MAKALAH ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

PRODI D III KEPERAWATAN MAGELANG

TAHUN AJARAN 2020/2021

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan

hidayah-Nya kepada kita semua, sehingga berkat karunia-Nya kami dapat menyelesaikan

makalah “ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN”.

Makalah ini disusun untuk memenuhi tigas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan.

Kami mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam

penyusunan makalah ini sehingga kami dapat menyelesaikannya dengan lancer dan tepat

pada waktunya. Tidak lupa juga kami mengucapkan terima kasih kepada selaku dosen mata

kuliah Dokumentasi Keperawatan yang telah membimbing dan mendukung kami dalam

proses pembuatan makalah ini.

Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih terdapat banyak sekali

kekurangan sehingga segala kritik dan saran akan senantiasa kami terima agar kedepan kami

bisa memperbaiki makalah-makalah kami selanjutnya.

Selasa, 12 Oktober 2021

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..........................................................................................................................i

DAFTAR ISI........................................................................................................................................ii

BAB I....................................................................................................................................................1

PENDAHULUAN................................................................................................................................1

A. Latar Belakang........................................................................................................................1

B. Rumusan Masalah...................................................................................................................2

C. Tujuan......................................................................................................................................2

BAB 2....................................................................................................................................................1

PEMBAHASAN...................................................................................................................................1

1. Apakah yang dimaksud dengan legalitas dalam keperawatan?..................................................1

2. Apakah yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan?......................................................1

3. Apa saja manfaat dari dokumentasi keperawatan?.....................................................................2

4. Apa saja standar dari dokumentasi keperawatan?......................................................................2

5. Bagaimanakah aspek legal dalam keperawatan?........................................................................4

6. Bagaimanakah Teknik pencatatan dokumentasi asuhan keperawatan?......................................6

7. Bagaimanakah proses dari dokumentasi keperawatan?..............................................................7

BAB 3....................................................................................................................................................8

PENUTUP............................................................................................................................................8

A. Kesimpulan..................................................................................................................................8

B. Saran.............................................................................................................................................8

DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................................9

ii
iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip,
kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dapat dikumpulkan / dipakai kembali (thyredot)
atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung
jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien (Infurmes
Concent).
Dokumentasi keperawatan merupakan proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk
mengambil keputusan tentang askep pada klien meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa,
perencanaan, impelemntasi dan evaluasi (Jieger). Dokumentasi keperawatan dapat juga
diartikan sebagai suatu informasi lengkap yang meliputi status kesehatan klien, kebutuhan
klien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons klien terhadap asuhan keperawatan yang
diterimanya.
Setelah selesai memberikan asuhan keperawatan kepada klien, proses pendokumentasian
harus segera dibuat karena dari memberikan asuhan keperawatan sampai
mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan merupakan satu kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan. Pendokumentasian harus lengkap dan runtut. Masih banyak terjadi
pendokmentasian keperawatan oleh perawat yang tidak lengkap sehingga memberikan
kerugian bagi klien karena informasi penting terkait kondisi dan perawatannya terabaikan.
Selain itu, menjadikan terjadinya kesalahan komunikasi antar perawat maupun profesi
lainnya.
Proses pendokumentasian dimulai dari upaya mendapatkan data melalui wawancara baik
langsung atau tidak langsung, atau dapat melalui kwesioner, proses diteruskan dengan
mencatat dan memilah data untuk dimasukkan dalam kelompok tertentu, selanjutnya
menginput data sesuai dengan jenisnya, diteruskan dengan menganalisa data yang diperlukan
dengan memperhatikan data yang ditemukan oleh kolega lain, menarik kesimpulan dari data
tersebut dan menentukan rencana yang akan dilakukan, melaksanakan rencana tersebut dan
pada akhirnya melakukan evaluasi serta membuat umpan balik untuk menyempurnakan hasil.

1
B. Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan legalitas dalam keperawatan?

2. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan?
3. Apa saja manfaat dokumentasi keperawatan?
4. Apa saja standar dokumentasi keperawatan?
5. Bagaimana aspek legal pendokumentasian?
6. Bagaimana teknik pencatatan dokumentasi asuhan keperawatan?
7. Bagaimana proses dokumentasi keperawatan?

