ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A USIA 65 TH DENGAN
STROKE NON HEMORAGIK (SNH) DI RUANG IGD
RSD K.R.M.T WONGSONEGORO
KOTA SEMARANG

NOVI NUR FAJRI A

NIM. P1337420923096

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM PROFESI
JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2024
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A USIA 65 TH DENGAN
STROKE NON HEMORAGIK (SNH) DI RUANG IGD
RSD K.R.M.T WONGSONEGORO
KOTA SEMARANG

RUANG : IGD No.RM : 5xxxx

BAGIAN : Essi 1 Tirai Merah
Pengkajian dilakukan pada hari Selasa Tanggal 05 Maret 2024 Jam 14.00 WIB

I. Identitas
1. Nama : Ny.A
2. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3. Umur : 65 Tahun
4. Pendidikan : SD
5. Alamat : Mranggen
6. No.Telepon : 089636907504
7. Status : Menikah
8. Agama : Islam
9. Cara masuk : melalui IGD RSD K.RM.T Wongsonegoro

II. Pengkajian Primer

1. Air Way (Status Jalan Napas)
Jalan nafas paten, tidak tampak adanya sumbatan di jalan nafas
2. Breathing (Status Pernapasan).
Tidak ada sesak nafas, pengembangan dada kanan dan kiri sama, tidak ada retraksi
dinding dada, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, pola nafas
regular, teratur dan tidak ada ronchi/wheezing, RR: 24x/menit.
3. Circulation (Status Sirkulasi)
Akral teraba hangat, nadi kuat regular, tidak ada tanda-tanda perdarahan, CRT < 3
detik, saturasi oksigen (SPO2) 91%.
4. Disability (Fungsi Persyarafan)
KU lemah, kesadaran Somnolen GCS 9 (Eye 3, Verbal 2, Motorik 4). Pupil isokhor,
reflek cahaya baik +/+, kelemahan anggota gerak badan bagian kanan, baik atas
maupun bawah, kekuatan otot 4/5, bicara pelo.
5. Exposure

Tidak ada tanda-tanda trauma.

III. Pengkajian Sekunder
1. Sign and Symptomps
Keluarga pasien mengatakan pasien sesak napas sejak tadi malam.
2. Alergies
Keluarga pasien mengatakan, pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun
obat-obatan.
3. Medication
Keluarga pasien mengatakan pasien meminum obat rutin untuk gula dan darah
tingginya
4. Past History
Keluarga pasien mengatakan memiliki riwayat stroke dan pernah dirawat pada tahun
2023.
5. Last Meal
Keluarga pasien mengatakan terakhir kali makan jagung dan tersedak.
6. Event
Keluarga pasien mengatakan pasien sedang makan sambil menonton tv namun tiba-tiba
tidak sadar.

IV. Riwayat Kesehatan

1. Data diperoleh dari keluarga
2. Keluhan utama : penurunan kesadaran
3. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien datang ke IGD RSD K.R.M.T Wongsonegoro pada hari selasa tanggal 05 Maret
2024 pukul 13.30 WIB dengan keluhan, habis makan siang tersedak kemudian
mengalami penurunan kesadaran, lemes, tidak bisa diajak komunikasi, kelemahan
ektremitas kanan atas dan bawah. Klien tidak ada alergi makanan maupun obat-obatan.
Klien biasanya mengkonsumsi obat hipertensi dan gula.
4. Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien pernah dirawat di RSD K.R.M.T Wongsonegoro dengan keluhan yang sama
sebanyak 2 kali.
a. Bulan februari 2023 dirawat selama 1 minggu di RSD K.R.M.T Wongsonegoro
Kota Semarang dengan penurunan kesadaran, Stroke Non Hemoragik, HT dan
DM
b. Bulan November 2023 diwawat selama 7 hari di RSD K.R.M.T Wongsonegoro
dengan keluhan kelemahan pada ekstremitas kanan, HT dan DM
 5. Riwayat Keperawatan Keluarga
Klien merupakan seorang ibu dengan dua orang anak laki-laki dan perempuan yang
semuanya sehat. Dalam anggota keluarga klien, kedua orang tua klien meninggal
dunia dengan keluhan stroke, DM dan HT.

V. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum : Lemah, Kesadaran Somnolen GCS 9 (Eye 3, Verbal 2, Motorik 4)
2. TTV :
TD : 228/119 mmHg, HR : 61x/menit, RR : 24x/menit, T : 36.30 C, SPO : 91% GDS :
669mg/dL,
3. Kepala
Kepala : berbentuk bulat, mesochepal, simetris, rambut bersih berwarna beruban
panjang sebahu dikucir
Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera berwarna putih tidak ikhterik, pupil
berwarna hitam dan ukuran sama, reflek cahaya baik.
Telinga : Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada serumen, bersih tidak ada
gangguan pendengaran
Hidung : Hidung tampak simetris, tampak bernafas cuping hidung, tidak ada polip,
tidak ada lesi, penciuman baik.
Mulut : Bibir tampak pucat, mulut lembab, tidak ada stomatitis, gigi dan gusi
tidak ada perdarahan.
Leher : Tidak ada distensi vena jugularis, kelenjar getah bening tidak teraba,
garis trachea tepat di garis tengah leher, reflek menelan baik.
4. Dada
• Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
A : Irama jantung regular,BJ I-II Reguer, tidak ada suara tambahan
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Suara jantung redup
• Paru-paru
I : Pergerakan dinding dada normal, tampak simetris kanan dan kiri, tidak
menggunakan otot bantu pernapasan
A : Tidak terdengar suara nafas tambahan
P : Sonor, tidak ada suara tambahan
P : Tidak ada nyeri tekan
5. Abdomen
I : Perut datar, kulit berwarna sawo matang, tidak ada lesi
A : Peristaltik usus terdengar 20 kali/menit
P : Tympani
P : Supel, Tidak ada nyeri tekan area epigastrik
6. Sistem Integumen
Kulit : Warna kulit sawo matang, bersih, tidak ada edema ekstremitas bawah, turgor
kulit kembali dalam waktu < 2 detik, tidak ada tanda sianosis, tidak ada
hipo/hiperpigmentasi, tidak ikterus, temperature hangat, tidak ada luka, tampak bersih
Kuku : kuku klien pendek dan bersih.
7. Sistem Gastrointestinal
Klien makan hanya sedikit, tiap kali makan tidak dihabiskan hanya 4 sendok makan.
Nafsu makan menurun selama sakit.
8. Sistem Endokrin
Tidak ada keluhan maupun pembesaran pada kelenjar tiroid, kelenjar paratiroid,
maupun kelenjar getah bening.
9. Sistem Persepsi Sensori
Tidak ada gangguan penglihatan, pendengaran mapun kemampuan mencium klien
masih baik.
10. Genitalia
Klien terpasang DC, dengan urin saat dikaji sebanyak 500cc berwarna kuning jernih,
tidak ada luka pada genitalia dan tidak terdapat nyeri maupun infeksi.

11. Sistem Muskuluskeletal

Ekstremitas atas : Kelemahan pada tangankanan, tidak ada oedem, kekuatan otot
4/5
Ekstremitas bawah : Kelemahan pada kaki kanan, tampak edema derajat 2,
kekuatan otot 4/5
12. Sistem Neurologis
Keluhan bicara : Klien mengalami kesulitan dalam berbicara, bicara
pelo
Keluhan alat gerak : Klien mengalami kelemahan alat anggota gerak bagian kanan
VI. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
05 Maret 2024 Jam 14.56
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 12.9 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 36.80 % 35 – 47
Jumlah Eritrosit 4.43 /uL 4.2 – 5.4
Jumlah Lekosit 10.8 /uL 3.6 – 11.0
Jumlah Trombosit 299305 /uL 150 – 400
Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu 669 mg/dL 70 – 110
Ureum 35.9 mg/dL 17.0 – 43.0
Creatinin 1.0 mg/dL 0.5 – 0.8
Natrium 128 mmol/L 105.0 – 147.0
Kalium 4.0 mmol/L 3.50 – 5.0
Calsium 1.18 mmol/L 1.00 – 1.15
Kholesterol Total 303 mg/dL <200
Trigliserida 116 mg/dL <150
Asam Urat 5.2 mg/dL 1.4-5.8

