ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S

DENGAN MASALAH UTAMA BATU STENOSIS URETER

DI RUANG GATOT KACA 1 RSKB DIPONEGORO KLATEN

Disusun Oleh :

Nama Anggota Kelompok :

1. Devina Kumalasari (19.015)

2. Devita Dela Andriana (19.016)
3. Elisa Eka Yulindra (19.017)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

POLITEKNIK INSAN HUSADA SURAKARTA

TAHUN 20222023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S
DENGAN MASALAH UTAMA BATU STENOSIS URETER
DI RUANG GATOT KACA 1 RSKB DIPONEGORO KLATEN

A. PENGKAJIAN
1. Tanggal Pengkajian :Rabu 9 Februari 2022 pukul :08.30
Tanggal Masuk RS : Rabu 9 Februari 2022
No. CM :118270
Diagnosis Medis :Batu Stenosis Ureter Sinistra
2. Identitas klien
Nama klien :Tn.S
Umur :58 tahun
Jenis kelamin :Laki-laki
Agama :islam
Pendidikan :SMP
Pekerjaan :Buruh
Suku :Jawa
Status perkawinan :Sudah menikah
Alamat :Jelobo 1/1 Jelobo Wonosari Klaten
Sumber informasi :Pasien
3. Penanggung jawab
Nama :An.D
Jenis kelamin :Perempuan
Umur :19 tahun
Pendidikan :SMA
Agama :Islam
Alamat : Jelobo 1/1 Jelobo Wonosari Klaten
Hubungan dengan klien :Anak Kandung
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama saat pengkajian
Pasien mengatakan Nyeri pinggang kiri
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan datang ke IGD pada tanggal 9 februari 2022 dengan keluhan
Nyeri pinggang kiri sejak 5 hari yang lalu
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah USG di RS PKU Delanggu dengan hasil Hidronefosis
sinistra
4. Riwayat penyakit keluarga dan genogram
Pasien mengatakan keluarga tidak mempuanyai riwayat hipetensi, asma, jantung dan
penyakit yang menular.
Genogram:

X X X X

Keterangan :

:perempuan

:laki-laki

:perkawinan
:keturunan
 :serumah
:pasien

C. SAAT INI (POLA FUNGSI KESEHATAN)

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan untuk menyembuhakn penyakitnya yaitu dengan membeli obat di
apotik dan apabila tidak ada perkembangan pasien langsung memeriksakan ke RS
untuk menyembuhkan penyakitnya
2. Pola nutrisi/metabolic
a. Intake makanan
Sebelum sakit :pasien mengatakan makan kurang lebih 3 kali sehari dengan nasi,
lauk, sayur, dan habis 1 porsi tidak ada sisa makanan.
Selama sakit :pasien mengatakan selama sakit makan 3 kali sehari dengan bubur,
lauk, sayur dan buah, 1 porsi habis
b. Intake minuman
Sebelum sakit : pasien mengatakan minum sekitar -+ 1000 ml dengan air putih
Selama sakit : pasien mengatakan minum sekitar -+ 1500 ml dengan air putih,
susu yang disediakan rumah sakit
3. Pola eliminasi
a. Buang Air Besar (BAB)
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 1-2X sehari dengan warna cokelat
kekuningan, lembek,berbentuk, tidak ada darah dan tidak ada gangguan BAB

Selama sakit : pasien mengatakan baru BAB 1x sehari dengan warna cokelat
kekuningan, lembek, berbentuk, tidak ada darah, dan tidak ada gangguan BAB
b. Buang Air Kecil (BAK)
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAK lancer -+ 6x sehari keluar memancar
warna kuning bening, berbau khas, tidak terdapat gangguan BAK
Selama sakit : pasien mengatakan BAK tidak lancer -+ 3 – 4x sehari
4. Pola akitivitas dan latihan
 Kemampuan Perawatan Diri Sebelum Selama
  0 1 2 3 4 1 2 3 4

Makan Atau Minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilisasi Di Tempat Tidur 

