ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny.

M
DENGAN CONGESTIF HEART FAILURE (CHF)
DI RUANG IGD RSU WIRADADI HUSADA
Disusun untuk memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh :
Vidi Zahraningrum Pratiwi
P1337420220014
3A

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PURWOKERTO PROGRAM DIPLOMA III

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny. M
DENGAN CONGESTIF HEART FAILURE (CHF)
DI RUANG IGD RSU WIRADADI HUSADA

Nama Mahasiswa : Vidi Zahraningrum Pratiwi

NIM : P1337420220014
Tanggal Pengkajian : Senin, 20 Maret 2023
Tanda Tangan Mahasiswa :

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 58 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Sokaraja Kidul RT 06/RW 02
Tanggal Masuk : 21 Maret 2023
No. RM : 124XXX
Diagnosa Medis : CHF
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Alamat : Sokaraja Kidul RT 06/RW 02
 Hub. Dengan Pasien : Anak
2. Pengkajian Primer
a. Airway
Pasien tidak ada sumbatan jalan nafas dan terpasang nasal kanul 5 lpm.
b. Breathing
RR 26x/menit, irama napas irregular dan terdapat bunyi napas wheezing
c. Circulation
Nadi pasien teraba 115x/menit, akral dingin dan pucat, turgor normal, suhu 36,40 C,
SpO2 98% dan CRT > 2 detik
3. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh dada berdebar-debar terasa panas sejak pagi yang lalu.
b. Keluhan tambahan
Pasien mengeluh lemas saat beraktivitas, keringat dingin
c. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke IGD RSU Wiradadi Husada pada tanggal 21 Maret 2023 pada
pukul 15.57 WIB dengan keluhan jantung berdebar-debar terasa panas sejak pagi
hari.
d. Riwayat alergi obat
Pasien tidak memiliki alergi terhadap suatu obat tertentu.
e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : Lemah
2) Kesadaran : Composmentis, GCS : 15 E : 4, M : 6, V : 5
3) TTV
TD : 86/67 mmHg
S : 36,4 ºC
RR : 26 x/menit
N : 115 x/menit
SpO2 : 98% (Terpasang nasalkanul 5 lpm)
4) Pemeriksaan head to toe
a) Pemeriksaan Kepala
- Bentuk kepala : Meshocephal, bentuk simetris, tidak ada lesi
- Rambut : Rambut berwarna hitam, terlihat bersih, tidak ada
bau
- Mata : Simetris, tidak anemis, pupil ishokor
- Telinga : Simetris, tidak ada lesi, bersih tidak ada serumen
- Hidung : Tulang hidung normal, lubang hidung normal dan
lengkap, cuping hidung baik. Terpasang oksigen 5 lpm
- Mulut dan gigi : Tidak kering, tidak ada caries gigi
- Bibir : Pucat, tidak ada sariawan
- Wajah : Pucat, lesu, dan terlihat lemas
b) Pemeriksaan Leher
Tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
c) Pemeriksaan Dada
Dada terasa panas dan terkadang nyeri
- Paru
a) Inspeksi : Kedua paru mengembang simetris, tidak ada
retraksi dada
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, pergerakan sama atau
simetris
c) Perkusi : Suara paru sonor
d) Auskltasi : Terdengar bunyi vesikuler paru, ronkhi(-),
wheezing(+)
- Jantung
a) Inspeksi : Letus tidak tampak
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : Suara jantung pekak, terdapat pembesaran jantung
d) Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I dan II, terdapat murmur
d) Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi : Tidak ada pembesaran pada abdomen, simetris
 b) Auskultasi : Bising usus 18x/menit
c) Perkusi : Tympani
d) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e) Pemeriksaan Punggung
Kondisi Punggung : Tidak ada kelainan
f) Pemeriksaan Akral : Dingin
g) Pemeriksaan Ekstrimitas
Superior : Tangan kanan : Tidak ada odem
Tangan kiri : Terpasang infus RL
Interior : Kaki kanan : Tidak ada odem
Kaki kiri : Tidak ada odem

5 5

5 5

Derajat 0 : Tidak terdapat kontraksi otot sama sekali, atau lumpuh total

Derajat 1 : Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak dapat menggerakan

persendian

Derajat 2 : Pasien mampu menggerakan ekstrimitas, namun gerakan ini

tidak mampu melawan gaya berat, misalnya pasien mampu
menggeser lengan namun tidak dapat mengangkatnya

Derajat 3 : Kekuatan otot sangat lemah, tetapi anggota tubuh dapat

digerakan melawan gaya gravitasi

Derajat 4 : Kekuatan otot lemah, tetapi anggota tubuh dapat digerakan

melawan gaya gravitasi, dan dapat pula menahan sedikit tahanan
yang diberikan

Derajat 5 : Tidak didapatkan kelumpuhan, atau kondisi normal.

