ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

R
DENGAN BATU URETRA ANTERIOR DI RUANG KEPODANG BAWAH
RSUD AJIBARANG
Disusun untuk memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II
Dosen Pembimbing : Subandiyo, S.Pd., S.Kep., Ns., M.Kes

Disusun oleh :
Vidi Zahraningrum Pratiwi
P137420220014
3A

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PURWOKERTO PROGRAM DIPLOMA III

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R
DENGAN BATU URETRA ANTERIOR DI RUANG KEPODANG BAWAH
RSUD AJIBARANG

Nama Pengkaji : Vidi Zahraningrum Pratiwi

NIM : P1337420220014

Tempat Pengkajian : Ruang Kapodang Bawah

Tanggal Pengkajian : 9-10 November 2022

Sumber Pengkajian : Pasien dan Keluarga Pasien

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. R
b. Umur : 39 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : Gumelar Rt 01/Rw 05
e. Kebangsaan/suku : Jawa
f. Status : Kawin
g. Pendidikan : SMA
h. Pekerjaan : Karyawan Swasta
i. No RM : 295874
j. Tanggal masuk : 8 November 2022

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. H
b. Umur : 25 tahun
c. Alamat : Losari, Gumelar
d. Hubungan : Keponakan
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada ujung saluran kemih dan saat kencing nyeri selama 2
hari yang lalu.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Ajibarang pada tanggal 8 November 2022 dengan
keluhan nyeri pada ujung saluran kemihnya yang berawal dari kesulitan buang air
kecil kemudian menjadi nyeri saat kencing selama 2 hari. Kemudian, pasien
dipindahkan ke ruang kapodang bawah pada tanggal 8 November 2022 pukul 23.00
WIB.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien dan keluarga pasien mengatakan pasien dirawat di RSUD Ajibarang pada
tahun 2021 karena riwayat ansietas.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien dan keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
mengalami hal yang sama dan tidak terdapat riwayat penyakit diabetes melitus
maupun hipertensi pada keluarga pasien.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis, GCS : 15 E : 4, M : 6, V : 5
c. Tanda-Tanda Vital
TD : 155/98 mmHg
S : 36,6 ºC
RR : 20x/menit
N : 125x/menit
SpO2 : 98%
d. Pemeriksaan head to toe
1) Pemeriksaan Kepala
- Bentuk kepala : Meshocephal, bentuk simetris, tidak ada lesi
 - Rambut : Rambut berwarna hitam dan putih, terlihat bersih, tidak
ada bau
- Mata : Simetris, tidak anemis, pupil ishokor
- Telinga : Simetris, tidak ada lesi, bersih tidak ada serumen
- Hidung : Tulang hidung normal, lubang hidung normal dan
lengkap, cuping hidung baik
- Mulut dan gigi : Tidak kering, ada caries gigi
- Bibir : Pucat, tidak ada sariawan
- Wajah : Pucat, lesu, dan terlihat lemas
- Kulit : Kulit yang terinfeksi terasa panas dan bengkak, terdapat
lepuhan kecil berisi cairan, ada nyeri tekan.
2) Pemeriksaan Leher
- Tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
3) Pemeriksaan Dada
- Paru
a) Inspeksi : Kedua paru mengembang simetris, tidak ada retraksi dada
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, pergerakan sama atau simetris
c) Perkusi : Suara paru sonor
d) Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler paru, ronkhi (-), wheezing (-)
- Jantung
a) Inspeksi : Letus tidak tampak
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : Suara jantung pekak, tidak ada pembesaran jantung
d) Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I dan II, tidak ada murmur
4) Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi : Tidak ada pembesaran pada abdomen, simetris
b) Auskultasi : Bising usus 17x/menit
c) Perkusi : Tympani
d) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
5) Pemeriksaan Punggung
Kondisi Punggung : Tidak ada kelainan
 6) Pemeriksaan Akral : Hangat

7) Pemeriksaan Ekstrimitas
Superior : Tangan kanan : Tidak ada odem
Tangan kiri : Terpasang infus RL
Interior : Kaki kanan : Tidak ada odem
Kaki kiri : Tidak ada odem
5 5

5 5

Derajat 0 : Tidak terdapat kontraksi otot sama sekali, atau lumpuh total

Derajat 1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak dapat menggerakan

persendian

Derajat 2 : Pasien mampu menggerakan ekstrimitas, namun gerakan ini

tidak mampu melawan gaya berat, misalnya pasien mampu
menggeser kaki namun tidak dapat mengangkatnya

Derajat 3 : Kekuatan otot sangat lemah, tetapi anggota tubuh dapt digerakan
melawan gaya gravitasi

Derajat 4 : Kekuatan otot lemah, tetapi anggota tubuh dapat digerakan

melawan gaya gravitasi, dan dapat pula menahan sedikit tahanan
yang diberikan

Derajat 5 : Tidak didapatkan kelumpuhan, atau kondisi normal.

