RESUME KEPERAWATAN

STASE KMB
RUANG BAITUL IZZAH 1

Disusun Oleh:

Anna Lia Minata

(20902000010)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2021

RESUME KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa: Anna Lia Minata
Tempat Praktik: Baitul Izzah I
Tanggal: 19 September 2021
I. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 55 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Demak
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Nelayan
Lama Bekerja : Masih Bekerja
Tanggal Masuk RS : 19 September 2021
Tanggal Pengkajian : 19 September 2021
Sumber Informasi : Pasien

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS: Pasien mengatakan merasa nyeri di perutnya
2. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengatakan sejak dua hari yang lalu merasakan sakit diperutnya menjalar
sampai ke ulu hati dan badan terasa lemas. Kemudian pasien periksa ke klinik
dokter terdekat untuk memeriksakan masalah kesehatanya dan dokter
menyarankan untuk foto rontgen, setelah hasil foto rontgen keluar terdapat cairan
di paru sebelah kiri pasien. Kemudian dokter langsung merujuk pasien untuk di
rawat inap di RSI.
3. Riwayat penyakit dahulu: pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit darah
tinggi
4. Diagnosa Medis: Efusi Pleura

III. Pengkajiaan Data Fokus saat ini (termasuk pengkajian pola fungsional)
1. Pola persepsi dan pemeliharaan Kesehatan
Menjelaskan tentang pola yang dipahami pasien tentang kesehatan & bagaimana
kesehatannya dikelola
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri: pasien mengatakan bahwa
kesehatan saat ini sangatlah penting baginya
 b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya:
Pasien mengatakan bahwa tidak begitu paham dengan penyakitnya
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan: sebelum
sakit pasien makan sesuai porsi selalu habis dan terkadang lebih, jenisnya
nasi, kuah sayuran. Pasien mandi 2x/hari.
d. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan : pasien mengatakan
pasien jika sakit dibawa dan dikonsulkan dengan dokter praktek di
daerahnya
e. Kebiasaan hidup : pasien mengatakan di lingkungannya selalu bersih
f. Faktor sosial ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan: pasien
mengatakan berpenghasilan cukup
2. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB (frekwensi, waktu, warna, konsistensi, penggunaan
pencahar/enema, adanya keluhan diare/konstipasi)
- Sebelum Sakit: pasien mengatakan pasien BAB sehari kurang lebih
sekali dengan konsistensi lembek warna kecokelatan bau khas.
- Sesudah Sakit: pasien mengatakan pasien BAB dua hari sekali dengan
konsistensi lembek warna kuning bau khas
2) Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB: -
b. Pola BAK (frekwensi, waktu, warna, jumlah)
- Sebelum Sakit: pasien mengatakan pasien BAK sehari kurang lebih 4x
dengan warna kuning dan bau khas
- Sesudah Sakit: pasien mengatakan pasien BAK sehari kurang lebih 4x
dengan warna kuning.
3. Pola aktifitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan
- Sebelum Sakit: sebelum sakit pasien bekerja sebagai nelayan
- Sesudah Sakit: selama sakit pasien istirahat dirumah sampai pemulihan
b. Olahraga yang dilakukan (jenis dan frekwensi)
- Sebelum Sakit: pasien mengatakan pasien suka berolahraga
- Sesudah Sakit: pasien mengatakan tidak pernah berolahraga selama sakit
ini
c. Kesulitan /keluhan dalam aktifitas
1) Pergerakan tubuh: pasien mengatakan selama sakit tidak mampu
beraktivitas seperti biasanya
2) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll):
pasien dapat melakukan sendiri.
3) Berhajat (BAK/BAB): pasien mengatakan masih bisa melakukan sendiri
 4) Keluhan sesak nafas setelah melakukan aktifitas: tidak
ada
5) Mudah merasa kelelahan: Tidak ada.
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Kebiasaan tidur (Waktu tidur, lama tidur dalam sehari)
- Sebelum sakit: sebelum sakit pasien tidur sehari kurang lebih 5-8 jam
selalu nyenyak tidak ada gangguan.
- Sesudah sakit: selama sakit pasien mengatakan tidak ada gangguan pada
istirahatnya.
b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit memulai tidur, insomnia, dll)
- Sebelum Sakit: pasien mengatakan pasien sebelum sakit tidak ada
kesulitan dalam tidur
- Sesudah Sakit: pasien mengatakan tidak ada kesulitan pada tidurnya.
5. Pola Nutrisi-Metabolik
Pola makan : pasien mengatakan makan sesuai porsi yang 3x/hari selalu
habis.
Pola minum : pasien minum sehari 2-3 gelas setiap hari
Diet khusus : pasien mengatakan tidak ada
Nafsu makan : kurang nafsu makan selama sakit
Mual : pasien mengatakan tidak merasa mual
Muntah : pasien tidak mengalami muntah
Stomatitis : Tidak terdapat stomatitis di dalam mulut
BB naik turun 6 bulan terakhir : -
Kesulitan menelan : pasien mengatakan tidak ada kesulitan menelan
6. Pola Kognitif-Perseptual sensori
a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi (penglihatan,
pendengaran): Pasien mengatakan tidak mempunyai masalah pada
penglihatan dan pendengaran.
b. Kemampuan kognitif (kemampuan mengingat, bicara dan memahami pesan
yang diterima, pengambilan keputusan yang bersifat sementara): pasien
mampu mengingat, memahami pesan yang diterima orang lain dengan lawan
komunikasinya.
c. Kesulitan yang dialami (sering pusing, menurunnya sensitifitas terhadap nyeri
dan panas/dingin) : pasien mengatakan merasakan nyeri di perutnya dan
menjalar sampai ulu hati
d. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P, Q, R, S, T:
Pasien mengatakan merasa nyeri di hidungnya
P: pasien mengatakan nyeri
 Q: berdenyut
R: di perut menjalar sampai ulu hati
S: 5
T: hilang timbul