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Nama : Ny. M
No. RM : 124XXX
Tanggal : 21 Maret 2023

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13.5 11.70-15.50 gr/dL

Leukosit 7990 5000.00-11000.00 /ul

Eritrosit 4.92 3.80-5.20 Juta/uL

Hematokrit 41 37-48 Vol%

MCV 83 80.00-100.00 fL

MCH 28 26.00-32.00 pg

MCHC 33 32.00-35.00 g/dL

Hitung Jenis
-
Leukosit

Eosinofil 0 1-4 %

Basofil 0 0-1 %

Neutrofil Batang 2 2.00-5.00 %

Neutrofil Segmen 70 60.00-70.00 %

Lymfosit 25 20-40 %

Monosit 3 2-8 %

Trombosit 276000 150000-450000 /ul

GLUKOSA
 Glukosa Sewaktu 284 70.00-180.00 mg%

ELEKTROLIT

Natrium 141 136.00-145.00 mmol/l

Kalium 3.9 3.50-5.10 mmol/l

Klorida 100 95-108 mmol/l

FUNGSI GINJAL

Creatinin 1.46 0.50-1.20 mg/dl

Ureum 47 10-50 mg/dl

FUNGSI HATI
SGOT 19 6-31 U/L
SGPT 26 4-32 U/L

b. Pemeriksaan EKG pada pukul 16.00 WIB dan pukul 17.00 WIB

5. Terapi
- Mecobalamin 500 mcg /12 jam digunakan untuk mengobati gangguan pada saraf
- Glimepiride Tablet 2 mg / 24jam digunakan untuk mengatasi diabetes tipe 2
- Concor Tablet 5 mg /24 jam digunakan untuk mengatasi hipertensi
- Nitrokaf 2,5 mg /24 jam digunakan untuk membantu merileksan pembuluh darah dan
mempertahankan aliran darah ke jantung
- Sipetin 100 mg/12 jam digunakan untuk obat anti kejang
- IVFD NaCl 10 tpm digunakan untuk mengganti cairan tubuh yang hilang
B. ANALISA DATA

NO. DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Pasien mengatakan dada Peningkatan Penurunan Curah

berdebar-debar terasa panas sejak kontraktilitas Jantung (D.0008)
pagi yang lalu
DO : Pasien terlihat lemah dan
napas tidak teratur, serta terpasang
nasal kanul 5 lpm
TTV :
TD : 86/67 mmHg
N : 115 x/menit
S : 36,40 C
RR : 26 x/menit
SpO2 : 98%
CRT > 2 detik
GCS : E4 M6 V5
2. DS : Pasien mengatakan lemas dan Ketidakseimbangan Intoleransi
merasa tidak nyaman jika antara suplai dan Aktivitas (D.0056)
melakukan aktivitas terlalu berat
kebutuhan oksigen
dan saat berjalan mudah lelah

DO : Pasien terlihat lemah dan

berbaring ditempat tidur

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b.d peningkatan kontaktilitas (D.0008)
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
(D.0056)
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa (SDKI) Luaran Keperawatan (SLKI) Intervensi (SIKI)

Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung

jantung b.d keperawatan selama 1x6 jam (I.02075)
peningkatan diharapkan jantung pada pasien Observasi
kontaktilitas dapat kembali normal dengan a. Identifikasi tanda/gejala
kriteria hasil : primer penurunan curah
Curah Jantung (L.02008) jantung
Kriteria Awal Tujuan b. Identifikasi tanda/gejala
Hasil sekunder penurunan
Takikardia 2 5 curah jantung
c. Monitor tekanan darah
Gambaran 2 5
EKG d. Monitor saturasi
oksigen
Lelah 2 5
e. Monitor EKG
Keterangan :
f. Monitor nilai
1 : Meningkat
laboratorium jantung
2 : Cukup meningkat
Terapeutik
3 : Sedang
a. Posisikan semi fowler
4 : Cukup menurun
atau fowler
5 : Menurun
b. Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stress
c. Berikan dukungan
emosional dan spiritual
d. Berikan oksigen untuk
mempertahankan
saturasi oksigen
Edukasi

a. Anjurkan beraktivitas
 fisik sesuai toleransi
b. Anjurkan beraktivitas
secara bertahap
Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian
antiaritmia
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi
b.d keperawatan selama 1x6 jam (I.050178)
ketidakseimbangan diharapkan aktivitas pada pasien Observasi
antara suplai dan dapat kembali normal dengan a. Monitor kelelahan fisik
kebutuhan oksigen kriteria hasil : dan emosional
Toleransi Aktivitas (L.05047) b. Monitor pola dan jam

