeri
P : Gastropati diabetik
Q : Terasa panas
R : Perut kuadran ki ka atas
(dibawah costae)
S:7
T : Terus menerus
Pasien terlihat lemas, lemah,
pucat.
Pasien selalu merintih karena
perutnya sakit.
Pasien selalu memegangi
perutnya.

2 Mual b.d Penyakit pankreas d.d 20 Januari 2021 21 Januari 2021

Pasien mengeluh muntah >3x
Pasien mengatakan tidak nafsu
makan, makan hanya beberapa
sendok.
Pasien mengatakan mual saat
ingin makan
Pasien terlihat lemas, lemah,
pucat.
Pasien selalu berbaring.
TB : 150 cm.
BB : 40 kg.
IMT : 17,77 (Berat Badan
Kurang)
3 Insomnia b.d Ketidaknyamanan 20 Januari 2021 25 Januari 2021
fisik d.d Pasien mengatakan
tidak bisa tidur selama dirawat di
RS tidur hanya 3-5jam hingga
waktu pengkajian.
Pasien mengatakan tidur tidak
nyenyak pada malam hari, dan
sering terbangun.
Pasien terlihat lemas, lemah,
pucat.
Pasien terlihat mengantuk.
Pasien memerlukan bantuan saat
ambulasi karena badan lemah.

I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Perencanaan
Tgl/ Jam No Dx
Tujuan & KH Intervensi Rasionalisasi
20 1 NOC: Tingkat Nyeri NIC: Manajemen  Untuk mengkaji
Januari Nyeri:Akut tingkat nyeri
2021 / Tujuan :  Untuk
11.00 Setelah dilakukan asuhan Intervensi: mengurangi nyeri
keperawatan selama 3x24 jam  Lakukan pengkajian pada pasien
diharapakan nyeri dapat nyeri komprehensif yang  Agar nyeri
berkurang. meliputi lokasi, berkurang/hilang
karakterikstik,  Untuk
Kriteria Hasil :
onset/durasi, frekuensi mengurangi nyeri
 Nyeri yang dilaporkan dan kualitas, intensitas dengan tindakan
sedang serta apa yang non farmakologi
mengurangi nyeri dan
 faktor yang memicu.
 Tidak merintih
 Identifikasi intensitas

 Tidak ada ekspresi wajah nyeri selama pergerakan

menyerngit/menyeringai misalnya aktivitas yang

diperlukan untuk
 Bisa beristirahat pemulihan (dengan posisi
sim dan semi fowler)
 Berikan analgesik sesuai
rute yang paling tidak
invasive yang ada.
 Lakukan intervensi non
farmakologi untuk
penyebab nyeri dan apa
yang diinginkan pasien
dengan tepat (kompres
hangat dan relaksasi
nafas dalam)
20 2 NOC : Keparahan Mual NIC : Manajemen  Untuk
Januari dan Muntah Muntah memudahkan
2021 / pasien ketika
11.20 Tujuan : Intervensi : muntah
Setelah diberikan asuhan  Sarankan membawa  Untuk
keperawatan selama 3x24 kantong untuk mengetahui
jam, diharapkan tidak ada menampung muntah penyebab
mual dan muntah.  Identifikasi faktor yang muntah
dapat menyebabkan  Untuk
Kriteria Hasil :
atau berkontribusi mengurangi
 Tidak ada frekuensi mual terhadap muntah intensitas
(penyakit gastropati dm) muntah
 Intensitas mual tidak ada
 Dorong istirahat  Untuk
 Tidak ada frekuensi  Berikan dukungan fisik membantu
muntah selama muntah pasien selama
periode muntah
 Intensitas muntah tidak
ada