C. Tujuan

8. Untuk mengetahui apa itu legalitas dalam keperawatan.

9. Untuk mengetahui apa itu dokumentasi keperawatan.
10. Untuk mengetahui manfaat dokumentasi keperawatan.
11. Untuk mengetahui standar dokumentasi keperawatan.
12. Untuk mengetahui bagaimana aspek legal pendokumentasian.
13. Untuk mengetahui bagaimana teknik pencatatan dokumentasi asuhan keperawatan.
14. Untuk mengetahui bagaimana proses dokumentasi keperawatan.

2
 BAB 2

PEMBAHASAN

1. Apakah yang dimaksud dengan legalitas dalam keperawatan?

Aspek legal keperawatan adalah aspek aturan Keperawatan dalam memberikan Asuhan
Keperawatan sesuai lingkup wewenang dan tanggung jawabnya pada berbagai tatanan
pelayanan termasuk hak dan kewajibannya. Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan
professional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan, didasarkan pada ilmu
dan kiat keperawatan ditunjukkan kepada individu keluarga, kelompok dan masyarakat baik
sehat maupun sakit yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia. Perawat sebagai
profesi dan bagian integral dari pelayanan kesehatan tidak saja membutuhkan kesabaran.
Kemampuannya untuk ikut mengatasi masalah-masalah kesehatan yang tentu juga harus bisa
diandalkan.

2. Apakah yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan?

Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999), merupakan suatu

rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup
banyak dalam proses pembuatannya. Perkiraan waktu pembuatan dokumentasi asuhan
keperawatan dapat mencapai 35-40 menit, hal ini dikarenakan seringnya perawat melakukan
pencatatan yang berulang¬ulang atau duplikatif. Walaupun demikian, terkadang dokumentasi
keperawatan yang dihasilkan masih sering kurang berkualitas.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari proses asuhan keperawatan
yang dilakukan secara sistematis dengan cara mencatat tahap-tahap proses perawatan yang
diberikan kepada pasien. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan penting yang
dibuat oleh perawat baik dalam bentuk elektronik maupun manual berupa rangkaian kegiatan
yang dikerjakan oleh perawat meliputi lima tahap yaitu:
1) pengkajian
2) penentuan diagnosa keperawatan
3) perencanaan tindakan keperawatan
4) pelaksanaan/implementasi rencana keperawatan
5) evaluasi perawatan

1
3. Apa saja manfaat dari dokumentasi keperawatan?

1) Dokumentasi keperawatan dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.

2) Jaminan mutu (kualitas pelayanan). Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat,
akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah
klien. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu keperawatan.
3) Komunikasi, Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah
yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat
catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam
memberikan asuhan keperawatan.
4) Keuangan, Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan telah diberikan
dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam
biaya keperawatan.
5) Pendidikan,Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan
keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi
siswa atau profesi keperawatan.
6) Penelitian, Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung
informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan
profesi keperawatan.
7) Akreditasi, Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan
fungsi keperawatan dalam memberikan askep pada klien.

4. Apa saja standar dari dokumentasi keperawatan?

Standar dokumentasi adalah pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi

dipertimbangkan secara baik untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau
pedoman pendokumentasian dalam tindakan keperawatan. Perawat memerlukan standar
dokumentasi sebagai petunjuk dan arah agar tidak terjadi penyimpangan dan melakukan
teknik pencatatan dengan benar.(Yustiana & Abdul,2016).
Komponen standar dokumentasi terdiri dari Komunikasi, Akuntabilitas dan Kewajiban,
Keamanan
1) Standar 1: Komunikasi

