ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

L DENGAN POST
SECTIO CAESARIA ATAS INDIKASI GEMELI

DI RUANG PERMATA HATI

RSUD BANYUMAS

Di Susun Oleh :

1. ABDUL ROHMAN AL AZIZ

2. ISNAENI MUKHAROMAH
3. FANI FAJRIYATI
4. MIFTAHUL JANAH
5. SHEINA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH
CILACAP
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. DATA UMUM
a. Identitas klien
Inisial klien : Ny. L
Umur : 27 th
Alamat : Karangjati RT 03/04 Kemranjen
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan terakhir : SMP
b. Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 32 th
Alamat : Karangjati RT 03/04 Kemranjen
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Suami

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Alasan masuk RS
Sebelum dilakukan oprasi SC Pasien mengatakan tanggal 10 November 2019
datang ke rumah sakit dengan alasan datang keluhan perut kencang-kencang.
Pasien menjalani rawat inap dan di lakukan pemeriksaan USG pada tanggal 16
November 2016 dengan hasil janin gemelli usia kehamilan 36 minggu riwayat
kehamilan G2 P1 A0 anak pertama lahir spontan usia sekarang 4,5 tahun berjenis
kelamin perempuan.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien Partus Prematurus Imminens pembukaan 2 pada usia kehamilan 36 minggu
pada tanggal 10 November 2019. Post SC tanggal 18 November 2019 dengan usia
 kehamilan 37 minggu indikasi gemeli posisi janin preskeb dan letak lintang
dipindahkan dari IBS pukul 13.30 WIB ke ruang permata Hati RSUD Banyumas,
keadaan umum pasien baik, belum dapat melakukan mobilisasi, kesadaran compos
mentis, terpasang DC kateter, Terpasang infus RL 20 TPM,. Tanda tanda vital
tekanan darah 110/80 mmHg, suhu 36,0C, nadi 80 kali/menit, frekuensi nafas 22
kali/menit.
Pasien mengatakan nyeri pada abdomen bawah, terdapat luka akibat tindakan SC,
luka melintang tertutup perban sepanjang 15 cm, tidak rembes, tidak berbau. Hasil
pengkajian nyeri:
P : luka Post SC
Q : Seperti diiris
R : Di daerah perut bagian bawah.
S : Skala nyeri 7
T : Terus menerus
c. Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada riwayat penyakit yang diderita oleh ibu sebelumnya.

3. DATA KESEHATAN
a. Data obstetri
Nifas hari ke 1 P3 A0
Menarche : 14 tahun
Menstruasi : Siklus 30 hari
Lama perdarahan : 7 hari
Keluhan : nyeri
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus : keras
Jahitan : horizontal, kondisi luka tertutup perban, tidak rembes, dan perban kering.

Status Anak
 No. Tipe Jenis BB lahir Komplikasi Umur anak
persalinan kelamin sekarang