Berpindah 

Ambulasi/ROM 
0 = Mandiri
1 = Alat Bantu
2 = Dibantu Orang Lain
3 = Dibantu Orang Lain dan Alat
4 = Tergantung Total
5. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit jarang tidur siang, tidur malam -+ 7
jam, tidak ada gangguan pola tidur
Selama sakit : pasien mengatakan tidak bisa tidur dan tidur tidak menentu dan sering
terbangun
6. Pola perceptual
a. Penglihatan : pasien dapat melihat dan membaca dengan baik, fungsi mata baik
dan masih jelas
b. Pendengaran : pasien dapat mendengar dengan baik, tidak ada gangguan
pendengaran
c. Pengecapan : pasien dapat membedakan rasa manis, asin, asam, pahit dengan
baik
d. Penciuman : pasien dapat membedakan bau dengan baik
e. Sensasi : pasien mampu merasakan rangsangan nyeri kulit,dingin, dan panas
7. Pola persepsi diri
 a. Gambaran diri : pasien mengatakan mensyukuri tubuhnya dan selalu bersyukur
dengan apa yang sudah diberikan Allah SWT
b. Harga diri : pasien merasa bahwa dirinya selalu dianggap penting pada saat
bekerja
c. Ideal diri : pasien berharap segera sembuh dari sakitnya agar dapat menjalankan
tugas di dalam keluarga dan lingkungan
d. Peran diri : peran pasien dengan orang lain sangat baik, bersikap sopan kepada
semua orang
e. Identitas diri : pasien dalam keluarga sebagai tulang punggung untuk mencari
nafkah dan sebagai suami untuk istrinya
8. Pola seksualitas dan reproduksi
Sebelum sakit : pasien mempunyai 1 istri dan 3 orang anak, status pernikahan yaitu
sah secara agama dan negara
Selama sakit :
9. Pola peran dan hubungan
Sebelum sakit : pasien dekat sekali dengan istrinya, ketika ada masalah selalu
dibicarakan baik – baik dengan istri dan keluarganya.
Selama sakit : pasien ketika ada masalah hanya bisa konsul dengan anak, perawat
dan dokter untuk membantu mengatasi masalahnya
10. Pola managemen koping stress
Sebelum sakit : ketika ada masalah selalu dibicarakan dengan baik – baik tanpa ada
emosi, karena pasien adalah tulang punggung keluarga
Selama sakit : pasien hanya bisa konsul dengan perawat dokter dan anak untuk
menyelesaikan masalah yang dideritanya
11. Sistem nilai dan keyakinan (spiritual)
Sebelum sakit : pasien beragama islam, selalu sholat 5 waktu di masjid dengan
berjamaah dengan tetangganya
Selama sakit : pasien selama sakit tidak bisa sholat di masjid bersama tetangganya,
hanya bisa berbaring di tempat tidur dan berdoa kepada Allah SWT

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
a. Rambut :
b. Mata :
c. Telinga :
d. Hidung :
e. Mulut :
f. Leher :
2. Thorax
a. Paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
b. Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
3. Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
4. Inguinal
Inspeksi :
Palpasi :
5. Genetalia dan perianal

6. Ekstremitas
Inspeksi :
Palpasi :
 7. Pemeriksaan penunjang

8. Program terapi

No Keterangan Dosis Fungsi

1

E. DATA FOKUS
PRE
DS :
 Pasien mengatakan gelisah
 Pasien mengatakan takut untuk di operasi
 Pasien mengatakan nanti operasi jam berapa
DO :
 Pasien tampak tegang
 Pasien tampak pucat
 Kesadaran composmetris
 TTV :
TD :130/70 mmHg
N :96 x/menit
RR :24 x/menit
S :360C

POST

DS:

 Pasien mengatakan nyeri post OP hr 1

 Pasien mengatakan nyeri di saluran pipis
 P :Pasien mengatakan saat beraktivitas
 Q :Tertusuk-tusuk
 R :Di saluran pipis
 S :Skala 4
  T :Terus menerus

DO:

 Pasien tampak meringis kesakitan

 TTV :
TD :120/60 mmHg
N :96 x/menit
RR :24 x/menit
S :360C

ANALISA DATA

No. Data Fokus Problem Etiologi

Dx

1. PRE Ansietas Proses pembedahan

DS :
 Pasien mengatakan gelisah
 Pasien mengatakan takut
untuk di operasi
 Pasien mengatakan nanti
operasi jam berapa
DO :
 Pasien tampak tegang
 Pasien tampak pucat
 Kesadaran composmetris
 TTV :
TD :130/70 mmHg
N :96 x/menit
 RR :24 x/menit
S :360C

POST Nyeri akut Agen cidera fisik

DS:

 Pasien mengatakan nyeri

post OP hr 1
 Pasien mengatakan nyeri
di saluran pipis
 P :Pasien mengatakan saat
beraktivitas
 Q :Tertusuk-tusuk
 R :Di saluran pipis
 S :Skala 4
 T :Terus menerus

DO:

