LAPORAN KASUS PRAKTIK KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN GANGUAN RASA

NYAMAN ( NYERI ) DIBANGSAL KREATIVA RS. UNS

Di Susun Oleh :

MILU YUNI MARDANI

202114079

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 BAB II
TINJAUAN KASUS

LAPORAN KASUS PRAKTIK KEPERAWATAN DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. S DENGAN GANGUAN RASA NYAMAN ( NYERI ) DIBANGSAL KREATIVA
RS. UNS

Pengakajian dilakukan pada tanggal 19 Oktober 2021 jam 09.00 wib.

1. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Widorejo 01/01
Tanggal Masuk : 19-10-2021
No RM : 488***
Ruangan : Kreativa 401 / B Lt. 4
Diagnosa Medis : Aprendisitis

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Sri
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan Dengan Pasien : Istri

c. Keluhan Utama
Pasien mengatakan Mengeluh nyeri perut bagian kanan bawah atau yang habis
dioperasi, nyeri perih dan seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 6 (rentang nyeri
0-10), dan nyeri yang dirasakan hilang timbul, pasien tampak lemah dan meringis
kesakitan.
d. Riwayat Kesehatan
 Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasein mengatakan datang ke RS UNS pada tanggal 19 Oktober 2021 dengan
keluhan nyeri perut bagian kanan bawah seperti tertusuk-tusuk. TD:159/69
mmHg N:88 x/menit T : 36,8 C RR :20 x/menit Spo2 : 97 %.
 Riwayat Penyakit Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak mempuyai penyakit atau kelaian.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di anggota keluarganya tidak ada penyakit yang menurun
maupun menular.
e. Pola Kesehatan Sehari-hari
 Pola Presepsi Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan sangatlah penting sehingga jika ada salah satu
anggota keluarga yang sakit langsung dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.
 Pola Nutrisi
-Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi sedang 1
piring habis dengan nasi putih dan sayur, lauk. Minum sehari +- 6 gelas perhari
air putih dan teh manis -+ 2 gelas.
-Selama sakit : pasien mengatakan makan dan minum dengan diet yang
diberikan oleh rumah sakit
 Pola Eliminasi
 -Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari,warna kuning, konsitensi
padat,bau khas feses dan BAK 6x sehari dengan warna urine jernih dengan bau
yang khas.
-Selama sakit : Pasien mengatakan belum BAB setelah oprasi
 Pola Istirahat Tidur
-Sebelum sakit : Pasein mengatakan tidur rata rata 8 jam dan tidak pernah
mengalami ganggua tidur.
-Selama sakit : Pasien mengatakan selama tidur hanya 1-2 jam
 Pola Aktivitas Dan Latihan
-Sebelum sakit : Pasien mengatakan dalam melakukan aktivitas sehri-hari dapat
dilakukan sendiri tanpa bantuan orang lain.
Kemampuan 0 1 2 3 4
Makan/ Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpaikan √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √

-Selama Sakit : Pasien mengatakan dalam melakukan aktivitas selalu dibantu

keluarga dan jika melakukan aktivitas mengalami sesak nafas.
Kemampuan 0 1 2 3 4
Makan/ Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpaikan √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √

Keterangan : 0 : Mandiri
1: Dibantu Alat
 2 : Dibantu Orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4. Tergantung total