1. Spontan P 2800 gr 4,5 th

2. SC L 2880 gr 1 hari

3. SC L 2390 gr 1 hari

b. Riwayat kehamilan sekarang

Pasien dengan umur kehamilan menurut USG 36 minggu dengan indikasi
Gemeli PPI ( Partus Prematurus Imminiens.
c. Riwayat persalinan sekarang
Persalinan dilakukan secara SC di Ruang IBS RSUD Banyumas dalam kondisi
Gemelli preskep dan letak lintang
d. Laporan operasi
1) Pasien dianestesi dari 11.15-12.15 WIB
2) Dilakukan insisi lapis demi lapis
3) Plica vesicouterina di buka dan disisihkan ke kaudal secukupnya
4) SBR diinsisi semilunar, dilebarkan secara tumpul.
5) Tangan kiri operator reloksir bokong bayi.
6) Bayi pertama dilahirkan, kemudian bayi kedua perabdominal.
7) Placenta dilahirkan perabdominal kesan lengkap.
8) Bloody angle di damp kemudian dijahit.
9) SBR di jahit lapis demi lapis jelujur terkunci.
10) Reperisonealisasi.
11) Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis intra cutan.
12) Operasi selesai.
e. Riwayat KB :
f. Rencana KB : Suntik
4. Pola fungsional menurut Gordon
a. Pola penatalaksanaan dan pemeliharaan kesehatan
Klien melakukan ANC selama 4 kali selama kehamilan sekarang. Apabila sakit
klien akan menuju tempat pelayanan kesehatan terdekat untuk mendapat
pengobatan.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
 Sebelum operasi, pasien tidak mengalami penurunan nafsu makan. Setelah operasi
pasien belum makan dan minum.
c. Pola eliminasi
Sebelum masuk rumah sakit klien biasa BAK sebanyak 6 kali sehari dan BAB
sebanyak 1 kali sehari dengan konsistensi lunak, setelah sakit Klien terpasang
kateter untuk BAK dan belum BAB setelah operasi SC.
d. Pola aktifitas dan latihan
Pola aktifitas 0 1 2 3 4

Makan minum V

Mandi V

Berpakaian V

BAB/BAK V

Mobilisasi V

Keterangan :
0 = mandiri
0 = dengan bantuan orang lain
1 = dengan bantuan alat
2 = dengan bantuan alat dan orang lain
3 = ketergantungan penuh

Aktifitas :
Sebelum masuk rumah sakit pasien bisa melakukan mobilisasi dengan dibantu
kelaurga. Setelah operasi pasien mengatakan sakit saat miring kanan dan miring
kiri, dan menggerakan anggota badan.

Kekuatan otot :

5 5

4 4
e. Pola kognitif dan perseptual
Sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan senang karena akan mempunyai
anak ke tiga.
f. Pola persepsi diri
Sebelum masuk rumah sakit pasien rutin ke posyandu untuk memeriksakan diri.
Setelah di rumah sakit pasien kooperatif terhadap tindakan keperawatan yang
dilakukan. Pasien menyadari bahwa dia adalah seorang ibu dan seorang istri. Pasien
meringis kesakitan, meritih saat dilakukan mobilisasi dini dan berusaha melindungi
area yang nyeri (abdomen bawah).
g. Pola seksualitas dan reproduksi
Sebelum masuk rumah sakit pasien adalah wanita berusia 27 tahun yang sudah
melahirkan 1 anak dan tidak terganggu saat berhubungan. Setelah di rumah sakit
pasien terganggu hubungannya karena terpisah dengan suaminya.
h. Pola mekanisme koping dan toleransi stress
Sebelum masuk rumah sakit pasien dapat beristirahat dengan tenang di rumah .
Setelah masuk rumah sakit merasa kurang nyaman dan terganggu dengan keadaan
sakitnya.
i. Pola istirahat dan tidur
Sebelum operasi tidur pasien tidak terganggu, pasien tidur kurang lebih 7 jam
perhari. Setelah operasi pasien hanya tidur selama 4 jam karena merasakan sakit
pada luka operasi
j. Pola nilai dan keyakinan
Sebelum masuk rumah sakit pasien beragama Islam dan Suku Jawa, tidak ada nilai
dan keyakinan yang dianut yang bertentangan dengan prosedur perawatan yang
dilakukan dan rajin beribadah. Setelah masuk rumah sakit pasien kurang beribadah
karena kesulitan dalam aktivitas..
k. Pola hubungan dan peran
Sebelum masuk rumah sakit hubungan antara pasien dengan keluarga dan orang
lain baik, tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain. Setelah masuk
rumah sakit hubungan pasien dengan keluarga menjadi terganggu karena jarak yang
jauh.
5. Data psikososial
a. Adaptasi psikologis (reva rubin)
Saat pengkajian pasien dalam keadaan Nyeri karena luka post SC dalam fase taking
in yang fokus pada diri sendiri sehingga ketergantungan meningkat. Pasien banyak
mengeluh karena rasa sakit luka post SC
b. Bounding attachment
Ibu kurang memperhatikan bayinya
6. Pemeriksaan fisik
a. Data klinis
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : CM
3) Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
Suhu : 36, 0C
Nadi : 80 kali / menit
RR : 22 kali / menit
b. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala
Kepala bersih, simetris, tidak ada benjolan.
2) Rambut
Bersih, warna hitam, tidak rontok.
3) Mata
Simetris, konjungtiva an anemis
4) Hidung
Simetris, tidak ada lendir, tidak ada benjolan.
5) Mulut dan tenggorokan
Bersih, mukosa bibir lembab.
6) Telinga
Bersih, pendengaran tidak terganggu.
7) Leher
Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
8) Dada
Simetris, suara nafas vesikuler.
9) Payudara
Keadaan umum : simetris, tidak ada kemerahan
Puting : menonjol
ASI : keluar sedikit
10) Abdomen
Keadaan : supel, kontraksi uterus keras, tidak ada asites dan pembengkakan.
Fundus Uteri :
Tinggi : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi : bulat keras

