LAPORAN KASUS KEBUTUHAN DASAR MANUSIA DENGAN

GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN PADA NY.Z

DI RUANG ABIMANYU RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO
SEMARANG

Disusun Oleh :
M. HARIS HILMY
(P1337420121011)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

PROGRAM DIII KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2022
 LAPORAN KASUS KEBUTUHAN DASAR MANUSIA DENGAN
GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN PADA NY.Z
DI RUANG ABIMANYU RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO
SEMARANG

Tanggal Pengkajian = 21 November 2022 / Jam 12:00 WIB

Ruang / RS = Abimanyu / RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
1. Nama : Nn. Z
2. Umur : 24 Tahun
3. Alamat : Plosobuden, Lamongan
4. Pendidikan : S1
5. Pekerjaan : Mahasiswa
6. Tanggal masuk : 17 November 2022
7. Diagnosis medis : Vertigo, asam lambung
8. Nomor register :449407

2. Biodata Penanggungg Jawab Pasien

1. Nama : Tn. V
2. Umur : 53 Tahun
3. Alamat : Plosobuden, Lamongan
4. Pendidikan : SMP
5. Pekerjaan : Swasta
6. Hubungan dengan klien : Ibu Kandung

B. Keluhan Utama
Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 17 November 2022 dengan keluhan mual muntah
selama 4 hari, pusing berputar serta nyeri pada belakang telinga kiri.

P : Nyeri saat beraktivitas agak berat

Q : Nyeri rasanya tajam dan berdenging.
R : Nyeri hanya di bagian belakang telinga kiri
S : Skala nyeri 3
T : Hilang timbul
C. Catatan Masuk
Pasien datang ke RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang dengan keluhan mual muntah,
pusing, nyeri telinga kiri bagian belakang dari tanggal 13 November 2022.
D. Riwayat Keperawatan
Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien mengatakan mual muntah sejak, nyeri perut, dan pusing berputar 13 November
2022. Pada hari kamis 17 November 2022 pasien masuk di ruang abimanyu RSUD K.R.M.T
Wongsonegoro Semarang pukul 14.00 WIB dengan diagnosa vertigo dari dokter DPJP. Saat
pengkajian pasien sudah 5 hari menjalankan rawat inap.

Riwayat Keperawatan Dahulu

a. Klien mengatakan dirinya pernah mengalami operasi usus buntu 2006.
b. Klien mengatakan pernah sakit vertigo
c. Klien mengatakan pernah sakit asam lambung.

Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang mengalami penyakit serupa dengan klien. Anggota
keluarga juga tidak memiliki penyakit kronis seperti TBC, DM atau penyakit kronis lainnya

E. Pengkajian Pola Fungsional Gordon

1. Pola Oksigenasi
Pasien tidak mengalami kesulitan dalam bernafas.
 Pola nafas : Teratur
 Kedalaman Nafas : Normal
 Tanda Tanda Hipoksia : Tidak Ada

2. Pola Eliminasi
 Sebelum sakit : BAB pasien normal, BAK pasien normal
 Saat sakit : Pola BAB pasien sering dan konsistensinya lembek,
pola BAK normal

3. Kebutuhan Gizi
 Sebelum sakit : Pola makan 2-3x/hari, porsi cukup
 Saat sakit : Pola makan 3x/hari, namun sangat sedikit, karena
selalu merasa mual saat makan

4. Pola Isirahat dan Tidur

 Sebelum sakit : Pola tidur cukup teratur, 5-8 jam/hari
 Saat sakit : Pola tidur tidak teratur (tidur-bangun dan terus
 berulang), 10-12 jam/hari

5. Pola Kebersihan Diri

 Sebelum sakit : Mandi 2x/hari
 Saat sakit : Mandi 1-2x/hari

6. Pola Peran dan Hubungan

 Sebelum sakit : Belajar di kampus, mengerjakan tugas, bermain,
olahraga
 Saat sakit : Hanya melakukan aktivitas ringan dan banyak
istirahat

7. Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman

 Sebelum sakit : Pasien tidak ada keluhan nyeri
 Saat sakit : Pasien sering merasa nyeri pada perutnya akibat
nausea, dan nyeri pada kepala akibat vertigo

8. Pengetahuan Kognitif, Persepsi, dan Sensori

 Sebelum sakit :Pasien tidak ada keluhan pada pengetahuaan
kognitiff, persepsi, dan sensori

 Saat sakit : Pasien tidak ada keluhan pada pengetahuaan

kognitiff, persepsi, dan sensori

9. Pemahaman Konsep Diri

 Sebelum sakit : Pasien tidak ada keluhan pada pemahaman konsep
diri
 Saat sakit : Pasien tidak ada keluhan pada pemahaman konsep
diri
10. Pemahaman Kebutuhan Spiritual
 Sebelum sakit : Pasien tidak ada keluhan pada kebutuhan spiritual
 Saat sakit : Pasien tidak ada keluhan pada kebutuhan spiritual,
namun agak sedikit terbatas dalam melakukan ibadah

F. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
 Kesadaran : Composmentis dengan GCS : 15 E :  4  M : 6  V : 5
 Tekanan Darah : 103/64 mmHg
 Nadi : 67 x/menit
 RR : 20 X/menit
  Suhu Tubuh : 36,1 ℃
 SpO² : 100 %

b. Kepala
Bentuk kepala simetris dengan rambut panjang dan bewarna hitam. Tidak ada
lesi di kepala

c. Mata
Sklera putih, Konjungtiva tidak anemis, tidak mengalami gangguan penglihatan
dan tidak memakai kaca mata, pupil pasien nampak isokor.

d. Hidung
Tidak ada tanda-tanda gangguan penciuman

e. Telinga
normotia, liang telinga lapang, tidak ada serumen

f. Mulut
mukosa bibir lembab, mulut bersih.

g. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid

h. Dada
 Paru
I : Kedua paru mengembang simetris
A : Tidak terdengar ronchie, wheezing, ataupun mengi

 Abdomen
I : Turgor kulit normal, warna kulit sama dengan warna kulit bagian tubuh
lainnya

i. Genetalia
Tidak terpasang kateter

j. Ekstremitas
Atas : Terpasang infus pada bagian tangan kiri
Bawah : Normal tidak ada lesi

k. Kulit
Turgor baik
G. Pemeriksaan Diagnostik
Jenis Pemeriksaan Data
Hasil Nilai Rujukan

Hematologi
Hb 13.1 11,7-15,5 g/dL
Ht 38.20 35-47 %
Eritrosit 4.30 3,8-5,2 10*6/μL
Leukosit 4.6 3,6-11 10*3/μL
Trombosit 279 150-440 10*3/μL

H. Terapi
1. Infus RL 20 tpm : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang
2. Injeksi Ranitidine 1/12jam (50mg/2ml) : Untuk mengurangi produksi asam lambung
3. Injeksi Mecobalamin 1x500mg: Golongan Hematopoietik
4. Injeksi ondacentron 1/12 jam (4mg/2ml) : Golongan Antiemetik
5. Betahistin 3x2 tablet : Antivertigo
6. Paracetamol 3x1 (500mg) : Golongan Antipiretik
 I. Analisis Data
Nama Pasien : Nn. Z Ruangan : Abimanyu
Usia : 24 tahun RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

Data Masalah Keperawatan Etiologi

DS : Nyeri pada bagian belakang Gangguan rasa nyaman Nyeri belakang telinga
telinga, dan merasa pusing berputar (D.0074)
putar
P = nyeri saat beraktivitas agak
berat
Q = nyeri rasanya tajam dan
berdenging
R = nyeri hanya di bagian belakang
teling
S = skala nnyeri 3
T = hilang timbul

DO : Pasien beberapa kali memegang

area belakang telinga

TD = 103/64 mmHg
DS : Pasien merasa mual dan muntah Nausea (D.0076) Iritasi Lambung (Kenaikan
asam lambung)
DO : asupan oral inadekuat

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No Tanggal/jam Diagnosis Keperawatan Paraf