5. Pola fungsional gordon

a. Persepsi Kesehatan
Pasien dan keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting, maka dari itu
selalu berusaha untuk menjaga kesehatannya dengan berusaha menjaga pola makan
dan rutin melakukan olahraga
b. Pola Nutrisi Metabolik
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit makan seperti biasa 3x
sehari dengan porsi sedang dan habis
 - Sesudah sakit : Pasien mengatakan sesudah sakit makan 3x sehari dan
habis
c. Pola Eliminasi
- Sebelum sakit : Pasien dan keluarga pasien mengatakan sebelum sakit
BAB normal, tidak ada kesulitan, BAK normal (5-6x sehari)
- Sesudah sakit : Pasien dan keluarga pasien mengatakan sesudah sakit
BAB tidak normal dan BAK mengalami kesulitan, BAK menggunakan kateter
d. Pola Aktivitas
- Sebelum sakit : Pasien dan keluarga pasien mengatakan sebelum sakit
pasien bisa melakukan aktivitasnya secara mandiri tanpa bantuan
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Mandi 
Makan/minum 
Toileting 
Ambulasi 
Berpindah 
Mobilisasi di tempat tidur 
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu oleh alat
2 : Dibantu oleh orang lain
3 : Dibantu oleh alat dan orang lain
4 : Tergantung total
- Sesudah sakit : Pasien mengatakan saat sakit menjadi kesulitan dalam
melakukan aktivitas sehari-hari dan memerlukan bantuan alat dan orang lain
Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Mandi 
Makan/minum 
Toileting 
 Ambulasi 
Berpindah 
Mobilisasi di tempat tidur 
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu oleh alat
2 : Dibantu oleh orang lain
3 : Dibantu oleh alat dan orang lain
4 : Tergantung total
e. Pola Istirahat dan Tidur
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit tidur normal 2 kali sehari
pada saat siang dan malam hari dengan durasi 7-8 jam.
- Sesudah sakit : Pasien mengatakan setelah sakit pasien sulit tidur karena
rasa nyeri pada saluran kemih dan frekuensi berbaring pasien lebih banyak
dibandingkan sebelum masuk rumah sakit.
f. Pola Kognitif Perseptual
- Sebelum sakit : Pasien dan keluarga pasien mengatakan sebelum sakit panca
indranya berfungsi dengan baik.
- Setelah sakit : Pasien dan keluarga pasien mengatakan setelah sakit panca
indranya berfungsi dengan baik.
g. Pola Persepsi Diri
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit ia selalu senantiasa berdoa
dan berharap agar selalu sehat.
- Setelah sakit : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulih
seperti semula agar bisa beraktivitas
h. Pola Peran-Hubungan
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit bisa menjalin interaksi
dengan banyak orang, berhubungan baik dengan keluarga dan tetangga sekitar
rumahnya
 - Sesudah sakit : Pasien mengatakan saat sakit tidak bisa melakukan interaksi
langsung dengan orang lain seperti keluarga dan tetangga karena mempunyai
keterbatasan dalam beraktivitas.
i. Pola Koping-Toleransi Stress
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu
menceritakan permasalahan dirinya kepada keluarga.
- Sesudah sakit : Pasien mengatakan saat sakit kondisi pasien saat ini
merupakan suatu beban pikiran bagi keluarga.
j. Pola Nilai dan Keyakinan
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan beragama islam dan sebelum sakit
sebisa mungkin pasien melakukan ibadah sholat.
- Sesudah sakit : Pasien mengatakan saat sakit pasien menjadi kesulitan untuk
beribadah, keluarga pasien mengatakan dirinya hanya kerap kali berdzikir.
k. Pola Seksual dan Reproduksi
DS : Pasien mengatakan sudah mempunyai istri, tetapi belum memiliki anak.
DO : Pasien ditemani oleh keponakannya.
6. Pemeriksaan Penunjang
- Hasil Laboratorium
Hasil pemeriksaan pada tanggal 8 November 2022 pukul 20.10 WIB
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Hemoglobin 15,6 g/dL 12,0 – 16,0