2
 Perawat melakukan dokumentasi yang berisi informasi yang akurat, relevan dan
komprehensif mengenai kondisi klien, kebutuhan klien, intervensi keperawatan dan
hasil kesehatan klien. Indikator Perawat :
1. Memberikan tanda tangan lengkap atau inisial, dan gelar profesional dengan
semua dokumentasi
2. Memberikan tanda tangan lengkap, dan inisial pada data base saat initialling
dokumentasi
3. Memastikan bahwa dokumentasi tulisan tangan terbaca dan menggunakan tinta
permanen
4. Menggunakan singkatan dan simbol yang masing-masing singkatan dan simbol
tersebut memiliki interpretasi berbeda dantelah disepakati dan diterima dalam
bidang pelayanan dan profesi kesehatan
5. Mendokumentasikan saran, perawatan atau layanan yang diberikan kepada
individu dalam kelompok, kelompok khusus, komunitas atau populasi (misalnya:
sesi pendidikan kelompok)
6. Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang diberikan teknologi informasi dan
telekomunikasi (misalnya: memberikan terapi melalui telepon)
7. Mendokumentasikan inform consent ketika perawat memberikan pengobatan atau
intervensi tertentu dan advokasi kebijakan dokumentasi yang jelas dan prosedur
yang konsisten dengan Standar Asuhan Keperawatan (SAK).
2) Standar 2: Akuntabilitas dan Kewajiban
Perawat mendokumentasikan asuhan keperawatan sesuai dengan standar
profesional dan etika, peraturan dan kebijakan yang relevan dari rumah sakit.
Indikator Perawat:
1. Pendokumentasian perawatan dilakukan sesegara mungkin setelah tindakan
perawatan dilakukan
2. Penulisan tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan perawatan
3. Dokumentasi di buat berdasarkan urutan kronologis kejadian.
4. Pendokumentasian tidak boleh meninggalkan baris kosong pada lembar
dokumentasi perawat harus menutup bagian yang kosong itu dengan garis yang
memenuhi lembar dokumentasi.Bilamana dokumentasi menggunakan sistem
elektronik perawat harus menahan diri sampai koreksi entri data yang keliru
sambil memastikan bahwa informasi asli tetap terlihat sesuai dengan kebijakan
aturan rumah sakit.
3
 5. Mengoreksi entri data yang keliru sambil memastikan bahwa informasi asli.tetap
terlihat.
6. Dilarang menghapus, mengubah atau memodifikasi.dokumentasi orang lain
7. Dokumen apapun yang tak terduga, kejadian tak terduga atau abnormal untuk
klien, harus di rekam berdasarkan fakta kejadian dengan berkaiatan dengan proses
perawatan.
3) Standar 3: Keamanan
Perawat melindungi informasi kesehatan klien dengan menjaga kerahasiaan
dan menyimpan informasi sesuai dengan prosedur yang konsisten sesuai dengan
standar profesional dan etika berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
relevan. Indikator Perawat :
1. Memastikan bahwa informasi perawatan klien yang relevan diambil dalam catatan
kesehatan klien, seperti yang didefinisikan oleh kebijakan rumah sakit.
2. Mempertahankan kerahasiaan informasi kesehatan klien, termasuk password atau
informasi yang diperlukan untuk mengakses catatan kesehatan klien.
3. Memahami dan mematuhi kebijakan, standar dan peraturan perundangundangan
yang berkaitan dengan kerahasiaan, privasi dan keamanan.
4. Mengakses informasi hanya dapat dilakukan oleh perawat yang memiliki
kebutuhan profesional untuk memberikan perawatan.
5. Menjaga kerahasiaan klien lain dengan menggunakan inisial atau kode ketika
mengacu pada klien lain dalam catatan kesehatan klien (misalnya, menggunakan
inisial ketika mengutip teman sekamar klien)
6. Memfasilitasi hak-hak klien untuk mengakses informasi kesehatan tentang
dirinya.

5. Bagaimanakah aspek legal dalam keperawatan?

1) Komponen umum data menurut hukum.

- Kondisi fisik, ental dan emosi
- Perilaku
- Program pengobatan / perawatan
- Respon pasien terhadap perawatan
2) Pedoman pencatatan data menurut hukum.
a. Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang terlibat

4
 b. Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat
c. Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses
keperawatan
d. Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien. Misalnya : Pasien dengan masalah
yang konplek, situasi perawatan pasien yang membutuhkan intervensi care,
perawatan klien penyakit akut
3) Metode pencatatan data
 Penggunaan tinta
- Tinta hitam / biru
- Tidak dibenarkan memakai pensil
- Mudah dihapus
- Mudah dimodifikasi
 Tanda Tangan
Masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh pembuatannya
( nama jelas dan gelar )
 Kesalahan
a. Dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani
b. Tidak boleh dihapus / dihilangkan
 Waktu
Masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus mencatat waktu / hari kapan
tindakan tersebut akan telah dilakukan.
4) Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan pengadilan
- Kesalahan administrasi pengobatan
- Kelemahan dalam supervisi pasien secara dan pengunaan alat
- Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah operasi
- Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar
- Pemberhentian obat oleh perawat
- Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan
- Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan
- Kelalaian tugas
5) Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan
 Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien
 Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed concent

5
  Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi
 Menjaga kerahasian hak pilih pasien
6) Pertanggung jawaban pelayanan keperawatan melalui dokumentasi keperawatan
- Berpegang pada kode etik
- Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien

6. Bagaimanakah Teknik pencatatan dokumentasi asuhan keperawatan?

Indriono (2011) menerangkan dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : teknik

naratif, teknik flow sheet, dan teknik checklist. Teknik tersebut dapat dijelaskan sebagai
berikut :
1) Bentuk naratif
Adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama serta
merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh
sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada
sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas
kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber
memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik.
Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya. Biasanya
kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana
sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif
(orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak
adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil
observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.
2) Flowsheet (bentuk grafik)
Memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik
klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan,
jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flow sheet yang
selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk catatan keseimbangan cairan
dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet
merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga
kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik

6
 yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit
gawat darurat, terutama data fisiologis.