1 21/11/22 Gangguan rasa nyaman (D.0074) b.d

Nyeri belakang telinga d.d pusing,
12.00 WIB gelisah,

2 21/11/22 Nausea (D.0076) b.d Iritasi

lambung (kenaikan asam
12.00 WIB lambung) d.d mual, nafsu makan
menurun
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Tanggal/Jam Tujuan dan KH Intervensi Paraf

Dx

1. 21/11/22 Setelah dilakukan Terapi Relaksasi (I.09326)

12.00 WIB
intervensi keperawatan observasi:
selama 2x24 jam, maka  Identifikasi teknik
gangguan rasa nyaman relaksasi yang pernah
dapat teratasi dengan efektif digunakan
kriteria hasil :  Monitor respons terhadap
1. Keluhan tidak nyaman terapi relaksasi
menurun Terapeutik:
2. Merintih menurun  Ciptakan lingkungan
3. Meringis menurun tenang dan tanpa gangguan
4. Gelisah menurun dengan pencahayaan dan
5. Muntah berkurang suhu ruang nyaman
6. Mual berkurang  Gunakan relaksasi sebagai
7. Nafsu makan meningkat strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain
Edukasi:
 Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
 Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi
 Anjurkan menyambil poisi
nyaman
 Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
 Anjurkan sering
mengulang atau melatih

2. 21/11/22 Setelah dilakukan
12.00 WIB
intervensi keperawatan
selama 2x24jam, maka
nausea dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Keluhan mual menurun
2. Gelisah menurun
3. Muntah berkurang
4. Nafsu makan meningkat
5. Tidak lagi terlihat lemas
teknik yang dipilih
Perawatan Kenyamanan (I.
08245)
Observasi:
 Identifikasi gejala yang
tidak menyenangkan
 Identifikasi tentang
kondisi, situasi, dan
perasaannya
Terapeutik:
 Berikan posisi nyaman
 Berikan kompres dingin
atau hangat
 Ciptakan lingkungan yang
nyaman
 Berikan pemijatan
Edukasi:
 Ajarkan terapi relaksasi
Ajarkan latihan pernapasan
Manajemen Mual (I.03117)
Observasi
 Identifikasi faktor
penyebab mual
 Identifikasi dampak
mual terhadap kualitas
hidup
 Monitor mual
 Monitor asupan nutrisi
dan kalori
Terapeutik
 Kurangi atau hilangkan
keadaan penyebab
 mual
 Berikan makanan
dalam jumlah kecil dan
menarik
Edukasi
 Anjurkan istirahat dan
tidur yang cukup
 Anjurkan makanan
yang tinggi karbohidrat
dan rendah lemak
 Anjurkan penggunaan
teknik non
farmakologis untuk
mengatasi mual
Kolaborasi
 Kolaborasi pengerian
antiemetik, jika perlu

Minimalisasi rangsangan
(I.08241)
Observasi
 Periksa status mental,
status sensori, dan
tingkat kenyamanan
Terapeutik
 Batasi stimulus
lingkungan
 Jadwalkan aktifitas
harian dan waktu
istirahat
Edukasi
 Ajarkan cara
meminimalisasi
 stimulus
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
obat yang
mempengaruhi
persepsi stimulus

Perawatan telinga (I.06206)

Observasi
 Periksa fungsi
pendengaran
 Monitor tanda dan
gejala disfungsi telinga
(mis. Nyeri tekan,
vertigo, dll)
Terapeutik
 Bersihkan telinga
dengan kapas lembut
 Hindari paparan suara
keras
Edukasi
 Jelaskan tanda dan
gejala disfungsi
pendengaran
Ajarkan cara mebersihkan
telinga yang benar

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No  Diagnosa Tanggal/ Tindakan Keperawatan Respon TTD
Keperawatan Jam

