ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA MASALAH KEBUTUHAN AKTIVITAS

Mata kuliah: Dokumentasi Keperawatan

Dosen Pembimbing: Ns. Erni Suprapti, M. Kep.,

Disusun oleh:

Chatherin Rosalya Faureza

20101440121012

PRODI DIII KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV DIPONEGORO SEMARANG

2022
 I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Gol. Darah : -
Alamat : Semarang

A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluhan sulit berjalan
RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sulit berjalan karena kedua kakinya terasa lemah sejak 1 tahun yang
lalu secara tiba-tiba akibat stroke, kemudian 3 bulan terakhir pasien mengeluh kakinya
semakin sulit untuk digerakan
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien pernah mendapatkan pengobatan dan opname
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai penyakit menurun

B. POLA AKTIVITAS SEHARI HARI

1. Pola Nutrisi
a. Makan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3x/hari dengan 1 porsi,
nasi dengan lauk pauk.
Saat dikaji : Pasien mengatakan selama sakit dapat menghabiskan 1 porsi
b. Minum
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit minum air putih 7-8 gelas/hari.
Saat dikaji : Pasien mengatakan minum air putih minum 7-8 gelas/hari.
2. Pola Eliminasi
 a. BAB
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1kali/hari dengan
konsistensi tinja padat
Saat dikaji : Pasien mengatakan selama sakit BAB lancar tidak ada gangguan 1x
sehari
b. BAK
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada masalah dalam
BAKnya, BAK 3-4 kali sehari
Saat dikaji : Pasien mengatakan selama sakit tidak ada gangguan dalam BAK 3-4
kali sehari.
3. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit dapat melakukan aktivitas sehari-
hari secara mandiri
Saat dikaji : Pasien mengatakan selama sakit dapat melakukan aktivitas secara
mandiri tanpa bantuan orang lain.
4. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit kebutuhan istirahat-tidur tercukupi
tidak ada gangguan, 7-8 jam sehari
Saat dikaji : Pasien mengatakan selama sakit kebutuhan istirahat-tidur terganggu
karena terasa nyeri berputar pada kepala 3-5 jam sehari.
5. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Penglihatan : Tidak bermasalah (baik)
Pendengaran : Tidak bermasalah (baik)
Pengecapan : Tidak bermasalah (baik)
Perabaan : Tidak bermasalah (baik)
Penciuman : Tidak bermasalah (baik)
6. Pola Peran dan Hubungan
Pasien megatakan dapat membina hubungan baik dengan keluarga.
7. Pola Toleransi-koping Stres
Pasien mengatakan terbuka dengan keluarganya.
8. Riwayat Spiritual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit selalu melaksanakan ibadah tepat
waktu
 Saat dikaji : Pasien mengatakan selama sakit hanya bisa beribadah diatas kasur tidak
seperti biasa.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Pasien tampak terbaring lemas dan terlihat kesakitan
2. Kesadaran : Composmentis
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital :
TD : 190/102 mmHg
S : 36,5°C
N : 50 x/menit
RR : 20x/menit
SPO2 : 83%
4. Pemeriksaan Wajah
a. Mata : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis, tidak ada nyeri
tekan, sclera tidak icterik, mata tampak hitam
b. Hidung : Bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada secret dan polip, fungsi
pencium baik
c. Mulut : Bersih, bibir warna merah muda, gigi tidak keries
d. Telinga : Bersih, tidak ada gangguan pendengaran
e. gelisah
5. Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala bulat dan simetris tidak terdapat luka.
Palpasi : terdapat nyeri tekan, nyeri cekot-cekot dengan skala nyeri 7, nyeri
saat bergerak, nyeri terus menerus.
b. Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, Tidak kesulitan menelan
6. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Palpasi : vokal tremitus kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
 b. Jantung
Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit merata, persebaran rambut merata
Palpasi : Teraba iktus kordis pada interkostalis ke 5, 2 cm dari
midklavikularis kiri.
Perkusi : bunyi jantung kuat
Auskultasi : S1 S2 reguler
7. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen datar,simetris, tidak ada benjolan, tidak
terdapat bayangan pembuluh vena.
Auskultasi : Frekuensi peristaltik usus normal
Palpasi :
a. Hepar : tidak adanya nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran
b. Perkusi : Tympani
8. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
Area genitalia dan rektal bersih, tidak ada lesi dan kemerahan serta, tidak terpasang
kateter
9. Pemeriksaaan Ekstremitas/Muskuloskeletal
Inspeksi : otot antar sisi kanan dan kiri simetris, tidak terdapat deformitas, tidak
terdapat fraktur, tidak terpasang gib, dan tidak adanya traksi.
Palpasi : terdapat tumor pada punggung
10. Pemeriksaan Kulit/Integument
Inspeksi : tidak terdapat lesi, terdapat jaringan parut pada sub mandibulla
sinistra, warna kulit sawo matang.
Palpasi : tekstur kulit halus, turgor kulit normal, kulit lentur

II. ANALISA DATA

No DATA PENUNJANG PROBLEM ETIOLOGI TTD
1. Ds: Gangguan Ketidakbugaran Chatherin
- Pasien mengeluh mobilitas fisik fisik
sulit berjalan karena
kedua kakinya
terasa lemah sejak 1
tahun yang lalu
 - Pasien mengeluh
kakinya sulit untuk
digerakan
- Pasien merasa
kedua kakinya
lemas
Do:
- Pasien tampak
mengalami
keterbatasan gerak
pada kedua tungkai
- Pasien tampak
menggunakan alat
bantu yaitu kruk
(tongkat)

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik (D.0054) b.d Ketidakbugaran fisik d.d Pasien
mengeluh sulit berjalan karena kedua kakinya terasa lemah

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI TTD

KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas
fisik (D.0054) b.d
Ketidakbugaran fisik
d.d Pasien mengeluh
sulit berjalan karena
kedua kakinya terasa
lemah
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan Observasi Chatherin
intervensi a. Monitor frekuensi
keperawatan selama jantung dan tekanan
3×24 jam, diharapkan darah sebelum
mobilitas fisik memulai mobilisasi
meningkat dengan b. Monitor kondisi
kriteria hasil: umum selama
A. Pergerakan melakukan
ekstremitas dari skala mobilisasi
1 menurun ke skala 5 Terapeutik
meningkat a. Fasilitasi aktivitas
b. Kekuatan otot dari mobilisasi dengan
skala 1 menurun ke alat bantu
skala 5 meningkat b. Libatkan keluarga
c. Gerakan terbatas untuk membantu
dari skala 1 meningkat pasien dalam
ke skala 5 menurun meningkatkan
pergerakan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan
prosedur mobilisasi
b. Anjurkan
mobilisasi sederhana
yang harus
dilakukan