Diastasi Rectus Abdominis (DRA) :

Panjang : 5 jari
Lebar : 2 jari
11) Genetalia
Lochea :
Jumlah : dalam 1 jam terisi setangah dari pembalut atau sekitar 50 cc
Warna : merah yang merupakan ciri dari lochea rubra
Konsistensi : cair, sedikit lendir
Bau : khas
REEDA : (-)
Hemoroid : (-)
12) Ekstremitas
Edema : (-) (-)

(-) (-)

Varises :

(-) (-)

(-) (-)

Homan’s Sign :

(-) (-)
 13) Integumen
Chloasma : (-)
Striae pada bagian abdomen
7. Data penunjang
a. Laboratorium
Hari Senin, 18 November 2019 pukul 17.44
Jenis Hasil Sebelum Satuan Nilai normal Hasul
pemeriksaan Operasi sesudah
operasi

Hematologi

Hemoglobin 11,5 g/dl 12-16 12,7

Hematokrit 35,0 % 36-48 36,9

Eritrosit 4,10 106/UL 4,06-5,80 4,15

Leukosit 20,46 103/UL 3,70-10.10 22,38

Urin

Protein Negatif Negatif Negatif

Seruimunologi

Anti HIV Non reaktif Non reaktif Non reaktif

b. USG
Hari selasa, 05 November 2019
Hasil :
Gemeli
UK : 37 mg
TBJ : 3,875 gram
DJJ (+)
8. Data bayi
Bayi pertama lahir jenis kelamin perempuan dengan BB 2880 gr, PB 50 cm, LK 34 cm,
LD 30 cm, LP 28 cm, LILA 11 cm, Bayi kedua lahir pukul 11.01 jenis kelamin
perempuan dengan BB 2390 gr,PB 48 cm, LK 33 cm, LD 30 cm, LP 27cm, LILA 10
cm.

A. ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Etiologi
1 Ds : Nyeri akut Agen cedera fisik
1. Pasien mengatakan nyeri pada
bagian luka post SC.
P : Luka post SC
Q : Seperti teriris-iris.
R : Abdomen bagian bawah.
S : Skala 7.
T : Saat bergerak.
Do :
1. Pasien meringis menahan nyeri.
2. Pasien melaporkan nyeri secara
verbal.
3. Ttv : TD : 110/80 mmHg.
N : 80 x/menit.
S : 36ºC
RR : 22 x/menit.
2 Ds : Kerusakan medikasi
1. Pasien mengatakan perih pada integritas kulit
bagian luka abdomen.
Do :
1. Terdapat luka bekas operasi 15cm.
2. Pasien merintih menahan perih
pada luka.
3 Ds : Hambatan Resiko
1. Pasien mengatakan masih takut mobilitas fisik perdarahan
 untuk bergerak atau duduk.
2. Pasien mengatakan masih lemas
untuk bergerak
Do :
1. Pasien lemah.
2. Post OP hari ke-1.
3. Terdapat perdarahan pervagina
kurang lebih 100cc.
4. Warna darah merah, bau khas.
4 Ds : Resiko infeksi Prosedur invasif
1. Pasien mengatakan perih pada
bagian luka post SC.
2. Pasien mengatakan lukanya belum
kering.
Do :
1. Terdapat luka post SC 15 cm.
2. Luka melintang.
3. luka rapih dan tidak ada pus.
5 Ds : Ketidakefektifan Ansietas Ibu
1. pasien mengatakan ASI nya Pemberian ASI
belum lancar
Do :
1. Klien jarang menyusui
anaknya
2. Anak klien terlihat sering
menangis

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
2. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan ansietas ibu
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan medikasi.
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan resiko perdarahan
5. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN PRE OPERASI dan POST OPERASI
No Tujuan dan kriteria hasil Rencana Tindakan
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain management
2x24jam diharapkan nyeri dapat teratasi , 1. Lakukan pengkajian nyeri
Kriteria hasil : pain level secara koperhensif termasuk
Indikator IR ER lokasi , karakteristik ,durasi ,
Mampu mengontrol nyeri . 3 5 frekuensi , kualitas , dan
Melaporkan bahwa nyeri 3 5 faktor presipitasi .
berkurang 2. 0bservasi reaksi nonverbal
Ttv dalam rentang normal 3 5 dari ketidaknyamanan .
3. Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau .
4. Pilih dan lakukan penanganan
nyeri ( farmakologi , non
farmakologi dan
interpersonal )
5. Kolaborasi drngan dokter jika
ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Lactation Counseling

selama 2x 24 jam diharapkan 1. Sediakan informasi tentang
ketidakefektifan pemberian ASI pada keuntungan dan kerugian
Klien dapat teratasi pemberian ASI
Kriteria hasil : breastfeeding interupted 2. Demonstrasikan llatihan
Indikator IR ER menghisap jika perlu
Kemantapan pemberian 3 5 3. Diskusikan metode alternatif
ASI pemberian makan bayi
Pemeliharaan pemberian 3 5 Breastfeeding Assistence
ASI 1. Evaluasi pola menghisap bayi
Pengetahuan pemberian 3 5 2. Tentukan keinginan dan
ASI motivasi ibu untuk menyususi
3. Evaluasi tentang pemahaman
 ibu tentang isyarat menyususi
4. Kaji kemampuan bayi untuk
latch on dan menghisap scara
efektif
5. Pantau keterampilan ibu
dalam menempelkan bayi ke
puting

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan pressure management

2x24jam diharapkan kerusakan integritas 1. Anjurkan pasien untuk
kulit teratasi. menggunakan pakaian yang
Kriteria hasil : tissue integriti longgar .
Indikator IR ER 2. Jaga kebersihan kulit agar
Integritas kulit yang baik 3 5 tetap bersih dan kering.
bisa dipertahankan 3. Mobilisasi pasien (ubah
Perfusi jaringan yang baik 3 5 posisi pasien ) setiap 2 jam
Menunjukan proses 3 5 sekali
terjadinya penyembuhan 4. Monitor kulit akan adanya
luka . kemerahan.
5. Monitor status nutrisi pasien.
4. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Exercise therapy
2x24jam diharapkan hambatan mobilitas 1. Monitor vital sign seblum/
fisik dapat teratasi. sesudah latihan dan lihat
Kriteria hasil : mobility level respon pasien saat latihan .
Indikator IR ER 2. Ajarkan pasien atau tenaga
Klien meningkat dalam 3 5 kesehatan lain tenteng teknik
aktivitas ambulasi .
Mengerti tujuan dari 3 5 3. Kaji kemampuas pasien
peningkatan mobilitas dalam mobilisasi .
Memverbalisasikan 3 5 4. Latih pasien dalam
kmampuan untuk pemenuhan ADLs secara
berpindah mandiri sesuai kemampuan .
5. Berikan alat bantu jika klien
 memerlukan.