1 Gangguan 21 1) Memberikan obat : DO :

rasa nyaman November  Injeksi
- Tampak meringis
(D.0074) b.d 2022/
Ranitidine
Nyeri 09.00
belakang  Injeksi DS : Pasien kooperatif
telinga d.d Pasien mengatakan
pusing, Ondancetron nyeri pusing berputar di
gelisah. bagian kepala belakang,
 Injeksi mual, nyeri telinga kiri
Diphenhidramin sudah tidak nyeri
berdenging.
2) Mengajarkan
P : agen pencedera
teknik fisiologis
Q :Rasanya berputar-
relaxasi nafas
putar
dalam untuk R : Bagian kepala
belakang
mengurangi
S : Skala nyeri 3 (1-10)
skala nyeri : T : Nyeri hilang timbul
1. Duduk dengan
posisi santai dan
nyaman. Bayangkan
hal yang
menyenangkan
dengan mata
terpenjam
2. Mensyukuri
nikmat dari Tuhan
YME, ikhlas dan
sabar.
3. Tarik nafas dari
hidung, tahan 3
hitungan, lalu
hembuskan nafas
dari mulut.
Bayangkan seolah
beban pikiran sudah
dilepaskan.

3) Mengkaji
keadaan
umum pasien
21 1) Memonitor Tanda DS : Pasien bersedia
 November Tanda Vital untuk diukur TTV nya
2022/
11.00 WIB DO :
Tekanan Darah: 103/64
mmHg
Nadi: 67 x/menit
RR: 20 X/menit
Suhu Tubuh: 36,1 ℃
SpO²: 100 %

21 1) Memasang infus RL DO : Pasien bersedia

November 20 tpm
2022/ DS : Pasien kooperatif
12.00 WIB
2 Nausea 21 1) Memberikan obat : DO :
(D.0076) b.d November
- Tampak meringis
Iritasi 2022/  Injeksi
lambung 09.00
Ranitidine DS : Pasien
(kenaikan
asam  Injeksi kooperatif
lambung) d.d
Ondancetron Pasien mengeluh pusing
mual, nafsu
makan  Injeksi berputar di bagian
menurun kepala belakang, mual,
Diphenhidramin nyeri telinga kiri sudah
tidak nyeri berdenging.
1) Mengkaji keadaan
umum dan keluhan
pasien
21 1) Memeriksa TTV DO : Pasien bersedia
November
2022/ 2) Menganjurkan pasien DS : Pasien Kooperatif
11.00 sering makan walau
dengan porsi kecil Tekanan Darah: 103/64
mmHg
3) Menganjurkan pasien Nadi: 67 x/menit
banyak minum RR: 20 X/menit
Suhu Tubuh: 36,1 ℃
SpO²: 100 %

21 1) Memasang infus RL DO : Pasien bersedia

November 20 tpm
2022/ DS : Pasien
12.00 WIB
kooperatif
1 Gangguan 22 1) Memberikan obat : DO :
rasa nyaman November
-Pasien sudah tidak
(D.0074) b.d 2022/  Injeksi
 Nyeri 09.00 Ranitidine terlihat meringis
belakang
telinga d.d  Injeksi
DS : Pasien kooperatif
pusing, Ondancetron
Pasien mengatakan
gelisah.
 Injeksi pusing berputar
berkurang, sudah tidak
Diphenhidramin
mual dan nyeri telinga
2) Mengajarkan teknik kiri sudah tidak nyeri
berdenging
relaxasi nafas dalam
untuk mengurangi P : agen pencedera
skala nyeri : fisiologis
Q :Rasanya berputar-
putar
1. Duduk dengan R : Bagian kepala
belakang
posisi santai dan S : Skala nyeri 1 (1-10)
nyaman. Bayangkan T : Nyeri hilang timbul

hal yang
menyenangkan
dengan mata
terpenjam
2. Mensyukuri
nikmat dari Tuhan
YME, ikhlas dan
sabar.
3. Tarik nafas dari
hidung, tahan 3
hitungan, lalu
hembuskan nafas dari
mulut. Bayangkan
seolah beban pikiran
sudah dilepaskan.

