A.

Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas klien
1) Nama lansia : Ny. S.A
2) Usia : 26 tahun
3) Agama : Islam
4) Suku : Jawa
5) Jenis kelamin : Perempuan
6) Riwayat Pendidika : SMA
7) Riwayat pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8) Alamat : Magelang
9) Status Perkawinan : Kawin
10) Riwayat Obstetri : G1 P1 AO AHO
11) Post Partum Hari ke : 2
b. Identitas penanggung jawab
1) Nama Suami : B.S
2) Umur : 27 tahun
3) Agama : Islam
4) Pendidikan : SMA
5) Pekerjaan : Wiraswasta
6) Alamat : Magelang
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan post partum spontan.
1) Nyeri karena tindakan pada perineum.
2) Seperti ditusuk-tusuk
3) Skala nyeri 8
4) Nyeri dirasakan saat darah keluar dari jalan lahir dan ketika mengejan, nyeri
hilang saat darah tidak keluar dan pada saat tidak banyak bergerak.
5) Pernafasan : Bunyi paru jelas dan vesikuler.
6) Pemeriksaan Diagnostik
Jumlah darah lengkap, Hb/Ht : mengkaji perubahan dari kadar pra operasi dan
mengevaluasi efek kehilangan darah pada pembedahan. Urinalisis : kultur
urine, darah, vaginal, dan lokhea : pemeriksaan tambahan didasarkan pada
kebutuhan individual.
b. Riwayat kesehatan sekarang
NY. S.A datang ke IGD hari sabtu tanggal 13 Januari 2020 jam 20.00 diantar
suami dan ibunya dengan G1P0A0 hamil 9 bulan, perut terasa kencang jam 11.30
sampai jam 16.45 dan sudah keluar lendir darah.
c. Riwayat kesehatan dahulu
 Pasien menyatakan belum pernah dirawat di rumah sakit. Pernah mengalami sakit
panas, pusing dan magh tetapi hanya dirawat dirumah.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit keturunan.
e. Riwayat kesehatan obstetric
Menarche : 14 tahun
Siklus haid : 27 hari
Lama haid : 8 hari
HPHT : 7 Mei 2019
HPL : 5 Februari 2020
Pasien belum pernah mengguanakan KB
f. Riwayat kehamilan

Tabel Riwayat Kehamilan

NO Usia Jenis Kelamin Cara Penolong Tempat Lahir BB+PB Keterangan Jenis Persalinan
1. 1 hari Perempuan Nor Dokter RSUD Hidup 2400+4 Preterem Spontan
mal Magela 3
ng

NY. S.A : Dulu saat awal haid terasa sakit namun selanjutnya tidak pernah merasakan haid saat
sakit.