 Tidak ada rassa panass

pada lambung

 Tidak ada nyeri lambung

20 3 NOC : Tidur NIC : Peningkatan tidur  Untuk mengatur
Januari pola tidur pasien
2021 / Tujuan : Intervensi :  Memantau
11.35 Setelah diberikan asuhan  Tentukan pola tidur waktu tidur
keperawatan selama 3x24 pasien pasien
jam, pola tidur membaik.  Monitor pola tidur  Agar pasien
pasien dapat tidur
Kriteria Hasil :
 Terapkan langkah- dengan posisi
 Jam tidur tidak terganngu langkah kenyamanan nyaman
(pemberian posisi : sim)
 Pola tidur tidak terganggu

 Kualitas tidur tidak

terganggu

 Tidak ada nyeri

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Respon Pasien Tanda

Tanggal
Terhadap Tangan
Waktu No Dx Tindakan Keperawatan
Tindakan Nama

20 1 Mengkaji nyeri yang S : Pasien

Januari meliputi lokasi, mengatakan nyeri
2021/12. karakterikstik, pada perut, skala 7,
40 onset/durasi, frekuensi terasa panas, terus
dan kualitas, intensitas menerus
nyeri O : Pasien tampak
merintih dan
menyeringai

S : pasien
12.42 mengatakan dengan
Mengidentifikasi
posisi miring bisa
intensitas nyeri selama
mengurangi nyeri.
pergerakan misalnya
O : pasien tampak
aktivitas yang
memposisikan
diperlukan untuk
tubuh setengah
pemulihan (posisi sim
duduk.
dan semi fowler).

S : pasien selalu
menanyakan obat
Memberikan analgesik
12.45 agar nyeri
sesuai rute yang paling
berkurang
tidak invasive yang ada.
O : pasien tampak
memegangi perut

S : pasien
Melakukan intervensi
12.48 mengatakan belum
non farmakologi untuk
melakukan kompres
penyebab nyeri dan apa
hangat dan relaksasi
ynag diinginkan pasien
nafas dalam
dengan tepat (kompres
O : pasien
hangat dan relaksasi
merintih.
nafas dalam).
12.50 2 Menyarankan S : pasien
membawa kantong mengatakan
untuk menampung memiliki wadah
muntah (ember kecil) untuk
menampung
muntah.
O : pasien terlihat
lemas
12.53 Mengidentifikasi faktor S : pasien
yang dapat mengatakan nyeri
menyebabkan atau ulu hati sehingga
berkontribusi terhadap pasien muntah
muntah (penyakit O : pasien tampak
gastropati dm) menyeringai.

12.55 Mendorong pasien S : pasien

untuk istirhat mengatakan sulit
beristirahat karena
sering muntah
O : pasien tampak
lemah

12.57 Memberikan dukungan S : pasien

fisik selama muntah mengatakan suami
dan keluarganya
membantu pasien
ketika muntah.
O : pasien tampak
lemah, lemas

13.00 3 Menentukan pola tidur S : pasien

pasien mengeluh sulit tidur
O : pasien tampak
lemas, lemah, pucat

13.03 Memonitor pola tidur S : pasien

pasien mengatakan sering
terbangun karena
 nyeri
O : pasien terlihat
mengantuk

13.05 Menerapkan posisi S : pasien

nyaman untuk pasien mengatakan posisi
nyaman saat tidur
dengan posisi
miring
O : pasien tampak
menjelaskan posisi
yang nyaman

Respon Pasien Tanda

Tanggal
Terhadap Tangan
Waktu No Dx Tindakan Keperawatan
Tindakan Nama

21 1 Mengkaji nyeri yang S : Pasien

Januari meliputi lokasi, mengatakan nyeri
2021/09. karakterikstik, pada perut, skala 5,
40 onset/durasi, frekuensi terasa panas, terus
dan kualitas, intensitas menerus
nyeri O : Pasien tampak
menyeringai

09.43 Memberikan analgesik S : pasien

sesuai rute yang paling mengatakan nyeri
tidak invasive yang ada. sedikit berkurang
O : pasien tampak
memegangi
perutnya.
09.45 Melakukan intervensi S : pasien
non farmakologi untuk mengatakan nyeri
penyebab nyeri dan apa berkurang ketika
yang diinginkan pasien dilakukan kompres
dengan tepat (kompres hangat dan
hangat dan relaksasi relaksasi.
nafas dalam). O : pasien nampak
nyaman.