b. EKG
Tanggal 05 Maret 2024
Longitudinal left axis deviation, severity left axis deviation
I : AV Blok
II : II AVR, Avl, V4, V5, V6 Abnormal Twave
HR: 92 bpm PR interval : 242 ms P duration : 120 ms QRS duration : 68 ms
T duration : 193 ms QT/QTc : 354/439 ms
P/QRS/T axis : deq : 63.4/3.4/130.3
R (V5)/S(V1) : 0.63/0.63 mV R(V5)+S(V1) : 1.26 mV
QT/QTc : 422/634 P/QRS/T Axis : 36.6/27.6/39.9 deg
 c. Radiologi
a. Ro Thorax 05 Maret 2024
Cor : Batas jantung kiri bergeser ke lateral, apek jantung tertanam, pinggang
jantung menghilang
Pulmo : Corakan bronkh vesikuler meningkat, tak tampak bercak pada kedua
perihiler dan parakardial
Diafragma baik dan sinus kostofrenikus kanan kiri tumpul
Tulang dan soft tissue baik
Kesan :
Cor : Kardiomegali (LVH)
Pulmo : Gambaran bronchitis
Tulang dan Jaringan lunak baik
b. CT Scan kepala tanpa kontras 05 Maret 2024
Pada Brain Window :
ak lesi hipodens kecil di capsula interna kanan-kiri. Sulkus kortikalis dan fisura
sylvii tak menyempit. Sistem ventrikel & sisterna baik. Batang otak & cerebellum
baik. Tak tampak midline shifting.
Pada Bone Window :
Tak tampak fraktus osaa cranium, tak tampak lesi litik dan sklerotik pada tulang,
tak tampak penebalan mukosa pada sinus paranasalis yang terlihat, tak tampak
kesuraman pada kedua mastoid.
Kesan :
Lakuner infark di capsula interna kiri, tak tampak tanda-tanda peningkatan
tekanan intracranial saat ini. Tak tampak fraktur ossa cranium.