g. Riwayat kelahiran
Usia kehamilan sangat cukup, tidak terdapat kelainan pada proses kelahiran.
h. Riwayat imunisasi
Imunisasi yang sudah diberikan sudah cukup, usia pemberian imunisasi sudah
tepat, jumlah dosis imunisasi sangat cukup.
i. Riwayat tumbuh kembang
Berat badan bayi lahir dalam batas yang normal, panjang badan lahir dalam batas
normal, dan pertumbuhan normal tanpa ada kelainan maupun cacat.
3. Pengkajian Fungsional
a. Pola penatalaksanaan/persepsi terhadap kesehatan
Klien menganggap bahwa masa nifas memerlukan pelayanan yang bermutu
sehingga klien menyetujui kunjungan nifas yang efektif di rumah sakit.
b. Pola nutrisi
1) Sebelum masuk RS
Sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan bahwa makan 3x sehari, nafsu
makan baik.
2) Saat ini
 Setelah melahirkan, klien makan 3x sehari dengan menghabiskan 1 porsi
makanan dari rumah sakit. Sedangkan untuk cairannya, klien mengatakan
bahwa minum dengan cukup baik sebelum ataupun sesudah di rumah sakit.
c. Pola eliminasi
1) Buang air kecil (BAK)
Sebelum dan setelah masuk rumah sakit, klien mengatakan bahwa tidak ada
perubahan yang signifikan saat buang air kecil. Klien juga mengatakan bahwa
tidak ada keluhan saat buang air kecil.
2) Buang air besar (BAB)
Klien mengatakan bahwa sebelum masuk rumah sakit, klien buang air besar
sehari sekali. Dan setelah melahirkan klien sudah buang air besar sekali dan
klien tidak mengalami kesulitan dalam buang air besar.
d. Pola aktivitas
1) Sebelum masuk RS
Sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan bahwa melakukan
pekerjaannya sebagai ibu rumah tangga seperti biasa.
2) Saat ini
Setelah masuk rumah sakit sehabis melahirkan klien sudah bisa pelan-pelan
mengerjakan beberapa aktivitas seperti mandi dan ke toilet.
e. Pola tidur-istirahat
1) Sebelum masuk RS
Sebelum di rumah sakit, klien mengatakan tidur 7-8 jam/hari dan tidak
mengalami gangguan pola tidur.
2) Saat ini
Setelah melahirkan klien mengatakan tidurnya cukup walau sering terbangun.
f. Pola kognitif-perceptual
1) Sebelum masuk RS
Sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan tidak pernah mengalami
gangguan panca indera dan rutin melakukan pemeriksaan terhadap
kandungannya.
2) Saat ini
Setelah melahirkan klien tidak mengalami gangguan panca indera dan apabila
terdapat keluhan klien langsung melapor ke perawat.
g. Pola konsep diri-persepsi diri
1) Sebelum masuk RS
Klien mengatakan merasa nyaman dengan kehamilannya, klien sudah
menunggu kelahiran anak keduanya.
2) Saat ini
Klien merasa senang dan bangga bisa melahirnkan anak keduanya dengan
selamat.
h. Pola hubungan-peran
 1) Sebelum masuk RS
Klien mengatakan sedang hamil anak ke duanya, pasien mengatakan menjadi
ibu dari 1 anak yaitu laki laki.
2) Saat ini
Klien berperan sebagai istri sekaligus ibu dari kedua anaknya. Klien
mengatakan akan menyusui anak keduanya secara teratur.
i. Pola reproduksi seksual
1) Sebelum masuk RS
Klien mengatakan tetap melakukan hubungan seksual saat hamil.
2) Saat ini
Klien mengatakan tidak melakukan hubungan seksual pasca kelahiran anak
keduanya.
j. Pola toleransi stres koping
1) Sebelum masuk RS
Klien mengatakan merasa bahagia menunggu kelahiran anak keduanya.
2) Saat ini
Klien mengatakan selalu di dampingi oleh suaminya selama kelahiran anak
keduanya.
k. Pola keyakinan-nilai
1) Sebelum masuk RS
Klien mengatakan beragama islam dan tetep menjalankan ibadah sholat 5
waktu.
2) Saat ini
Klien bersyukur atas kelahiran anak keduanya dengan selamat.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmetis
3) BB sebelum hamil : 47kg
4) BB hamil : 55 kg
5) BB sekarang : 48kg
6) TB : 155
7) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah : 100/70 mmHg
b) Nadi : 80x/menit
c) Suhu : 36,60C
d) Respirasi : 20x/menit
b. Pemeriksaan khusus
1) Muka
 Tidak terdapat pigmentasi, tidak terdapat acne, warna rambut klien hitam,
tidak terdapat edema, distribusi rambut merata, kebersihan rambut klien bersih
dan tidak rontok.
2) Mata
Posisi kelopak mata simetris antara kanan dan kiri, konjuntiva anemis, sklera
anikterik, pergerakan bola mata dapat melihat ke kanan dan ke kiri, atas
bawah kornea jernih.
3) Mulut
Keadaan mulut bersih, tidak terdapat karies gigi, tidak ada stomatitis, dan
tidak ada kesulitan menelan.
4) Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada peningkatan tekanan
vena jugularis.
5) Daerah dada
Bentuk dada simetris, putting susu dalam keadaan bersih, putting susu
menonjol, areola bewarna coklat kehitaman, tidak ada pembengkakan mamae,
warna mamae kecoklatan tidak terdapat nyeri saat dipalpasi, kolostrum sudah
keluar.
6) Abdomen
Warna kulit kecoklatan, terdapat striae,terdapat linea nigra, bising usus
12x/menit, kondusi vesika urinaria kosong, TFU 1 jari dibawah pusat,
kontraksi uterus kuat, lebar diastasis rectus abdominalis 3 jari dan panjang 10
cm. Terdapat nyeri pada abdomen bagian bawah, nyeri dirasa seperti diremas-
remas dengan skala nyeri 5.
7) Ekstremitas
Homan’s sign (-), tidak terdapat edema, dan tidak terdapat varises.
8) Genetalia
Labia mayora dan minora kotor karena terdapat darah nifas, keadaan vulva
kotor, perineum utuh, tidak terdapat edema, lochea rubra dengan warna
merah, berbau amis, dan tidak terdapat luka episiotomi.
9) Anus
Tidak terdapat pembesaran hemoroid dan keadaan anus kotor karena terdapat
darah nifas