09.50 2 Mengidentifikasi faktor S : pasien

yang dapat mengatakan sudah
menyebabkan atau tidak muntah
berkontribusi terhadap O : pasien sedikit
muntah (penyakit lemas.
gastropati dm)

09.53 Mendorong pasien S : pasien

untuk istirhat mengatakan bisa
beristirahat karena
sudah tidak muntah
O : pasien tampak
tenang
09.55 3 Menentukan pola tidur S : pasien
pasien mengatakan masih
sulit tidur karena
nyeri.
O : pasien tampak
lemas.

09.57 Memonitor pola tidur S : pasien

pasien mengatakan sering
terbangun karena
 nyeri belum hilang
O : pasien terlihat
mengantuk

Menerapkan posisi S : pasien

nyaman untuk pasien mengatakan
nyaman dengan
posisi miring.
O : pasien tampak
lemah

Respon Pasien Tanda

Tanggal
Terhadap Tangan
Waktu No Dx Tindakan Keperawatan
Tindakan Nama

22 1 Mengkaji nyeri yang S : Pasien

Januari meliputi lokasi, mengatakan nyeri
2021/13. karakterikstik, pada perut, skala 3,
05 onset/durasi, frekuensi terasa panas, hilang
dan kualitas, intensitas timbul
nyeri O : Pasien sesekali
menyeringai

13.08 Memberikan analgesik S : pasien

sesuai rute yang paling mengatakan nyeri
tidak invasive yang ada. belum hilang
O : pasien tampak
memegangi
perutnya.

13.10 3 Menentukan pola tidur S : pasien

 pasien mengatakan sudah
bisa tidur meskipun
tidur pada siang
hari
O : pasien tampak
lebih baik.

13.12 Memonitor pola tidur

pasien S : pasien
mengatakan kadang
terbangun karena
nyeri belum hilang
O : pasien terlihat
lebih baik.

K. EVALUASI

Tanda
Tanggal/ No Evaluasi
Diagnosa Keperawatan Tangan
Waktu Dx SOAP
Nama
21 1 Nyeri Akut b.d Agen S : Pasien mengatakan nyeri
Januari cedera biologis d.d Pasien ulu hati, skala 7, terasa panas,
2021/08. mengeluh nyeri terus menerus.
00 P : Gastropati diabetik
Q : Terasa panas O : Pasien tampak meringis
R : Nyeri ulu hati kesakitan.
S:7
T : Terus menerus A : Masalah teratasi sebagian.

Pasien terlihat lemas,

lemah, pucat. P : Mempertahankan

Pasien selalu merintih tindakan 1, 3, 4.

karena perutnya sakit.
 Pasien selalu memegangi
perutnya.
21 2 Mual b.d Penyakit S : Pasien mengatakan mual
Januari pankreas d.d Pasien dan muntah.
2012/08. mengeluh muntah >3x
30 Pasien mengatakan tidak O : Pasien tampak lemas,
nafsu makan, makan hanya lemah, pucat.
beberapa sendok.
Pasien mengatakan mual A : Masalah teratasi sebagian.
saat ingin makan
Pasien terlihat lemas, P : Mempertahankan

lemah, pucat. tindakan 2, 3, 4.

Pasien selalu berbaring.

