ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. M.

R DENGAN DIAGNOSA

MEDIS GOUT ATRITIS DI RUANGAN FILIPI

RUMAH SAKIT PANCARAN KASIH

DISUSUN OLEH

Tania Yurike Lumi

711440120066

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MANADO

PRODI D III KEPERAWAN TINGKAT 2

2022
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN M. R DENGAN DIAGNOSA MEDIS
GOUT ATRITIS DI RUANGAN EFESUS RS PANCARAN KASIH MANADO

HARI/TANGGAL : Selasa, 06 – 12 – 2022

RUANG : Rawat Inap Interna
PENGKAJI : Tania Lumi

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
 Identitas Pasien
 Nama : Tn. M. R
 Umur : 53 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki – laki
 Pekerjaan : PNS
 Agama : Kristen
 Pendidikan : S1
 Alamat : Perum. Ebenheaser koka teling
 Tanggal masuk RS : 06 – 12 – 2022
 Tanggal Pengkajian :06 – 12 – 2022 Jam:
 Ruang Rawat Inap : Rawat Inap Interna (Filipi)
 Diagnosa Medis : Gout athritis
 No RM : 020572

Identitas Penanggung Jawab

 Nama : NY. C. R
 Umur : 53 Tahun
 Pekerjaan : PNS
 Pendidikan : S1
 Alamat : Perum. Ebenhesaer koka teling
 Hubungan Dengan Pasien : Istri
2. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Kesehatan pasien
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sakit dibagian tumit kaki sebelah kiri
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan merasa nyeri pada saat menggerakkan kaki sebelah kiri
3. Riwayat kesehatan/ penyakit yang lalu.
Pasien mengatakan pernah menderita obisul plaka pada tahun 2020
Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan ada Riwayat penyakit hipertensi dari sebelah papa pasien

b. Genogram

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan
3. Pola Kebutuhan Dasar
1. Pola Persepsi dan Manajemen kesehatan
Pasien mengatan kesehatan merupakan hal penting, jika ada keluarga yang sakit
maka akan segera di bawah ke rumah sakit atau puskesmas terdekat.

2. Pola Nutrisi Metabolik

• Sebelum sakit :pasien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari
dengan menu nasi, lauk pauk, sayur dan porsi makan dihabiskan, minum
kurang lebih 8 gelas sehari
• Saat sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari tapi tidak tidak
dihabiskan, minum 1hari 1 liter

3. Pola Eliminasi :
 BAB
• Sebelum Sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi
lunak dan warna kuning coklat
• Saat Sakit : Pasien mengatakan saat di kaji BAB jarang dengan
konsistensi lembek warna kuning kecoklatan
 BAK
• Sebelum Sakit : Pasien mengatakan BAK 4-5 kali sehari warna urine
kuning
• Saat Sakit : Pasien mengatakan selalu buang buang air kecil dan
warna urine kuning.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum √
Mandi √
Toiletting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
 Ambulasi/Rom √

Keterangan :

0 : Mandiri

1 : Dengan Alat Bantu

2 : Di Bantu Orang Lain

3 : Di Bantu Orang Lain dan Alat

4 : Tergantung Total

5. Pola Istirahat dan Tidur

• Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit beristirahat yang
cukup
• Saat Sakit : Pasien mengatakan pasien sulit tidur dan hanya tidur
beberapa jam

6. Pola Kognitif – Persepsi

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan
saat sakit pasien masih bisa berkomunikasi dengan baik tapi tidak selalu karena
butuh waktu untuk istirahat.

7. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Pasien mengatakan sakit yang di deritanya sebagai sebuah ujian dalam hidupnya
dan pasien berharap setelah menjalani perawatan pasien dapat segera pulih dan
menjalani aktivitas seperti biasanya.

8. Pola Hubungan – Peran

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya juga lingkungan sekitarnya
baik, pola interaksi keluarga pasien dengan perawat juga baik.

9. Pola Mekanisme Koping

 Pasien mengatakan dalam mengambil keputusan selalu meminta pendapat
keluarganya, bila menghadapi masalah, pasien mengatakan selalu becerita
dengan keluarganya.