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyeri yang berhubungan dengan pembengkakan payudara, hermoid,
peregangan perineum, luka episiotomi, trauma jalan lahir.
2. Resiko deficit volume cairan dengan pengeluaran yang berlebihan, pendarahan,
diuresis, keringat yang berlebih.
3. Gangguan pemenuhan ADL yang berhubungan dengan terjadinya kelemahan.
4. Terjadi resiko gangguan proses parenting yang berhubungan karena minimum
pengetahuan tentang cara merawat bayi.
5. Ketidakefektifan menyusui yang berhubungan dengan tingkat pengetahuan,
pengalaman sebelumnya, karakteristik payudara.
6. Resiko infeksi disebabkan trauma jalan lahir.
7. Perubahan pola eliminasi BAK (dysuria) sebab trauma perineum dan saluran kemih.
8. Perubahan pola eliminasi BAB (konstipasi) sebab diet yang tidak seimbang dan
trauma persalinan.

Sedangkan pada tinjauan kasus penulis mengangkat 4 diagnosa terpenting yaitu :

1. Resiko terjadinya infeksi pada bayi sebab imunitas bayi yang masih lemah ditandai
sebab kllien tidak mencuci tangan sebelum menyusui bayinya, klien tidak
membersihkan putting susu sebelum menyusui, bayi yang terlihat tidak aktif
menyusu, bayi lebih banyak tidur dan tidak mau menyusu dengan BB bayi 2,2 gram.
Hal ini diperkuat dengan perkataan klien yang mengatakan bahwa sejak kelahiran
anak pertama hingga anak keduanya saat ini tidak mencuci tangan sebelum menyusu,
tidak pernah membersihkan putting susu sebelum menyusu, kemampuan bayi tidak
menghisap putting susu dengan baik, dan bayi hanya tidur bahkan tidak mau
menyusu. Sehingga penulis mengangkat diagnosa ini sebagai prioritas pertama pada
bayi BBLR.
2. Gangguan rasa nyeri yang berhubungan dengan kontraksi uterus pasca melahirkan
yang ditandai pada klien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah disebabkan karena
adanya kontraksi uterus. Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum. Rasa
nyeri akan bertambah ketika klien melakukan aktivitas dan akan mereda ketika klien
istirahat. Keadaan hilang timbul tersebut dirasakan dalam kurun waktu kurang lebih 1
menit. Sehingga penulis memprioritaskan diagnosa tersebut pada diagnose kedua
berdasarkan data karena apabila rasa nyeri tidak segera diatasi dapat menimbulkan
gangguan aktivitas, pola tidur, dan gangugguan rasa nyeri yang berlebihan.
3. Menyusui yang tidak efektif berhubungan dengan minimumnya pengetahuan cara
menyusui dengan baik dan benar. Hal ini ditandai karena klien mengatakan belum
pernah mendapat pengetahuan tentang tata cara menyusui yang benar. Sehingga
penulis mengangkat diagnosa ini sebagai prioritas yang ketiga sebab menyangkut
sang ibu yang belum mengetahui cara menyusui yang baik dan benar.
4. Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan informasi KB IUD yang ditandai
dengan klien tidak mengetahui berapa lama waktu efektif KB IUD. Hal ini diperkuat
dengan perkataan klien yang menggunakan pil KB dan KB suntik selama 3 bulan
dank lien selalu bertanya kepada perawat tentang KB IUD. Sehingga penulis
mengangkat diagnose ini sebagai prioritas keempat sebab ketidakpahaman klien
tentang KB IUD yang saat ini sedang digunakan.
 Dari uraian diatas terdapat 4 diagnosa terdapat teori tinjauan kasus yang tidak muncul
dikarenakan pada saat pengkajian tidak ada data yang mendukung, dan muncul 2
diagnosa yang diangkat oleh penulis berdasarkan kondisi klien yaitu :