3) Mengkaji keadaan
umum dan keluhan
pasien
22 1) Memonitor Tanda DS : Pasien bersedia
November Tanda Vital untuk diukur TTV nya
2022/
10.00 WIB DO :
 Tekanan Darah: 101/62
mmHg
Nadi: 73 x/menit
RR: 20 X/menit
Suhu Tubuh: 36,7 ℃
SpO²: 100 %

22 1) Melepas infus RL 20 DO : Pasien bersedia

November tpm
2022/ DS : Pasien kooperatif
12.00 WIB
2 Nausea 22 1) Memberikan obat : DO :
(D.0076) b.d November
-Pasien sudah tidak
Iritasi 2022/  Injeksi
lambung 09.00 terlihat meringis
Ranitidine
(kenaikan
asam  Injeksi DS : Pasien kooperatif
lambung) d.d
Ondancetron Pasien mengatakan
mual, nafsu
pusing berputar
makan  Injeksi berkurang, sudah tidak
menurun
Diphenhidramin mual dan nyeri telinga
kiri sudah tidak nyeri
berdenging
2) Mengkaji keadaan
umum dan keluhan
pasien
22 1) Memeriksa TTV DO : Pasien bersedia
November
2022/ 2) Menganjurkan pasien DS : Pasien Kooperatif
11.00 WIB sering makan walau
dengan porsi kecil Tekanan Darah: 101/62
mmHg
3) Menganjurkan pasien Nadi: 73 x/menit
banyak minum RR: 20 X/menit
Suhu Tubuh: 36,7 ℃
SpO²: 100 %

22 1) Melepas infus RL 20 DO : Pasien bersedia

November tpm
2022/ DS : Pasien kooperatif
12.00 WIB

EVALUASI KEPERAWATAN
No Tanggal/ Jam Diagnosa Catatan Keperawatan TTD
Keperawatan (SOAPIER)
1 21 November Gangguan rasa S : -Pasien mengeluh nyeri
2022/ 13.00 nyaman pusing berputar di bagian kepala
(D.0074) b.d belakang, mual, nyeri telinga kiri
 Nyeri belakang sudah tidak nyeri berdenging.
telinga d.d
pusing, gelisah. O : 
Tekanan Darah: 103/64 mmHg
Nadi: 67 x/menit
RR: 20 X/menit
Suhu Tubuh: 36,1 ℃
SpO²: 100 %

A:
Masalah teratasi sebagian

P : 
Intervensi dilanjutkan
21 November Nausea S : -Pasien mengeluh nyeri
2022/ 13.00 (D.0076) b.d pusing berputar di bagian kepala
Iritasi lambung belakang, mual, nyeri telinga kiri
(kenaikan asam sudah tidak nyeri berdenging.
lambung) d.d
mual, nafsu O : 
makan menurun Tekanan Darah: 103/64 mmHg
Nadi: 67 x/menit
RR: 20 X/menit
Suhu Tubuh: 36,1 ℃
SpO²: 100 %

A:
Masalah teratasi sebagian

P : 
Intervensi dilanjutkan
2 22 November Gangguan rasa S : -Pasien mengeluh pusing
2022/ 12.30 nyaman berputar berkurang, sudah tidak
(D.0074) b.d mual dan nyeri telinga kiri sudah
Nyeri belakang tidak nyeri berdenging
telinga d.d
pusing, gelisah. O : 
Tekanan Darah: 101/62 mmHg
Nadi: 73 x/menit
RR: 20 X/menit
Suhu Tubuh: 36,7 ℃
SpO²: 100 %

A:
Masalah teratasi

P:
Pasien pulang pukul 12.30 WIB
22 November Nausea S : -Pasien mengeluh pusing
2022/ 12.30 (D.0076) b.d berputar berkurang, sudah tidak
Iritasi lambung mual dan nyeri telinga kiri sudah
 (kenaikan asam tidak nyeri berdenging
lambung) d.d
mual, nafsu O : 
makan menurun Tekanan Darah: 101/62 mmHg
Nadi: 73 x/menit
RR: 20 X/menit
Suhu Tubuh: 36,7 ℃
SpO²: 100 %

A:
Masalah teratasi

P : 
Pasien pulang pukul 12.30 WIB

F. Evaluasi
a. Formatif
b. Sumatif

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik/CI

Dr. Sudirman,Ners, Mn Ns. Eka Nurjanah, S.Kep