 Pola Kognitif
Pasien mengatakan kurang nyaman dengan penyakit yang dideritanya tetapi pasien
selalu berusaha dan derdoa supaya bias pulih kembali.
 Pola Konsep Diri
-Gambaran Diri : Pasien mengatakan selalu bersyukur kepada Allah apa yang telah
dimilikinya.
-Harga Diri : Pasien mengatakan tidak mengalami ganguan harga diri.
- Ideal Diri : Pasien mengatkan ingin segera sembuh dan ingin cepat pulang.
-Identitas Diri : Pasien mengatakan dia adalah seorang laki laki berperan sebagai
bapak dan anak.
-Peran Diri : Pasien mengatakan dia adalah seorang bapak dan selama sakit pasien
tidak bias menjalankan perannya dalam seorang bapak.
 Pola Hubungan Pasien
-Sebelum sakit : Pasien mengatakan hubungan dengan orang lain dan masyarakat
sekitar sangatlah baik dan orang yang paling dekat dengan pasien adalah keluarga.
- Selama sakit : Pasien mengatakan tidak bisa bersosialisasi dengan masyarakat
sekitar dan tidak bias berkumpul dengan keluaraga karena, sedang dirawat dirumah
sakit.
 Pola Seksual Dan Reproduksi
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada organ reproduksi dan pasien
tidak mengalami ganguan seksualitas.
 Pola Koping Dan Tolenransi Stres
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu bermusyawarah
dengan keluarga dan pasien tidak pernah merasa stress.
-Selama sakit : Pasien mengatakan selalu berdoa kepada Allah selalu diberikan
kesehatan.
 Pola Nilai Dan Kepercayan
 Pasien mengatakan beragama islam dan pasien selalu melaksanakan sholat 5
waktu.
f. Pemeriksaan Umum
 Keadaan Umum :
 Kesadaran : composmentis
 Tanda-tanda Vital
TD : 149 /90 mmHg
N : 85 x/ menit
S : 36,6⸰ C
RR : 20 x/menit
SPO₂ : 97 %
TB : 170 cm
BB : 67 kg
g. Pemeriksaan Sistematis
 Kepala : simestris tidak ada lesi , tidak ada benjolan, bentuk mesotarsal.
 Rambut : rambut hitam klimis, bersih, dan tebal.
 Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera putih, pupil isokor.
 Hidung : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran polip.
 Telinga : bersih,tidak ada serumen, tidak ada lesi, fungsi pendengaran baik.
 Mulut : bentuk simestris, warna pucat, tidak ada stomatitis.
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
 Turgor kulit : tidak ada edema.
 Pemeriksaan dada
 Jantung ( IPPA)
Inspeksi : ictus cordis tidak tanpak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara pekak
Auskultasi: tidak ada bunyi tambahan
 Paru ( IPPA)
Inspeksi : bentuk dada simetris, terdapat retraksi dada
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar suara sonor
Auskultasi: terdengar suara vesikulerndan tidak ada bunyi nafas tambahan
 Pemeriksaan Abdomen (IAPP)
Inspeksi : bentuk simetris dan terdapat luka post operasi apendix
Auskultasi : bising usus 9 x/ menit
Perkusi : timpani (normal)
Palpasi : nyeri tekan

 Pemeriksaan Ekstremitas
 Ekstremitas atas : tangan kanan normal
Tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm
 Ekstremitas bawah : kaki kanan normal
Kaki kiri normal

5 3
5 5

Keterngan :

Skala Ciri-ciri
0 Lumpuh total
1 Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya
kontraksi otot
2 Ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat
melawan gravitasi ( hanya bergeser)
3 Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat
menahan atau melawan tahanan pemeriksa
4 Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa
tetapi kekuatanya berkurang
5 Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan
kekuatan maksimal
  Pemeriksaan Genetalia