TB : 150 cm.
BB : 40 kg.
IMT : 17,77 (Berat Badan
Kurang)

21 3 Insomnia b.d S : Pasien mengatakan sulit

Januari Ketidaknyamanan fisik d.d tidur karena nyeri.
2021/09. Pasien mengatakan tidak
00 bisa tidur selama dirawat O : Pasien tampak
di RS tidur hanya 3-5jam mengantuk, tampak lemas.
hingga waktu pengkajian.
Pasien mengatakan tidur A : Masalah belum teratasi.
tidak nyenyak pada malam
hari, dan sering terbangun. P : Mempertahankan
Pasien terlihat lemas, tindakan 1, 2, 3.
lemah, pucat.
Pasien terlihat mengantuk.
Pasien memerlukan
bantuan saat ambulasi
karena badan lemah.
 Tanda
Tanggal/ No Evaluasi
Diagnosa Keperawatan Tangan
Waktu Dx SOAP
Nama
22 1 Nyeri Akut b.d Agen S : Pasien mengatakan nyeri
Januari cedera biologis d.d Pasien ulu hati, skala 5, terasa panas,
2021/08. mengeluh nyeri terus menerus.
00 P : Gastropati diabetik
Q : Terasa panas O : Pasien tampak meringis.
R : Nyeri ulu hati
S:7 A : Masalah belum teratasi.

T : Terus menerus
Pasien terlihat lemas, P : Mempertahankan

lemah, pucat. tindakan 1, 3, 4.

Pasien selalu merintih

karena perutnya sakit.
Pasien selalu memegangi
perutnya.
22 2 Mual b.d Penyakit S : Pasien mengatakan sudah
Januari pankreas d.d Pasien tidak muntah.
2012/08. mengeluh muntah >3x
30 Pasien mengatakan tidak O : Pasien tampak lemas.
nafsu makan, makan hanya
beberapa sendok. A : Masalah teratasi.
Pasien mengatakan mual
saat ingin makan P : Tindakan dihentikan.

Pasien terlihat lemas,

lemah, pucat.
Pasien selalu berbaring.
TB : 150 cm.
BB : 40 kg.
IMT : 17,77 (Berat Badan
 Kurang)

22 3 Insomnia b.d S : Pasien mengatakan sulit

Januari Ketidaknyamanan fisik d.d tidur karena nyeri belum
2021/09. Pasien mengatakan tidak hilang.
00 bisa tidur selama dirawat
di RS tidur hanya 3-5jam O : Pasien tampak
hingga waktu pengkajian. mengantuk, tampak lemas.
Pasien mengatakan tidur
tidak nyenyak pada malam A : Masalah belum teratasi.
hari, dan sering terbangun.
Pasien terlihat lemas, P : Mempertahankan
lemah, pucat. tindakan 1, 2, 3.
Pasien terlihat mengantuk.
Pasien memerlukan
bantuan saat ambulasi
karena badan lemah.

Tanda
Tanggal/ No Evaluasi
Diagnosa Keperawatan Tangan
Waktu Dx SOAP
Nama
23 1 Nyeri Akut b.d Agen S : Pasien mengatakan nyeri
Januari cedera biologis d.d Pasien ulu hati, skala 3, terasa panas,
2021/08. mengeluh nyeri hilang timbul.
00 P : Gastropati diabetik
Q : Terasa panas O : Pasien tampak
R : Nyeri ulu hati menyeringai.
S:7
T : Terus menerus A : Masalah teratasi sebagian.

Pasien terlihat lemas,

lemah, pucat. P : Mempertahankan

Pasien selalu merintih tindakan 1, 3.

 karena perutnya sakit.
Pasien selalu memegangi
perutnya.
22 3 Insomnia b.d S : Pasien mengatakan sulit
Januari Ketidaknyamanan fisik d.d tidur karena nyeri belum
2021/09. Pasien mengatakan tidak hilang.
00 bisa tidur selama dirawat
di RS tidur hanya 3-5jam O : Pasien tampak lemas.
hingga waktu pengkajian.
Pasien mengatakan tidur A : Masalah teratasi sebagian.
tidak nyenyak pada malam
hari, dan sering terbangun. P : Mempertahankan
Pasien terlihat lemas, tindakan 1, 2.
lemah, pucat.
Pasien terlihat mengantuk.
Pasien memerlukan
bantuan saat ambulasi
karena badan lemah.