 Pasien tampak meringis

kesakitan
 TTV :
TD :120/60 mmHg
N :96 x/menit
RR :24 x/menit
S :360C

F. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

PRE
1. Ansietas b.d Proses Pembedahan
POST
 1. Nyeri Akut b.d Agen Cedera Fisik

G. PERENCANAAN/INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan/KH Intervensi Rasional

Dx Keperawatan

PRE Ansietas b.d Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda 1. untuk

1 Proses tindakan asuhan vital mengetahui
Pembedahan keperawatan selama 2. Dorong pasien kondisi
2x24 jam diharapkan untuk pasien
pasien tidak merasa mengungkapkan 2. untuk
cemas dengan KH: perasaan dan mengetahui
1. Cemas berkurang ketakutan tingkat
2. TD dalam batas 3. Jelaskan prosedur kecemasan
normal tindakan 3. untuk
3. Pasien lebih 4. Motivasi keluarga membantu
relaks untuk mendampingi mengurangi
pasien kecemsan
4. agar
meredakan
kecemasan

POST Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan 1. Kaji tingkatan skala 1. Untuk
1 Agen Cedera tindakan asuhan nyeri mengetahui
Fisik keperawatan selama 2. Berikan teknik tingkatan
2x24 jam diharapkan relaksasi nafas skala nyeri
nyeri berkurang dengan dalam 2. Untuk
KH: 3. Anjurkan istirahat mengurangi
1. Nyeri berkurang yang cukup rasa nyeri
2. Skala 2 4. Kolaborasi 3. Untuk
pemberian analgetik memulihkan
 3. Pasien tidak ketorolak 30mg 2x1 kestabilan
tampak kesakitan 4. Untuk
mempercepat
penyembuha
n rasa nyeri

H. IMPLEMENTASI/TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Dx Hr/Tgl/ Implementasi Respon Pasien TTD

Jam

PRE Rabu Kaji tanda-tanda vital DS: Pasien mengatakan bersedia TEAM
1 9/2/2022
DO: TTV :
jam 08.30
WIB TD :130/70 mmHg

N :96 x/menit

RR :24 x/menit

S :360C

1 Rabu Dorong pasien untuk DS:Pasien mengatakan takut TEAM

9/2/2022 mengungkapkan perasaan dan karena mau dioperasi
jam 09.00 ketakutan
DO: Pasien tampak tegang dan
WIB
pucat

1 Rabu Jelaskan prosedur tindakan DS: Pasien mengatakan paham TEAM

9/2/2022 dengan yang dijelaskan
jam 09.30 DO: Pasien tampak paham
WIB

1 Rabu Motivasi keluarga untuk DS: Keluarga pasien mengatakan TEAM

 mendampingi pasien bersedia
9/2/2022 DO: Keluarga tampak paham
jam 11.00
WIB

1 Rabu Kaji tanda-tanda vital DS: Pasien mengatakan bersedia TEAM

9/2/2022
DO: TTV :
jam 12.30
WIB TD :110/60 mmHg

N :86 x/menit

RR :20 x/menit

S :360C

POST Kamis Menganjurkan istirahat yang DS: Pasien mengatakan bersedia TEAM
1 10/2/2022 cukup DO: Pasien tampak
1jam
07.30 WIB

1 Kamis Berikan teknik relaksasi nafas DS: Pasien mengatakan paham TEAM
10/2/2022 dalam dengan arahan yang diberikan
jam 08.30 DO: Pasien tampak mengikuti
WIB arahan

1 Kamis Kolaborasi pemberian DS: Pasien mengatakan bersedia TEAM

10/2/2022 analgetik ketorolak 30mg 2x1 DO: Pasien tampak meringis
jam 09.00 kesakitan
WIB

1 Kamis Kaji tingkatan skala nyeri DS: Pasien mengatakan nyeri TEAM
10/2/2022 saluran pipis
jam 11.00 P : aktivitas
WIB Q : tertusuk-tusuk
 R : saluran pipis
S :2
T : Hilang timbul
DO: Pasien tidak tampak
meringis menahan nyeri

I. EVALUASI KEPERAWATAN

No. Hr/Tgl/Jam Evaluasi TTD

Dx

PRE Rabu S : Pasien mengatakan cemas sudah berkurang TEAM

1 9/2/2022 jam 13.00 O : Pasien tampak lebih rileks
WIB TTV :

TD :110/60 mmHg

N :86 x/menit

RR :20 x/menit

S :360C

A : Masalah ansietas teratasi

P : Intervensi dihentikan

POST Kamis S : Pasien mengatakan nyeri berkurang TEAM

1 10/2/2022 jam
13.00 WIB
P : aktivitas
Q : tertusuk-tusuk
R : saluran pipis
S:2
T : hilang timbul
O : Pasien tampak tidak meringis kesakitan
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Intervensi dihentikan