Terpasang kateter

 Pemeriksaan Anus

Tidak ada hemorid

h. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi

Hemoglobin 15,06 g/Dl 12.2-18.1

Erittrosit 44.00 Juta/µL 4.04-6.13

Hematrokrit 32,90 % 37.7-53.7

Index Eritrosit

MCV 88,9 FL 80-97

MCH 27,9 Pg 27-31.2

MCHC 13.3 RIbu/µL 31.8-35.4

Leukosit 9,05 RIbu/µL 21.6-10.6

Trombosit 32,90 RIbu/µL 150-450

RDW-CV 12,06 % 11.5-14.5

MPV 8.294 FL 0-99.9

Hitung jenis

Neutrofil 88.2 % 37-80

Limfosit 26,1 % 19-48

Monosit 7,4 % 0-12

Eosinofil 2,4 % 0-7

 Basofil 0,8 % 0-25

Total Neutrofil 63,3 RIbu/µL 1,4-7

Total lymposit 26,1 RIbu/µL 1-3,7

Total eusinofil 0.1 RIbu/µL -

Total basophil 1.1 RIbu/µL -

Kimia Darah

Glukosa darah 155 Mg/dL <200

Fungsi Ginjal

Ureum 3,7 Mg/dL 10-50

Kreatin 1.33 Mg/dL 0.6-1.1

Rogtgen Thorak : Dalam batas normal

EKG : Normal sinus rytem , tidak ada pembesaran pada jantung

Terapi Medis

Nama Obat Dosis Cara Pemberian/ Indikasi Golongan

Infus RL 20 tpm IV / untuk menambah

elektrolit tubuh untuk
mengembalikan
keseimbangan tubuh

Injeksi Ranitidine 50 Mg / 12 jam IV/ untuk mengatasi dan Histamine H-2

mencegah rasa panas perut receptor
antagonis

Injeksi Ondansentron 50 Mg / 12 jam IV/ untuk mengatasi mual

muntah
Injeksi Ceftriaxone  1 gram / 12 jamI IV / Mengobati dan  sefalosporin
mencegah infeksi bakteri

Inj. Novalgin 1 ampul / 8 jam IV/ Bersifat anti-inflamasi analgetik (non

penghilang radang dan opioid) dan
penurun demam antipiretik
Infus Paracetamol 500 mg IV/ Mengurangi rasa nyeri Analgetik 

B. ANALISA DATA

NO Hari/ Tanggal Etiologi Problem

1. DS : Agen cidera fisik Nyeri Akut

- Pasien mengatakan nyeri perut ( Pembedahan)

pada luka operasi

- Pasien mengatakan untuk

bergerak nyeri
- Pasien mengatan tidak bisa
tidur karena nyeri

P : Luka operasi

Q: sayatan

R : pada luka oprasi

S: 6

T: nyeri terus menerus

DO :

- Pasien tampak kesakitan menahan

nyeri Skala 6

- pasien tampak meringis gelisah

- Terdapat luka operasi sepanjang 8

 cm diabdomen

- TD: 159/96 MmHg

- S: 36,4
- SpO2 : 99 %
- N : 83 x/menit
- RR : 20 x/menit

2. DS : Prosedur invasif adanya Resiko Tinggi

luka pembedahan Infeksi
Pasien mengatakan sedikit risi
( luka oprasi )

DO :

Terpasang DC

- TD : 180/100 mmHg

N : 85 x / menit

SPO₂ : 98%

RR : 27 x/ menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ( pembedahan )

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Prosedur invasif adanya luka pembedahan
D. RENCANAAN KEPERAWATAN

No Waktu Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional ttd

1. Selasa 1 Setelah dilakukan 1)- kaji 1) Untuk

19 tindakan tanda tanda mengetahui
Oktobe keperawatan vital pasien keadaan pasien
r 2021 selasa 3x24 jam dan dan
diharapkan pasien keadaan mengidentivikasi
22.00 mampu umum
menunjukkan pasien 2) Agar pasien
dengan KH : tampak rileks
-kaji Nyeri
1)Nyeri PQRST
berkurang dari
skala 6 menjadi 2) berikan
skala 3 posisi yang 3) Untuk
nyaman mengurang rasa
23.00
2) Pasien tampak nyeri
nyaman 3) ajarkan
teknik
relaksasi
nafas dalam 4) Untuk
04.00 mengurangi
4) nyeri dengan
kolaborasi farmakologi
dengan
dokter
dalam
pemberian
terapi
analgetik

2 Rabu, 2 Setelah dilakukan 1) kaji 1) Untuk mengetahui

21 tindakan tanda tanda keadaan pasien dan
Oktobe keperawatan vital pasien mengidentivikasi
r 2021 selama 3x24 jam dan
diharapkan tidak keadaan
 05.00 terjadi infeksi umum
pada luka pasien pasien
dapat menunjukan 2) Jika terjadi
KH sebagai2) pembengkakkan
berikut : Obvervasi
luka dan 3) Mencegah infeksi pada
1) Tidak terjadi tanda luka
infeksi infeksi

2) TTV dalam 3) Lakukan 4) Untuk mencegah

batas normal perawatan infeksi
luka
3) Tidak terjadi
pembengkakan 4)
kolaborasi
dengan
dokter
dalam
pemberian
antibiotik

E. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Waktu DX Implementasi Respon Ttd