5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Infection control

2x 24jam diharapakan resiko infeksi
teratasi .
kriteria hasil :
knowledge infection control
Indikator
Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
Mendeskripsikan proses
penularan penyakit
Menunjukan kemampuan
untuk mencegah
timbulnya infeksi.
1. Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain .
2. Pertahankan teknik isolasi
batasi pengunjung bila perlu .
IR ER 3. Intruksikan kepada
3 5 pengunjung untuk mencuci
tangan pada saat berkunjung
3 5 sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien .
3 5 4. Berikan terapi antibiotik bila
perlu .
D. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
No Tanggal, Tindakan yang
Respon Klien (S,O) Perawat
Dx waktu dilakukan
Post Operasi
1 Selasa, 1.Melakukan S : Klien mangatakan nyeri Miftahul
19/11/19 pengkajian nyeri secara sedikit berkurang saat dilakukan
11.18 komperhensif relaksasi relaksasi nafas dalam
nafas dalam P : saat miring-miring atau
mobilisasi
Q : seperti disayat-sayat
R : luka jahitan post sc
S:6
T : hilang timbul
O : Klien tampak cemas, klien
terlihat pucat, sesekali terlihat
nafas cuping hidung
TD : 120/80 mmHg N : 84x/mnt
S :36 C RR : 22x/mnt
4 Selasa, 1. Mobilisasi S : Klien mengatakan takut Miftahul
19/11/19 pasien (ubah bergerak karen khawatir
11.20 posisi pasien ) terhadap jahitan luka
setiap 2 jam O : Klien tampak cemas, klien
sekali terlihat pucat TD : 120/80mmHg
N: 84x/mnt S :36 C RR :
22x/mnt
12.00 2. Latihan S : Klien mengatakan sudah bisa Miftahul
ambulasi dan miring-miring dan siap latihan
duduk duduk
O : Klien sudah bisa duduk
dengan bantuan
5 Selasa, 1. Monitor status S : klien mengatakan sudah Fani F
19/11/19 nutrisi makan jatah dari RS dan sudah
14.15 banyak minum air putih
 O : makan 1x 1porsi habis,
minum 8 gelas
14.40 2. Monitor adanya S : Klien mengatakan khawatir Fani F
tanda-tanda jika terkena infeksi
infeksi O : Luka jahitan baik, tidak ada
kemerahan, tidak ada
perdarahan, luka jahitan secara
vertikal kurang lebig 10 cm
14.42 3. Ajarkan cuci S : Klien dan keluarga A. Aziz
tangan dan mengatakan mengerti dn paham
menjaga O : Klien dan keluarga tampak
kebersihan tenang
3 Selasa, 1. Anjurkan klien S : Klien mengatakan mengerti A. Aziz
19/11/19 mengenakan O : Klien tampak tenang
14.30 pakian yang
longgar
14.30 2. Monitor adanya S:- Sheina
kemerahan O : Luka jahitan baik, tidak ada
kemerahan, tidak ada
perdarahan, tidak ada
kemerahan, luka jahitan secara
vertikal kurang lebig 10 cm
14.35 3. Anjurkan S : Klien mengatakan mengerti Sheina
peningkatan harus makan tinggi kalori
nutrisi (protein) O : Klien tampak tenang
1 Selasa, 1. Mengkaji nyeri S : Klien mengatakan masih Isnaeni
19/11/19 secara nyeri clekit-clekit
16.00 komperhensif P : saat klien bergerak
Q : seperti disayat-sayat
R : luka jahitan post sc
S:5
T : hilang timbul
O : klien sesekali meringis
 menahan sakit
TD : 110/90 mmHg N : 80x/mnt
S : 35 C RR ; 22x/mnt
17.00 2. Mengajarkan S : Klien mengatakan sedikit Isnaeni
tehnik relaksasi merasa nyaman
nafas dalam O : Klien tampak tenang sesekali
meringis menahan nyeri
5 Selasa, 1. Monitor adanya S:- Isnaeni
19/11/19 tanda-tanda O : Klien tampak tenang, Luka
19.05 infeksi jahitan baik, tidak ada
kemerahan, tidak ada
perdarahan, tidak ada
kemerahan, luka jahitan secara
vertikal kurang lebig 10 cm
2 Selasa 1. Melakukan S:-
19/11/19 Breast Care O : ASI belum lancar, puting
09.00 menonjol, areola menghitam,