Leukosit 9,36 10^3/μL 4,8 – 10,8

Hematokrit 44,6 % 42 – 52

Trombosit 327 10^3/μL 150 – 450

Eritrosit 5,35 10^6/μL 4,2– 5,4

RDW 19,6 % 11,5 – 14,5

MCV 83,4 fL 79,0 – 99,0

MCH 29,2 pg 27,0 – 31,0

MCHC 35,0 g/dL 33,0 – 37,0

 Limfosit 26 % 25,0 – 40,0

Monosit 7 % 2,0 – 8,0

Eosinofil 1 % 2,0 – 4,0

Basofil 0 % 0,0 – 1,0

Batang 0,0 % 2,00 – 5.00

Segmen 66,4 % 40,0 – 70,0

Netrofil Limfosit 2,6 Rasio

Ratio

Kimia klinik

Ureum darah 43 mg/dL 12,0 – 50,0

Kreatinin Darah 1,46 mg/dL 0,80-1.30

Glukosa sewaktu 310 mg/dL <160

7. Terapi sesuai dengan advice dokter

- Metformin 500 mg digunakan untuk menurunkan kadar gula darah pada penderita
diabetes
- Captropil 25 mg digunakan untuk menangani hipertensi
- Injeksi Ketorolac 30 mg digunakan untuk meredakan nyeri sedang sampai berat
- Injeksi Peinloss 1 gr/8 jam digunakan untuk meredakan rasa nyeri dan demam
- Injeksi Lantus digunakan untuk mengontrol kadar gula darah
- Infus RL 20 TPM digunakan untuk mempertahankan hidrasi pada pasien rawat inap
yang tidak dapat menahan cairan
8. Analisa Data
No DATA FOKUS ETIOLOGI PROMBLEM
1 DS : Pasien mengatakan nyeri Agen pencedera Nyeri akut
pada ujung saluran kemih biologis (D.0077)
 P : Nyeri karena luka

Q : Nyeri seperti ditekan

R : Nyeri pada saluran kemih

S : Skala nyeri 7

T : Hilang timbul

DO : Pasien meringis kesakitan,

pasien tampak menahan rasa nyeri
TD : 155/98 mmHg
S : 36,6 ºC
RR : 20x/menit
N : 125x/menit
2 DS : Pasien mengatakan nyeri Kurang kontrol Gangguan Pola
pada saluran kemih 2 hari yang lalu tidur Tidur (D.0055)
yang membuat kesulitan tidur.
DO : Kondisi pasien terlihat
lemah.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (D.0077)
2. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur (D.0055)
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa (SDKI) Luaran Keperawatan (SLKI) Intervensi (SIKI)
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
pencedera biologis keperawatan selama 2x24 (I..08238)
jam diharapkan rasa nyeri Observasi
pada pasien dapat berkurang a. Identifikasi lokasi,
dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
Tingkat Nyeri (L.08066) frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
b. Identifikasi faktor
 Kriteria yang memperberat
Awal Tujuan
Hasil dan memperingan
Keluhan 2 5 rasa nyeri
nyeri Terapeutik
Meringis 2 5 a. Berikan teknik non-
Kesulitan 2 5 farmakologis untuk
tidur mengurangi rasa
Keterangan : nyeri (relaksasi)
1 : Meningkat b. Fasilitasi istrirahat
2 : Cukup meningkat dan tidur
3 : Sedang Edukasi
4 : Cukup menurun
a. Jelaskan strategi
5 : Menurun
meredakan nyeri
b. Ajarkan teknik non-
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian
obat analgetik
Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur
kurang kontrol tidur keperawatan selama 2x24 (I.05174)
jam diharapkan pola tidur Observasi
pasien kembali normal - Identifikasi pola
dengan kriteria hasil : aktiitas dan tidur
Pola Tidur (L.05045) - Identifikasi faktor
Kriteria pengganggu tidur
Awal Tujuan
Hasil Terapeutik
Keluhan 3 5 - Modifikasi
sulit lingkungan
 tidur - Fasilitasi
Keluhan 3 5 menghilangkan
sering stress sebelum tidur
terjaga - Lakukan prosedur
Keluhan 3 5 untuk meningkatkan
istirahat kenyamanan
tidak Edukasi
cukup
- Jelaskan pentingnya
Keterangan :
tidur cukup selama
1 : Meningkat
sakit
2 : Cukup meningkat
- Anjurkan
3 : Sedang
menghindari
4 : Cukup menurun
makanan/minuman
5 : Menurun
yang mengganggu
tidur
- Ajarkan relaksasi
otot autogenik atau
cara
nonfarmakologi
lainnya.
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/
DX IMPLEMENTASI RESPON PASIEN PARAF
TANGGAL