IV. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Kesadaran
Composmentis
2. Penampilan
Keadaan umun baik
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh : 37,1
b. Tekanan Darah : 211/135 mmHg
c. Respirasi : 19 x/menit
d. Nadi : 73 x/menit
4. Kepala
Simestrsi, rambut bersih warna hitam beruban
5. Mata
Conjungtiva merah muda, sclera putih, penglihatan tidak
berkunang Kunang, kemampuan penglihatan baik

6. Hidung
Bentuk hidung simestris, tidak terdapat secret
7. Telinga
Bentuk telinga simestris, tidak ada serumen bersih
8. Mulut dan Tenggorokan
Gigi kekuningan terawat, lengkap, tidak ada stomatis
9. Dada
Jantung : Dada kanan kiri simestris, pengembangan dada simestris, tidak
terdapat nyeri tekan, suara jantung melebar pekak.
Paru- paru : Dada kanan kiri simestris, tidak terdapat krepitasi, suarapekak pada
paru sebelah kiri, suara paru vesikuler
10. Abdomen : Tidak ada lesi.
11. Genetalia : Pasien berjenis kelamin laki-laki, tidak terpasang kateter
12. Ekstremitas atas dan bawah
a. Inspeksi kuku, kulit : Bersih, kulit berwarna sawo matang, tidak ada lesi
b. Capilarry refill : < 2 detik
 c. Kemampuan berfungsi : Baik
d. Bila terpasang infus : Pasien terpasang infus ditangan
sebelah kiri
13. Kulit
a. Kaji kebersihan, warna, kelembaban, turgor, adanya edema : Turgor kulit
baik, tidak ada edema, warna kulit sawo matang, dan bersih
14. Data Penunjang
-

V. ANALISA DATA
Tgl/ Data Fokus Etiologi Problem TTD
Jam
19-09- Ds : Lia
2021 - Pasien mengatakan merasakan Agen Cedera Nyeri akut
nyeri di perut menjalar sampai Fisiologis (D.0077)
ulu hati
- P: Pasien mengatakan
merasakan nyeri yang
menjalar, Q: Nyeri seperti
berdenyut, R: Nyeri dirasa di
perut dan ulu hati, S: Skala
nyeri 5, T: Nyeri dirasa hilang
timbul
Do :
- Skala nyeri 5, intensitas sedang
- Pasien tampak meringis
- Observasi vital sign:
Nadi: 73 x/menit RR: 19
x/menit S : 37,1 oC TD :
211/135 mmHg

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN & PRIORITAS DIAGNOSA:

1. (D.0077) Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis
B. PLANNING / INTERVENSI

