MAKALAH

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

(CODET NURSING DOCUMENTATION / CND)

(Untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan )

Dosen Pengampu: Ns.Erni S,M.Kep

DISUSUN OLEH :

AYU APRILIA MAHARANI (20101440121010)

KELAS II A

PRODI DIII KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG

TAHUN AJARAN 2022/2023

 KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan yag maha kuasa karena telah memberikan kesempatan
kepada saya untuk menyelesaikan penulisan makalah ini. Atas rahmat dan hidayah-Nya lah
penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Dokumentasi Keperawatan (Codet
Nursing Documentation) dengan tepat waktu.

Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan

hambatan sehingga kami tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan

semangat dari berbagai pihak. Dan akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah

ini. Oleh karena itu kami ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan

penghargaan yang setinggi-tingginya kepada berbagai pihak yang telah membantu

kami yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Terima kasih atas kesabaran

dan keikhlasannya dalam memberikan masukan, motivasi dan bimbingan selama

penyusunan makalah ini.

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................ i

DAFTAR ISI......................................................................................................... ii

BAB I. PENDAHULUAN...................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang....................................................................................

1.2 Rumusan Masalah............................................................................... 1

1.3 Tujuan.................................................................................................. 2

BAB II. PEMBAHASAN....................................................................................... 3

2.1 Pengertian Model Coded Nursing Documentation (CND)................... 3

2.2 Tujuan dan Manfaat Model Coded Nursing Documentation (CND).... 4

2.3 Kelebihan dan Kekurangan Model Codet Nursing Documentation

(CND)................................................................................................... 4

2.4 Penerapan dan contoh Model Dokumentasi Keperawatan Dalam Pelayanan

Kesehatan.......................................................................... 5

BAB III. PENUTUP................................................................................................ 7

3.1 Kesimpulan........................................................................................... 7

3.2 Saran.................................................................................................. 7

DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Di era globalisasi, perawat dihadapkan pada tantangan pasar bebas dimana kompetensi
dan profesionalisme sangat dibutuhkan untuk tetap bertahan dalam dunia pelayanan
kesehatan. Pelayanan keperawatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan kesehatan
berkaitan dengan mutu, dimana faktor manusia merupakan faktor yang menentukan
pelayanan keperawatan yang bermutu, memenuhi karakteristik proses keperawatan yaitu
sistem terbuka dan fleksibel terhadap kebutuhan pasien serta dinamis, mutu asuhan
keperawatan dapat tergambar antara lain pada dokumentasi proses keperawatan.
Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja
perawat pelaksana dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada pasien selama
pasien dirawat di rumah sakit. Kualitas pendokumentasian keperawatan dapat dilihat dari
kelengkapan dan keakuratan menuliskan proses asuhan keperawatan yang diberikan kepada
pasien, yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi.
Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang baik dan berkualitas haruslah akurat,
lengkap dan sesuai standar. Apabila kegiatan keperawatan tidak didokumentasikan dengan
akurat dan lengkap maka sulit untuk membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah
dilakukan dengan benar Pendokumentasian proses asuhan keperawatan merupakan suatu
proses yang harus dilaksanakan oleh perawat pelaksana sebagai bagian dari standar kerja
yang telah ditetapkan.
Pencatatan asuhan keperawatan merupakan suatu komponen penting dari infrastruktur
tekhnologi informasi di rumah sakit khususnya keperawatan. Infrastruktur tersebut terdiri
dari catatan elektronik medis, yang membuat digital penyimpanan data pasien diantara
berbagai pemangku kepentingan yang terlibat dalam pemberian perawatan kesehatan. Studi
literatur tentang pendokumentasian proses asuhan keperawatan, saat ini system
pendokumentasian masih banyak dilakukan secara manual. Apabila terjadi kasus hukum,
tulisan tangan sangat sulit dipertanggungjawabkan. Selain itu pendokumentasian asuhan
keperawatan secara manual membutuhkan waktu yang lama dan sangat tidak efektif.

1
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa itumodel coded nursing documentation (CND)?
2. Apa tujuan dan manfaat dari model coded nursing documentation (CND)?
3. Apa saja kelebihan dan kekurangan model coded nursing documentation (CND)?
4. Bagaimana penerapan dan contoh model coded nursing documentation (CND)?