1. Resiko terjadi infeksi pada bayi yang disebabkan imunitas bayi masih lemah dan
diagnosa
2. Rendahnya pengetahuan ibu tentang KB IUD berhubungan dengan kurangnya
informasi

C. Intervensi
1. Diagnosa keperawatan pertama yaitu resiko terjadinya infeksi pada bayi berhubungan
dengan BBLR, imunitas bayi yang masih lemah
Intervensi :
a. Ajarkan cuci tangan sebelum dan sesudah menyusui
b. Gunakan teknik aseptik pada perawatan tali pusat
c. Berikan imunisasi untuk mencegah penyakit menular
d. Ajarkan PHBS dengan cuci tangan 6 langkah
e. Minimalkan penyebaran dan penularan agen infeksius
f. Berikan antibiotik bila diindikasi

Intervensi yang ada pada tinjauan teori dan tinjauan kasus yang tidak dilakukan oleh
penulis adalah minimalkan penyebaran dan penularan agen infeksius, dan berikan
antibiotik bila diindikasi, dikarenakan penulis tidak melakukan tindakan
meminimalkan penyebaran dan penularan agen infeksius, serta tidak ada instruksi
pemberian antibiotik.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus pasca melahirkan
Intervensi :
a. Kaji lokasi dan karakteristik dari sifat ketidaknyamanan/nyeri
b. Jelaskan pada ibu bahwa nyeri pasca melahirkan adalah fisiologis
c. Instruksikan ibu dalam melakukan teknik relaksasi tarik napas dalam
d. Berikan lingkungan yang nyaman, tenang dan aktifitas untuk mengalihkan nyeri
e. Berikan kompres hangat lokal menggunakan handuk kecil
f. Berikan analgesik atau antipireutik

Intervensi yang ada pada tinjauan teori namun tidak dilakukan pada tinjauan kasus
adalah berikan kompres hangat lokal menggunakan handuk kecil dan memberikan
analgesik atau anti pireutik.

Ada beberapa intervensi yang tidak ada dalam rencana : mencuci tangan sebelum atau
sesudah tindakan , mengganti laken atau alat tenun, memberikan perawatan vulva
 hyiegine, hal ini penulis lakukan agar tidak terjadinya infeksi nosokomial dan
menurunkan ketidaknyamanan pada klien.

3. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan cara menyusui yang
baik dan benar
Intervensi :
a. Kaji tingkat pengetahuaan pasien dan keluarga.
b. Kaji kemampuan bayi untuk mengisap secara efektif.Intruksikan ibu dalam teknik
menyusui yang meningkatkan teknik ketrampilan dalam menyusui bayinya.
c. Anjurkan kepada ibu untuk melatih bayi agar dapat menghisap puting susu
dengan baik
4. Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan informasi KB IUD yang ditandai
dengan klien tidak mengetahui berapa lama waktu efektif KB IUD
Intervensi :
a. Kaji pengetahuan klien tentang KB IUD.
b. Berikan informasi yang lengkap tentang KB IUD.
c. Evaluasi pengetahuan klien tentang KB IUD.