E. EVALUASI PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

TGL/JAM NO. PERKEMBANGAN PARAF
DP
POST OPERASI
Selasa 1 S : Klien mangatakan nyeri sedikit berkurang setelah Miftahul
19/11/2019 dilakukan relaksasi nafas dalam
Jam 12.10 P : saat miring-miring atau mobilisasi
Q : seperti disayat-sayat
R : luka jahitan post sc
S:4
T : hilang timbul
O : Klien tampak cemas, klien terlihat pucat, sesekali
terlihat nafas cuping hidung
TD : 120/90 mmHg N : 80 x/mnt S :36 C RR : 20 x/mnt
A : Nyeri teratasi sebagian
 Indikator IR ER
Mampu mengontrol nyeri . 3 4
Melaporkan bahwa nyeri 3 4
berkurang
Ttv dalam rentang normal 3 5
P : Lanjutkan intervensi
Selasa S : klien mengatakan ASI nya masih belum lancar
19/11/2019 O : Puting menonjol, aerola menghitam, ASI keluar
Jam 15.10 sedikit.
A : Ketidakefektifan Pemberian ASI teratasi sebagian
Indikator IR ER
Kemantapan pemberian 3 5
ASI
Pemeliharaan pemberian 3 5
ASI
Pengetahuan pemberian 3 5
ASI
P : Lanjutkan Intervensi , lakukan Breast Care
Selasa 3 S : Klien mengatakan lukanya masih basah dan masih Sheina
19/11/2019 terasa nyeri
Jam 15.20 O : Balutan terlihat kering dan bersih
A : kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
Indikator IR ER
Integritas kulit yang baik 3 4
bisa dipertahankan
Perfusi jaringan yang baik 3 4
Menunjukan proses 3 5
terjadinya penyembuhan
luka .
P : Lanjutkan intervensi GB (ganti balutan)
Selasa 4 S : Klien mengatakan masih sedikit nyeri saat Isnaeni
19/11/2019 menggerakan badannya seperti miring kanan dan miring
Jam 12.30 kiri
 O : Klien tampak kesakitan saat menggerakan badannya
klien terlihat pucat TD : 110/80 mmHg N: 80 x/mnt S
:36 C RR : 20 x/mnt
A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
Indikator IR ER
Klien meningkat dalam 3 4
aktivitas
Mengerti tujuan dari 3 5
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan 3 4
kmampuan untuk berpindah
P : Lanjutkan intervensi duduk
Selasa 5 S : Klien mengatakan khawatir jika terkena infeksi Aziz
19/11/2019 O : Luka jahitan baik, tidak ada kemerahan, tidak ada
Jam 15.00 perdarahan, luka jahitan secara vertikal kurang lebig 10
cm
A : tidak ada tanda tanda infeksi
Indikator IR ER
Klien bebas dari tanda dan 5 5
gejala infeksi
Mendeskripsikan proses 5 5
penularan penyakit
Menunjukan kemampuan 5 5
untuk mencegah timbulnya
infeksi.
P : Hentikan intervensi