1.3 Tujuan
1. Mengetahui model coded nursing documentation (CND)
2. Mengetahui tujuan dan manfaat dari model coded nursing documentation (CND)
3. Mengetahui kelebihan dan kekurangan model coded nursing documentation (CND)
4. Mengetahui penerapan dan contoh model coded nursing documentation (CND)

2
 BAB II

PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Model Coded Nursing Documentation (CND)
Model dokumentasi Keperawatan dengan Kode (Coded Nursing Documentation /CND)
Adalah dokumentasi menggunakan sistem komputer dimana catatan keperawatan yang
terlihat hanya kode saja. Kode sendiri berdasarkan standar asuhan keperawatan yang telah
dirumuskan pengembangan dokumentasi yang dilakukan berupa dokumentasi keperawatan
dengan sistem pengkodean. Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien ke
komputer, pada akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode secara lengkap
menguraikan mulai dari penyakit hingga evaluasi yang akan dicapai oleh pasien tersebut.
Sistem pengkodean ini, tidak menuntut perawat untuk melakukan aktivitas menulis lebih
banyak.
Clinical Care Clasification (CCC) Adalah sebuah standar terminologi keperawatan yang
terdiri dari atom (data) konsep, masing-masing mempunyai kode yang unik dan definisi,
sehingga memungkinkan untuk kode dokumentasi keperawatan serta proses rencana
perawatan elektronik. Model Sistem CCC menggambarkan dokumentasi perawatan pasien
oleh perawat dan semua penyedia layanan kesehatan dalam pengaturan perawatan kesehatan
sebagai interaktif, saling berkaitan, dan proses umpan balik yang terus-menerus. Model
Sistem CCC mengilustrasikan hubungan antara CCC of Nursing diagnosis dan hasil dan
CCC Keperawatan dan Intervensi. Clinical Care Clasification (CCC) Sistem akan
menyediakan kerangka kerja standar untuk mengklasifikasi nursing diagnosis, nursing
interventions
Komponen meliputi: Aktivitas, Usus/lambung, Jantung, kognitif, Koping, Volume
cairan, Kesehatan Perilaku, Siklus kehidupan, Obat-obatan, Metabolik, Gizi, Keseimbangan
psikis, Pernafasan, Peranan hubungan, Keselamatan, Perawatan Diri, Konsep Diri, Sensorik,
Kulit Integritas,Perfusi, jaringan dan fungsi eliminasi. Dari 21 Komponen kode Perawatan
ini diklasifikasikan dari enam langkah Proses Keperawatan Assessment (Care Component),
diagnosis (diagnosa keperawatan), hasil identifikasi (hasil/tujuan diharapkan), perencanaan
(intervensi keperawatan), pelaksanaan (tipe aksiintervensi),danevaluasi(hasilaktual).
a. Diagnosa Keperawatan terdiri 182 diagnosa keperawatan yang diambil dari 21
komponen
b. Intervensi Keperawatan terdiri dari 792 Tindakan (198 Intervensi dengan 4 Aksi
Qualifiers):
3
 1) Menilai: Mengumpulkan dan menganalisis data tentang status kesehatan
2) Lakukan: Menyediakan tindakan terapeutik
3) Ajarkan: Memberikan informasi, pengetahuan dan / atau keterampilan
4) Kelola: Mengkoordinasikan, Administrasi, mengkolaborasikan dan/atau merujuk.
c. Hasil
Terdiri dari 546 konsep hasil keperawatan. Tiga kualifikasi tidak hanya digunakan
untuk memprediksi tujuan perawatan, tetapi juga untuk mengevaluasi apakah hasil
sebenarnya telah mencapai atau tidak memenuhi tujuan perawatan.

2.2 Tujuan dan Manfaat Model Coded Nursing Documentation (CND)

 Tujuan :
- Meningkatkan kualitas keperawatan serta membantu perawat dalam memberikan
perawatan secara optimal dan berkelanjutan.
- Agar dapat menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data berupa kode yang
lengkap dan akurat
- Mengantisipasi suatu hasil yang tidak memeuhi standar asuhan keperawatan
ataskelalaian petugas keperawatan
 Manfaat :
- Data medis pasien lebih mudah terorganisir
- Data yang sudah terkumpul dan terdokumentasi akan mudah diakses dengan cara
yang sama oleh profesi kesehatan yang melakukan perawatan kepada pasien
- Dengan berbesis komputer ini dapat membuat antar tenaga kesehatan lebih
mudah berkomunikasi