Rabu, 9 I, II Melakukan DS : Pasien mengatakan Vidi

November 2022 pengkajian kepada nyeri pada ujung saluran
pasien dan keluarga kemih dan kesulitan
10.30 WIB
pasien untuk tidur
P : Nyeri karena luka
Q : Nyeri seperti ditekan
R : Nyeri pada ujung
saluran kemih
S : Skala nyeri 7
T : Hilang timbul
DO : Pasien meringis
kesakitan, pasien tampak
menahan rasa nyeri
TD : 155/98 mmHg
S : 36,60C
RR : 20x/menit
N : 125x/menit
SpO2 : 98 %

10.40 WIB I Mengidentifikasi DS : Pasien mengatakan Vidi

 lokasi, nyeri pada ujung saluran
karakteristik, kemih, nyeri seperti
durasi, frekuensi, ditekan, nyeri hilang
kualitas, intensitas timbul, skala 7
nyeri DO : Pasien terlihat
meringis kesakitan,
pasien tampak menahan
rasa nyeri

10.55 WIB I Memberikan dan DS : - Vidi

mengajarkan teknik DO : Pasien dan keluarga
non-farmakologis pasien kooperatif dan
untuk mengurangi terlihat berusaha
rasa nyeri memahami
(relaksasi)

11.00 WIB I Memfasilitasi DS : Pasien mengatakan Vidi

istrirahat dan tidur nyeri masih terasa
DO : Pasien kooperatif

Kamis, 10 II Mengganti seprei DS : - Vidi

November 2022 tempat tidur yang DO : Pasien kooperatif
bersih, nyaman dan
08.30 WIB
bantal yang
nyaman

08.45 WIB II Menjelaskan DS : Pasien mengatakan Vidi

tentang pentingnya nyeri
istirahat yang DO : Pasien kooperatif
cukup dan cara
agar tidak
 mengalami
kesulitan tidur.

08.55 WIB I, II Menganjurkan DS : - Vidi

pasien untuk DO : Pasien dan keluarga
mengkonsumsi air pasien terlihat berusaha
mineral yang cukup memahami, pasien
kooperatif

09.00 WIB II Berkolaborasi DS : - Vidi

dengan tim medis DO : Pasien kooperatif
untuk pemberian
obat

E. EVALUASI
HARI, TANGGAL DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

Selasa, 8 November I S : Pasien mengatakan nyeri pada luka Vidi

2022 - P : Nyeri karena luka
- Q : Nyeri seperti ditekan
- R : Nyeri pada ujung saluran kemih
- S : Skala nyeri 7
- T : Hilang timbul
O : Pasien meringis kesakitan, pasien
tampak menahan rasa nyeri
TD : 137/78 mmHg
S : 36,0 ºC
RR : 20x/menit
N : 101x/menit
A : Masalah belum teratasi
 Tingkat Nyeri (L.08066)
Kriteria
Awal Tujuan Akhir
Hasil
Keluhan 2 5 3
nyeri
Meringis 2 5 3
Kesulitan 2 5 3
tidur
Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor KU dan TTV pasien
II
- Monitor nyeri

S : Pasien mengatakan kesulitan untuk

tidur
O : Kondisi pasien terlihat lemah dan
pucat
A : Masalah belum teratasi
Pola Tidur (L.05045)
Kriteria
Awal Tujuan Akhir
Hasil
Keluhan 3 5 3
sulit
tidur
Keluhan 3 5 3
sering
 terjaga
Keluhan 3 5 3
istirahat
tidak
cukup
Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor KU dan TTV pasien
Rabu, 9 November I S : Pasien mengatakan nyeri pada luka Vidi
2022 - P : Nyeri karena luka
- Q : Nyeri seperti ditekan
- R : Nyeri pada ujung saluran kemih
- S : Skala nyeri 4
- T : Hilang timbul
O : Pasien terkadang masih meringis
kesakitan
TD : 120/80 mmHg
S : 36 ºC
RR : 21x/menit
N : 90x/menit
A : Masalah teratasi sebagian

Tingkat Nyeri (L.08066)

Kriteria Awal Tujuan Akhir
 Hasil
Keluhan 2 5 4
nyeri
Meringis 2 5 4
Kesulitan 2 5 4
tidur
Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor KU dan TTV pasien
II
- Monitor nyeri

S : Pasien mengatakan sudah dapat

tidur
O : Pasien terlihat lebih segar dari
biasanya
A : Masalah teratasi sebagian
Pola Tidur (L.05045)
Kriteria
Awal Tujuan Akhir
Hasil
Keluhan 3 5 4
sulit
tidur
Keluhan 3 5 4
sering
terjaga
Keluhan 3 5 4
 istirahat
tidak
cukup
Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor KU dan TTV pasien
- Monitor luka
- Merawat luka