10. Pola Reproduksi - Seksual

Pasien mengatakan pasien sudah menikah, pasien berjenis kelamin perempuan
memiliki suami dan 2 orang anak laki- laki dan perempuan, perempuan sudah
menikah memiliki 2 orang anak

11. Pola Nilai Kepercayaan/ Keyakinan

Pasien mengatakan beragama Kristen, menurut pasien sumber kekuatan baginya
adalah Tuhan dan keluarganya, selama kondisi sakitnya, pasien terus-menerus
berdoa kepada Tuhan agar dapat cepat sembuh.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
b. TTV :
TD : 138/92 Mmhg
N : 73x/ menit
RR : 20x/ menit
SB : 36,4 0 C
Pemeriksaan Sistematis ( Head To Toe )
c. Kepala dan Rambut
Rambut beruban,tidak ada pembengkakan kepala, rambut berwarna hitam
d. Mata
Konjungtiva anemis, tidak menggunakan alat bantu penglihatan
e. Telinga
Telinga simetris kanan dan kiri tidak ada nyeri tekan
f. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat benjolan
g. Gigi dan Mulut
Gigi tidak lengkap dan tampak sedikit kotor, mukosa kering
h. Leher
 Inspeksi : Tidak ada pembengkakan atau kaku pada leher
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
i. Thoraks dan Paru
I : Simetris kanan kiri
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Perkusi dinding dada bunti pekak
A : bunyi suara stridor
j. Abdomen
I : Bentuk simetris, datar
P : ada nyeri tekan di bagian uluh hati, tidak ada benjolan
P : Bunyi dullness
A : Bisung usus 12x per menit
k. Kulit
Tampak kusam dan kehitaman, warna kulit sawo matang.
l. Ekstremitas
Atas : Bagian kanan dan kiri bisa digerakan, terpasang venflon
Sebelah sinistra
Bawah : Terdapat nyeri tekan bagian kaki sinistra, ada benjolan –
benjolan kecil warna putih

5. Terapi saat ini

Nama obat Dosis Frekuensi Cara pemberian

IVFD Nacl 0,9% 20 tpm Iv
Omeprazol 2 mg 2x1 Iv
Paracetamol 500 mg 3x1 Tablet
Donperidone 500 mg 3x1 Tablet
Katerolac 10 mg 1x1 Iv
I. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS: Pasien mengatakan nyeri pada Dermofitas sendi Nyeri akut
uluh hati (D.0077)
P: Saat terlambat makan
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri terasa di uluh hati
S: 4-5
T: Hilang timbul
DO :
Pasien tampak mengeluh nyeri dan
gelisah
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis

DS : - pasien mengatakan sulit tidur Gangguan Pola Tidur

karena nyeri yang dirasahkan dan
hanya tidur beberapa jam saja
DO :
Pasien tampak lemas, dan mata
sembab
DS : Pasien mengatakan kaki sebelah
kiri sakit pada saat bergerak
DO : pasien tampak sulit bergerak dan
tidak bisa berjalan

II. DIANGNOSA KEPERAWATAN

1. (D.0077) Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d nyeri pada uluh hati
2. (D.0055) Gangguan Pola Tidur b.d
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1. (D.0077) Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri ( I.08238)
tindakan keperawatan Observasi
selama 2x7 jam maka - Identifikasi lokasi,
diharapkan tingkat karakteristik, durasi,
nyeri menurun dengan frekuensi, kualitas,
Kriteria Hasil: intensitas nyeri.
 Keluhan nyeri - Identifikasi skala nyeri
menurun - Identifikasi faktor
 Gelisah yang memperberat dan
menurun memperingan nyeri
- Identifikasih respons
nyeri non verbal
Terapeutik
- Berikan Teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri
- Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri.
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredahkan nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
 analgetik, jika perlu
2. (D.0055) Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan Gangguan Pola Tidur
tindakan keperawatan (I.105174)
selama 2x7 jam maka Obsevasi
diharapkan pola tidur - Identifikasi pola
membaik (L.05045) aktifitas dan tidur
dengan Kriteria Hasil : - Identifikasi faktor
 Keluhan pengganggu tidur
kesulitan tidur - Identifikasi obat tidur
menurun yang dikonsumsi
Keluhan istirahat tidak Terapeutik
cukup menurun - Batasi waktu tidur
siang., jika perlu
- Modifikasi lingkungan
(mis.
Pencahayaan,suhu,dan
tempat tidur)
Edukasi
- Jelaskan pentingnya
tidur selama sakit
- Anjurkan menghindari
makanan dan
minuman yang
mengganggu tidur
- Ajarkan relaksasi otot
aotogenik atau cara
nonfarmakologi
lainnya.
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
 Hari pertama