2.3 Kelebihan dan Kekurangan Model Coded Nursing Documentation (CND)

 Kelebihan :
- Catatan/ data yang siap tersedia
- Produktivitas perawat membaik
- Tuntutan akan catatan medis pasien yang komprehensif
- Mengurangi kerusakan catatan
- Tidak menuntut perawat untuk melakukan aktivitas menulis lebih banyak.
- Mengurangi dokumentasi yang berlebihan
- Meningkatkan kualitas pelayanan
- Mendukung bukti pengobatan, artinya pasien dengan leluasa mendapatkan
pengetahuan tentang prakik medias yang efektif
- Pencegahan kesalahan dalam pemberian obat
 Kekurangan :
- Memerlukan waktu yang cukup lama untuk mengisi form yang tersedia
- Penyimpanan bahan cetakan dan biaya yang harus disediakan cukup besar
- Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien
- Kosa kata terbatas
4
2.4 Penerapan dan contoh Model Dokumentasi Keperawatan Dalam Pelayanan Kesehatan
Penerapan dokumentasi keperawatan dengan kode menggunakan sistem terminology
keperawatan yang meliputi perencanaan, analisis, desain, pengembangan, implementasi dan
evaluasi . Berbagai hal yang perlu disediakan:
a. Alat
Perlengkapan yang disiapkan adalah Sistem Informasi Kesehatan Elektronik,
Electronic Health Record, Electronic Medical Record, Electronic Patient Record, Sistem
Informasi
b. SDM
Perawat, Providers, Consulting Providers, Allied Health Professionals
Tahapan yang perlu dilaksanakan dalam aplikasi dokumentasi :
1) Perencanaan
Inti dari perencanaan adalah bagaimana produk akhir akan terlihat dan bagaimana
Kode Dokumentasi Keperawatan (CND) akan disajikan dan digunakan, kegiatannya
meliputi :
- Menentukan ruang lingkup dan desain
- Memperoleh dukungan administrasi
- Identifikasi format untuk CND menggunakan beberapa pendekatan yang mungkin
yaitu standar, individual dan interaktif.
2) Analisis
Analisis terhadap proses dokumentasi keperawatan yang ada dan menentukan
perubahan dan konfigurasi meliputi :
- Analisis dokumentasi keperawatan yang ada
- Lacak alur kerja perawat dalam perawatan
- Tentukan apa yang konten perlu dikumpulkan
- Tentukan apa yang laporan yang diperlukan
3) Desain
Informasi yang dianalisa digunakan untuk merancang prototipe yang berfokus
pada mengkonfigurasi aplikasi CND.
- Desain model mengikuti enam langkah dari proses keperawatan
- Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional
- Tentukan tingkat ke khusus an
- Pelaksanaan
Fase ini menunjukkan CND sebagai aplikasi catatan elektronik juga
sebaiknya:
a. Menyediakan teknisi, profesional dan dukungan pelatihan
b. Menetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur
4) Evaluasi
Evaluasi dan fase terakhir adalah CND dianalisis untuk memastikan bahwa CND
memuat enam set kode yang berfungsi seperti yang direncanakan dan dikonfigurasi.
- Tahap evaluasi terdiri dari:
5
- Ujilah kegunaan aplikasi
- Ujilah keumuman laporan
- Ujilah kembali penggunaan dan aplikasi penelitian

6
 BAB III

PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Dokumentasi menggunakan sistem komputer dimana catatan keperawatan yang terlihat
hanya kode saja. Kode sendiri berdasarkan standar asuhan keperawatan yang telah
dirumuskan, pengembangan dokumentasi yang dilakukan berupa dokumentasi keperawatan
dengan sistem pengkodean. Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien ke
komputer, pada akhimya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode secara lengkap
menguraikan mulai dari penyakit hingga evaluasi yang akan dicapai oleh pasien tersebut.
Sistem pengkodean ini, tidak menuntut perawat untuk melakukan aktivitas menulis lebih
banyak. dapat diberikan kepada klien itu sendiri dan diberikan kepada orang tua klien.

3.2 Saran
Kedepan, institusi pendidikan tenaga kesehatan khususnya keperawatan sebagai institusi
yang melahirkan para perawat profesional perlu merenungi dan berpikir kembali dengan
kemajuan ilmu dan tekhnologi komputerisasi. Perlunya memasukaan mata kuliah
institusional tentang IT atau pengenalan terhadap teknologi komputer, agar lulusan dapat
memanfaatkan dan mengaplikasikannya pada saat mereka bekerja di unit pelayanan
kesehatan khususnya rumah sakit.

7
 DAFTAR PUSTAKA
Asmadi.Konsep Dasar Keperawatan.Jakarta : EGC,2008

Aziz.A.Pengantar Dokumentasi Proses Keoerawatan., Jakarta : penerbit buku

kedokteran.EGC.2002

Carpenito,Lynda juall.Diaognosa Keperawatan : aplikasi pada praktek klinis,edisi 6. Jakarta :

penerbit EGC.2000