D. Implementasi
Komponen tahap implementasi yaitu tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi.
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap
pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders
untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana
tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang
mempengaruhi masalah kesehatan klien.
1. Diagnosa keperawatan pertama yaitu resiko terjadinya infeksi pada bayi berhubungan
dengan BBLR, imunitas bayi yang masih lemah
Implementasi :
a. Mengajarkan cuci tangan sebelum dan sesudah menyusui
b. Menggunakan teknik aseptik pada perawatan tali pusat
c. Memberikan imunisasi untuk mencegah penyakit menular
d. Mengajarkan PHBS dengan cuci tangan 6 langkah
e. Meminimalkan penyebaran dan penularan agen infeksius
f. Memberikan antibiotik bila diindikasi
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus pasca melahirkan
Implementasi :
a. Mengkaji lokasi dan karakteristik dari sifat ketidaknyamanan/nyeri
b. Menjelaskan pada ibu bahwa nyeri pasca melahirkan adalah fisiologis STIKes
Muhammadiyah Pringsewu Lampung
c. Menginstruksikan ibu dalam melakukan teknik relaksasi tarik napas dalam
 d. Memberikan lingkungan yang nyaman, tenang dan aktifitas untuk mengalihkan
nyeri
e. Memberikan kompres hangat lokal menggunakan handuk kecil
f. Memberikan analgesik atau antipireutik
3. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan cara menyusui yang
baik dan benar.
Implementasi :
a. Mengkaji tingkat pengetahuaan pasien dan keluarga.
b. Mengkaji kemampuan bayi untuk mengisap secara efektif.Intruksikan ibu dalam
teknik menyusui yang meningkatkan teknik ketrampilan dalam menyusui
bayinya.
c. Menganjurkan kepada ibu untuk melatih bayi agar dapat menghisap puting susu
dengan baik
4. Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan informasi KB IUD yang ditandai
dengan klien tidak mengetahui berapa lama waktu efektif KB IUD
Implementasi :
a. Mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang KB IUD.
b. Memberikan informasi lengkap mengenai KB IUD.
c. Mengevaluasi pengetahuan klien tentang KB IUD.

E. Evaluasi
1. Diagnosa 1 (resiko terjadinya infeksi pada bayi berhubungan dengan BBLR, imunitas
bayi yang masih lemah)
Evaluasi :
Imunitas bayi yang masih rentan sudah diatasi. Dibuktikan dengan resiko tanda-tanda
infeksi tidak terjadi. Bahaya terjadinya infeksi pada bayi berhubungan dengan BBLR
(Berat Badan Lahir Rendah).
2. Diagnosa 2 (Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
pasca melahirkan)
Evaluasi :
Kontraksi uterus pasca melahirkan yang disebabkan karena gangguan rasa nyaman
nyeri berhubungan dengan teratasi. Pembuktian dengan klien yang dapat beradaptasi
baik dengan rasa nyeri yang sudah berkurang.
3. Diagnosa 3 (Menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan cara
menyusui yang baik dan benar)
Evaluasi :
Kurangnya pengetahuan cara ibu menyusui, menyusui menjadi tidak efektif.
Pengetahuan cara menyusui dengan cara yang baik dan benar sudah diatasi.
Dibuktikan klien/ibu dapat menyusui dengan efektif.
4. Diagnosa 4 (Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan informasi KB IUD
yang ditandai dengan klien tidak mengetahui berapa lama waktu efektif KB IUD)
Evaluasi :
Kurangnya informasi tentang KB IUD disebabkan karena kurang pengetahuan.
Informasi tentang KB IUD sudah dapat diatasi buktinya pengetahuan klien mengenai
KB IUD makin bertambah.