3) Checklist
Adalah Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-pertimbangan
dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi
dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan
keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal
pada data vital sign.

7. Bagaimanakah proses dari dokumentasi keperawatan?

1. Pengkajian - Mengumpulkan Data - Validasi data - Organisasi data - Mencatat data

2. Diagnosa Keperawatan -  Analisa data - Identifikasdi masdalah - Formulasi diagnose
3. Perencanaan / Intervensi - Prioritas Masalah - Menentukan tujuan - Memilih strategi
keperawatan - Mengembangkan rencana keperawatan
4. Pelaksanaan / implementasi -  Melaksanakan intervensi keperawatan
- Mendokumentasikan asuhan keperawatan - Memberikan laporan secara verbal -
Mempertahankan rencana asuhan
5. Evaluasi - Mengidentifikasikan kriteria hasil - Mengevaluasi pencapaian tujuan
- Memodifikasi rencana keperawatan.

7
 BAB 3

PENUTUP

A. Kesimpulan

Aspek legal keperawatan adalah suatu aturan keperawatan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai lingkup wewenang dan tanggung jawabnya pada berbagai tatanan
pelayanan, termasuk hak dan kewajibannya. Aspek legal keperawatan meliputi kewenangan
berkaitan dengan izin melaksanakan praktik profesi, sehingga tidak terlepas dari Undang-
Undang dan Peraturan tentang praktek Keperawatan. Fungsi hukum dari aspek legal dalam
praktik keperawatan merupakan suatu pedoman atau kerangka dalam menjalankan praktik
keperawatan. Dengan hukum tersebut, perawat dapat menentukan batas – batas kewenangan
serta hak dan tanggung jawab sebagai perawat.
Perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan
kesehatan berperan penting dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan ,seorang
perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar,yaitu mulai dari
pengkajian sampai evaluasi berikut sampai dokumentasi. Dokumentasi legal yang isinya
merupakan kondisi perkembangan klien biasanya dituliskan dalam bentuk chart, chart
memuat segala proses dan perkembangan klien yang dituliskan secara akurat..
Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan, tercantum bahwa
penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau
perawatan.

B. Saran

Dalam prakteknya perawat dituntut untuk tanggap dalam memberikan asuhan

keperawatan pada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat dalam menyelesaikan
masalah kesehatan, memberikan tindakan keperawatan langsung, pendidikan, nasehat,
konseling, dalam rangka penyelesaian masalah keperawatan melalui pemenuhan kebutuhan
dasar manusia dalam upaya memandirikan sistem klien, memberikan pelayanan keperawatan
disarana kesehatan dan tatanan lainnya.
Perawat juga di tuntut untuk memahami komponen manfaat, standararisasi dalam
pendokumentasian keperawatan.

8
 DAFTAR PUSTAKA

1. Dngasteaming. 2010. Dokumentasi Keperawatan.

https://tongkal09.wordpress.com/2010/04/18/dokumentasi-keperawatan/. Diakses
pada 12 Oktober 2021
2. https://osf.io/2t36g/download/?format=pdf
3. http://www.indonesian-publichealth.com/aplikasi-dokumentasi-keperawatan/
4. file:///C:/Users/annisa/Downloads/Friderikus%20Zebua%20191101008%20Jurnal
%20Prinsip%20dan%20Standar%20Dokumentasi%20Keperawatan.pdf
5. file:///C:/Users/annisa/Downloads/Manfaat%20Dokumentasi%20Keperawatan
%20osfio.pdf
6. file:///D:/Fajar/MODEL%20DAN%20TEKNIK-TEKNIK
%20PENDOKUMENTASIAN%20DALAM%20ASUHAN
%20KEPERAWATAN.pdf
7. https://kumpulanmakalahblogt.blogspot.com/2016/11/aspek-legal-pada-
pendokumentasian.html
8. https://kumpulanmakalahblogt.blogspot.com/2016/11/aspek-legal-pada-
pendokumentasian.html