1. Selasa, 1,2 Memonitor keadaan S = Pasien mengatakan nyeri

umum pasien dan
19/10/2021 PQRST O = Pasien tampak terlihat gelisah

22.00 S = Pasien bersedia

1,2 Mengobservasi tanda- O =

tanda vital. TD :149/90 mmHg

S :37,8⁰C

RR :20kali/menit
 24.00 1 Memberikan posisi S = Pasien bersedia
yang nyaman.
O = Pasien tampak nyaman

S = Pasien mengatakan bersedia

Mengkolaborasikan untuk diberi obat.
24.00 1,2 dengan dokter dalam
memberikan terapi O = Pasien tampak sedikit
obat paracetamol dan meringis.
analgetik

2. Rabu 20 1,2 S = Pasien mengatakan bersedia

/10/21
Memonitor ttv dan di ttv dan masih merasakan nyeri
05.00 mengkaji nyeri O=

TD: 130/90 MmHg

2 S: 36,7 N : 86 x/menit
07.00 S = Pasien mengatakan bersedia
Berkolaborasi dengan untuk diberi obat.
dokter dalam O = Pasien tampak sedikit tidak
pemberian antibiotik nyaman

2 S = pasien mengatan bersedia

10.00
Melalukan perawatan dilakukan perawatan luka
luka O = luka sedikit bengkak dan
bersih

1
Mengkolaborasikan S = Pasien mengatakan bersedia
12.00
3. dengan dokter dalam untuk diberi obat.
 pemberian analgetik O = Pasien tampak gelisah

1,2

Kamis,21 Mengobservasi tanda S = Pasien bersedia

Oktober tanda vital
2021 O=

09.00 TD :139/90 mmHg

S :36,8⁰C

RR :20kali/menit

1 S = pasien mengatakan masih

Mengobervasi nyeri merasakan nyeri
10.00
O = pasien tampak menahan nyeri

12.00 2
Mengkolaborasikan . S = Pasien mengatakan bersedia
dengan dokter dalam untuk diberi obat.
pemberian analgetik
O = obat masuk lewat IV
F. EVALUASI FORMATIF

No Waktu Diagnosa Evaluasi Ttd

.

1. Selasa Nyeri akut S = Pasien mengatakan nyeri akut pada perut

berhubungan setelah oprasi
19/10/2021 dengan agen
cidera fisik P : Luka operasi
( pembedahan Q: sayatan
)
R : pada luka oprasi

S: 6

T: nyeri terus menerus

O = Skala nyeri 6

TD: 159/96 MmHg

S: 36,4

SpO2 : 99 %

N : 83 x/menit

RR : 20 x/menit

A = Masalah belum teratasi.

P = Lanjutkan Intervensi

- Ajarkan teknik relaxasi

- Pemberian analgesik
2. Selasa S = pasien mengatakan risi

19/10/2021 Resiko tinggi O = luka belum kering tetapi bersih

infeksi
berhubungan A = Masalah belum teratasi.
dengan P = Lanjutkan Intervensi
Prosedur
invasif adanya - Perawatan luka
luka - Pemberian antiobik
pembedahan

F. EVALUASI SUMATIF

No Waktu Diagnosa Evaluasi Ttd

.

1. kamis Nyeri akut S = Pasien mengatakan nyeri akut pada perut

berhubungan setelah oprasi sudah berkurang
21/10/2021 dengan agen
cidera fisik P : Luka operasi
( pembedahan Q: sayatan
)
R : pada luka oprasi

S: 3
 T: berkurang

O = Skala nyeri 3

TD: 140/96 MmHg

S: 36,8

SpO2 : 99 %

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

A = Masalah belum teratasi.

P = Lanjutkan Intervensi

- Ajarkan teknik relaxasi

- Pemberian analgesik

2. kamis

21/10/2021 Resiko tinggi S = pasien mengatakan sudah nyaman

infeksi
O = luka kering tetapi bersih
berhubungan
dengan A = Masalah belum teratasi.
Prosedur
invasif adanya P = Lanjutkan Intervensi
luka - Perawatan luka
pembedahan
- Pemberian antiobik