Tgl/ Diagnosa Rencana Tindakan Rasional TTD

Jam keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Planning
19-09- (D.0077) Nyeri Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238) Lia
2021 Akut b.d Agen keperawatan selama 1x8 jam
Cidera Fisilogis nyeri akut dapat teratasi Observasi - Merupakan data utama,
dengan kriteria hasil: - Identifikasi lokasi, karakteristik, untuk menentukan
Kontrol Nyeri (L.08063) durasi, frekuensi, kualitas, intensitas intervensi selanjutnya
1. Melaporkan nyeri nyeri
yang akan dilakukan
terkontrol (dari menurun - Identifikasi skala nyeri
menjadi sedang) - Identifikasi faktor yang memperberat oleh perawat
2. Kemampuan mengenali dan memperingan nyeri
- Untuk mengetahui
penyebab nyeri (dari - Identifikasi pengetahuan dan
tingkatan skala nyeri
menurun menjadi cukup keyakinan tentang nyeri
meningkat) Terapeutik
3. Kemampuan - Kontrol lingkungan yang
- Pemberian teknik non
menggunakan teknik non- memperberat rasa nyeri
farmakologis (menurun - Berikan teknik non-farmakologis farmakologi sesuai
menjadi cukup) untuk mengurangi rasa nyeri dengan kebutuhan klien
4. Kemampuan mengenali (distraksi, kompres hangat/dingin, - Untuk mengurangi
onset nyeri (dari menurun relaksasi) tingkatan skala nyeri
menjadi cukup) - Fasilitasi istirahat dan tidur
5. Dukungan orang terdekat Edukasi - Untuk mengetahui
(dari menurun menjadi - Jelaskan penyebab, periode, dan
penyebab nyeri timbul
meningkat) pemacu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri - Meningkatkan relaksasi.
- Anjurkan monitor nyeri secara - Sangat bermanfaat dalam
mandiri perhitungan tingkatan
- Ajarkan teknik non-farmakologis skala nyeri dan
untuk mengurangi rasa nyeri penyesuaian pengobatan
sesuai kebutuhan klien.
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

C. IMPLEMENTASI
No. Dx Hari/ Tgl Jam Implementasi Respon TTD

I Minggu, 15.05 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Ds : Lia

19-09- durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Pasien mengatakan merasakan nyeri
2021 15.10 di perut menjalar sampai ulu hati
- Mengidentifikasi skala nyeri - P: Pasien mengatakan merasakan
nyeri yang menjalar, Q: Nyeri
15.10 - Mengidentifikasi faktor yang memperberat seperti berdenyut, R: Nyeri dirasa di
dan memperingan nyeri perut dan ulu hati, S: Skala nyeri 5,
T: Nyeri dirasa hilang timbul
Do:
- Tanda vital TD: 211 / 135 mmHg,
N: 73 x/menit, RR: 19 x/mnt, S: 37,1
0
C
- Skala nyeri 5, intensitas sedang
I - Memberikan teknik non-farmakologis Ds: Lia
15.20 untuk mengurangi rasa nyeri (distraksi, - klien mengatakan bersedia
kompres hangat/dingin, relaksasi) Do:
15.25 - Menjelaskan strategi meredakan nyeri - klien kooperatif

15.30 - Mengajarkan teknik non-farmakologis DS:

untuk mengurangi rasa nyeri
- klien mengatakan memahami
teknik dan strategi yang
diajarkan
Do:
- klien kooperatif, mengajarkan
 teknik distraksi dan napas dalam
I 16.00 - Melakukan kolaborasi dengan dokter Ds: Lia
dalam pemberian dosis obat - Pasien mengatakan bersedia
Do:
- RL IV 20 tpm
- Candesartan (oral)
17.00 - Monitor TTV Ds: Lia
- Pasien mengatakan bersedia
Do:
- Observasi vital sign: TD: 160 /
110 mmHg, N: 74 x/menit,
RR: 20 x/mnt, S: 36,8 0C
I - Melakukan kolaborasi dengan dokter Ds: Lia
21.00
dalam pemberian dosis obat - Pasien mengatakan bersedia
Do:
- RL IV 20 tpm
- Furosemide IV
- Omeprazole IV

D. EVALUASI
Hari/ Tgl Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TTD
Minggu, 21.00 Nyeri Akut b.d Agen Cidera S: Lia
19-09-2021 Fisilogis (D.0077) - klien mengatakan memahami teknik dan strategi yang
diajarkan
- klien juga mengatakan nyeri berkurang
O:
- klien kooperatif
- nyeri skala 4
- intensitas berkurang, Pasien tampak lebih tenang
- Tanda vital TD: 160/110 mmHg, N: 74 x/menit,
 RR: 20 x/mnt, S: 36,7 0C

A: masalah teratasi sebagian

- skala nyeri
- faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- teknik non-farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

P: pertahankan intervensi
- Manajemen Nyeri (I.08238)