Diagnosa Hari/ Implementasi Evaluasi

Keperawatan Tanggal Keperawatan Keperawatan
D.0077 Nyeri Akut Jumat , 02 – 12 - 1. Mengobservasi tanda -tanda vital S:
2022
2. Mengidentifikasi lokasi, Pasien mengatakan nyeri diuluh hati
20.30 karakteristik,durasi, frekuensi, P: Saat terlambat makan dan saat
kualitas, intensitas nyeri bergerak trasa sakit
3. Mengidentifikasi skala nyeri Q: seperti ditusuk-tusuk
4. Mengidentifikasi faktor yang R: Nyeri di uluh hati
memperberat dan memperingan S: 4-5
nyeri O:
5. Mengidentifikasi respons nyeri TTV
nonverbal TD : 140/90 mmHg
6. Mengajarkan Teknik N : 63 x/ menit
nonfarmakologis untuk mengurangi RR : 20 x/ menit
rasa nyeri (Teknik relaksasi) SB : 36,5 0 C
7. Mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri A : Masalah belum teratasi
8. Kolaborasi pemberian analgetic
Terapi obat: P : pertahankan intervensi
 Ketopolac extra 30 mg
Paracetamol 3x1 500 mg
Donperidone 500 mg 2x1 iv
IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm
Recolfar 0, 5 mg 2x1
D.0055 Gangguan Pola Sabtu, 03-12- 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan S : Pasien mengatakan sulit tidur
2022
Tidur tidur karena nyeri yang dirasakan
20.50
2. Mengidentifikasi faktor O : Klien tampak lemah dan mata
pengganggu tidur sembab
3. Mengidentifikasi obat tidur yang A : Masalah belum teratasi
dikonsumsi
4. Membatasi waktu tidur siang P : Pertahankan intervensi
5. Memodifikasi lingkungan
6. Menjelaskan pentingnya tidur
selama sakit
7. Menganjurkan menghindari
makanan dan minuman yang
mengganggu tidur
8. mengajarkan relaksasi otot
aotogenik atau cara nonfarmakologi
lainnya
 Hari kedua

Diagnosa Hari/ Implementasi Evaluasi

Keperawatan Tanggal Keperawatan Keperawatan
D.0077 Nyeri akut Minggu,04-12- 1. Mengobservasi tanda -tanda vital S:
2022
2. Mengidentifikasi lokasi, Pasien mengatakan masih merasakan
15.30 karakteristik,durasi, frekuensi, nyeri diuluh hati
kualitas, intensitas nyeri P: saat bergerak terasa masih sediki
3. Mengidentifikasi skala nyeri sakit
4. Mengidentifikasi faktor yang Q: seperti ditusuk-tusuk
memperberat dan memperingan R: Nyeri di uluh hati
nyeri S: 3
5. Mengidentifikasi respons nyeri O :
nonverbal TTV
6. Mengajarkan Teknik TD : /76 mmHg
nonfarmakologis untuk mengurangi N : 80x/ menit
rasa nyeri ( Teknik relaksasi) RR : 22x/ menit
7. Mengontrol lingkungan yang SB : 36,90 C
memperberat nyeri
8. Kolaborasi pemberian analgetic A : Masalah belum teratasi
Terapi obat:
Ketopolac 1x1 P : intervensi dilanjutkan oleh perawat
 Paracetamol 3x1 ruangan
IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm

D.0055 Gangguan Pola Minggu,04-12- 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan S : Pasien mengatakan masih sulit tidur
2022
Tidur tidur karena tidak badan tidak nyaman dan
16.00
2. Mengidentifikasi faktor masih suka merasa mual.
pengganggu tidur O : Klien tampak lemah dan mata
3. Mengidentifikasi obat tidur yang sembab serta muka pucat
dikonsumsi A : Masalah belum teratasi
4. Membatasi waktu tidur siang
5. Memodifikasi lingkungan P : intervensi dilanjutkan oleh perawat
6. Menjelaskan pentingnya tidur ruangan
selama sakit
7. Menganjurkan menghindari
makanan dan minuman yang
mengganggu tidur
8. mengajarkan relaksasi otot
aotogenik atau cara nonfarmakologi
lainnya