Kriteria Awal Tujuan tidur

Hasil Terapeutik
a. Sediakan lingkungan
Saturasi 2 5
Oksigen yang nyaman dan
rendah stimulus (mis:
Keluhan 2 5
Lelah cahaya, suara,
kunjungan)
Dispnea 2 5
b. Berikan aktivitas
Keterangan :
distraksi yang
1 : Meningkat
menenangkan
2 : Cukup meningkat
Edukasi
3 : Sedang
a. Anjurkan tirah baring
4 : Cukup menurun
b. Anjurkan melakukan
5 : Menurun
aktivitas secara bertahap
Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
 makanan

E. IMPLEMENTASI
HARI/
DX IMPLEMENTASI RESPON PASIEN PARAF
TANGGAL
Selasa, 21 I, II Melakukan pengkajian DS : Pasien Vidi
Maret 2023 kepada pasien dan mengatakan dada
keluarga pasien
15.57 WIB berdebar-debar terasa
panas sejak pagi yang
lalu
DO : Pasien terlihat
terpasang nasal kanul
dengan 5 lpm dan
lemah
TD : 86/67 mmHg
N : 115 x/menit
S : 36,40 C
RR : 26 x/menit
SpO2 : 98%
CRT > 2 detik
GCS : E4 M6 V5
16.15 WIB I Memposisikan semi DS : Pasien Vidi
fowler/fowler mengatakan lebih
nyaman dengan posisi
semi fowler/fowler
DO : Pasien kooperatif
dan terlihat lebih
nyaman terhadap
posisi tersebut
16.30 WIB I Memberikan saturasi DS : Pasien Vidi
oksigen mengatakan napas
 mulai terasa lebih
nyaman
DO : Pasien terlihat
saat menghirup
oksigen tersebut
SpO2 : 99%
16.45 WIB I Memonitor tekanan DS : - Vidi
darah, saturasi oksigen DO : Pasien terlihat
dan EKG lemah
TD : 89/68 mmHg
SpO2 : 99%
17.00 WIB I Memberikan terapi DS : Pasien Vidi
relaksasi untuk mengatakan akan
mengurangi stres mengikuti terapi
tersebut setiap saat
DO : Pasien terlihat
lebih relaks setelah
mengikuti terapi
tersebut
17.30 WIB II Menganjurkan tirah DS : - Vidi
baring DO : Pasien terlihat
mengikuti anjuran
tesebut
18.00 WIB I, II Menganjurkan DS : Pasien Vidi
beraktivitas secara mengatakan akan
bertahap dan mengikuti apa yang
menciptakan dianjurkan
lingkungan nyaman DO : Pasien terlihat
kooperatif dan
mengerti apa yang
telah disarankan
F. EVALUASI
HARI/
DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
TANGGAL
Selasa, 21 Maret I S : Pasien mengatakan dada berdebar-debar Vidi
2023 terasa panas sejak pagi yang lalu sudah mulai
21.00 WIB membaik
O : Pasien terlihat terpasang nasal kanul
dengan 5 lpm dan lemah
TD : 98/68 mmHg
N : 112 x/menit
S : 36,60 C
RR : 24 x/menit
SpO2 : 98%
CRT > 2 detik
GCS : E4 M6 V5
A : Masalah belum teratasi
Curah Jantung (L.02008)
Kriteria
Awal Tujuan Akhir
Hasil

Takikardi 2 5 3

Gambaran 2 5 3
EKG

Lelah 2 5 3

Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
 5 : Menurun
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor KU pasien
- Monitor gambaran EKG

II S : Pasien mengatakan mulai bertenaga saat Vidi

bangun maupun beraktivitas
O : Pasien terlihat lebih sudah bertenaga dan
tidak pucat
A : Masalah belum teratasi
Toleransi Aktivitas (L.05047)

Kriteria
Awal Tujuan Akhir
Hasil

Saturasi 2 5 3
Oksigen

Keluhan 2 5 3
Lelah

Dispnea 2 5 3

Keterangan :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor aktivitas