VII. Program Terapi

 Terapi Dosis Kegunaan/Indikasi
Infus RL 20tpm Cairan infus yang biasa digunakan pada pasien dewasa
dan anak-anak sebagai sumber elektrolit dan air
Infus NaCl 0.9% 20tpm Mengembalikan keseimbangan elektrolit, mengganti
cairan tubuh, pembersih luka, cairan irigasi hidung,
pengencer dahak, atau obat kumur untuk menjaga
kebersihan mulut.
Ranitidin 2x50mg Digunakan untuk mengobati gejala atau penyakit yang
berkaitan dengan produksi asam lambung berlebih.
Beberapa kondisi yang dapat ditangani dengan
_anitidine adalah tukak lambung, penyakit maag,
penyakit asam lambung (GERD), dan sindrom
Zollinger-Ellison.
Ceftriaxone 2x1gr Cefriaxone merupakan obat antibiotik golongan
sefalosporin. Obat ini bekerja dengan cara membunuh
dan menghambat pertumbuhan bakteri penyebab infeksi
di dalam tubuh. Selain itu, ceftriaxone juga dapat
digunakan untuk mencegah infeksi pada saat operasi.
Mecobalamin 1x500mg Mecobalamin atau methylcobalamine adalah salah satu
bentuk vitamin B12 yang sering digunakan untuk
mengobati neuropati perifer dan beberapa jenis anemia.
Vitamin B12 berfungsi untuk membantu tubuh
memproduksi sel darah merah
Penitoin 1x100mg Phenytoin adalah obat untuk mengendalikan kejang
pada penderita epilepsi. Obat ini juga digunakan untuk
mengatasi trigeminal neuralgia, serta mencegah dan
menangani kejang yang terjadi selama atau setelah
prosedur bedah saraf. Phenytoin atau fenitoin termasuk
ke dalam obat golongan antikonvulsan. Obat ini bekerja
dengan cara mengurangi aktivitas listrik berlebihan di
otak sehingga kejang bisa mereda
Citicolin 2x500mg Citicolin atau citicoline adalah obat untuk mengatasi
gangguan memori atau perilaku yang disebabkan oleh
penuaan, stroke, atau cedera kepala.
Ezelin 20 IU Ezelin merupakan sediaan insulin kerja panjang yang
digunakan untuk mengobati Diabetes Mellitus tipe 1
pada anak dan dewasa dan Diabetes Mellitus tipe 2 pada
dewasa.
Novorapid 20 IU Novorapid adalah obat dalam bentuk injeksi yang
mengandung insulin aspart. Bahan utama obat ini dibuat
dengan teknologi DNA Saccharomyces cerevisiae
supaya bisa bekerja dengan cara yang sama seperti
insulin alami dalam tubuh. Dengan begitu, obat ini
memiliki fungsi yang sama seperti insulin, yaitu
mengontrol kadar gula darah sekaligus sumber energy.
Candesartan 1x80 mg Candesartan (kandesartan) adalah obat untuk
menurunkan tekanan darah tinggi pada rentang usia
yang cukup luas. Selain pada orang dewasa, obat ini
juga dapat digunakan untuk mengatasi tekanan darah
tinggi pada anak-anak. Kandesartan bekerja dengan cara
memblokir reseptor angiotensin pada pembuluh darah.
Aspilet 1x80mg Aspilet adalah obat antiplatelet yang digunakan untuk
 mengencerkan darah dan mencegah penggumpalan di
pembuluh darah1. Obat ini mengandung asam
asetilsalisilat (aspirin) yang mampu menghambat
aktivitas enzim siklo-oksigenase, sehingga mencegah
pembekuan darah2. Aspilet dapat digunakan untuk
mencegah penyakit tromboemboli dan kardiovaskular,
seperti stroke iskemik1. Obat ini juga dapat digunakan
untuk meredakan nyeri skala ringan hingga sedang,
menurunkan demam, dan menurunkan radang
Atorvastatin 1x40mg Atorvastatin Atorvastatin adalah obat untuk
menurunkan kolesterol jahat (LDL) dan trigliserida,
serta meningkatkan kadar kolesterol baik (HDL) di
dalam darah. Jika kolesterol dalam darah tetap terjaga
dalam kadar normal, risiko terjadinya stroke dan
serangan jantung akan semakin rendah.
Furosemid 6Amp/24 Furosemida adalah obat diuretik yang digunakan untuk
jam mengobati penumpukan cairan (sembap) karena gagal
jantung, jaringan parut hati (sirosis), atau penyakit ginjal
(nefropati), mengobati tekanan darah tinggi. Furosemide
bekerja dengan cara menghalangi penyerapan natrium di
dalam sel-sel tubulus ginjal.

VIII. ANALISA DATA

Tanggal / Masalah
No jam Data fokus Etiologi Keperawatan
05.03.24
1 S: Hambatan Pola napas tidak
14.30
efektif (D.0005)
upaya
Keluarga klien mengatakan klien
napas
sesak nafas sejak tadi malam dan
bertambah berat pagi hari

O:

- Pasien tampak sesak nafas

- Pasien tampak gelisah

- RR: 24 x/menit, SpO2: 91%

Hasil rontgen thorax: Gambaran

bronchitis
 2 05.03.24 S: Infark, Risiko Perfusi

14.30 Keluarga klien mengatakan, klien Hipertensi, Serebral Tidak

Hiperkholeste Efektif
mengalami penurunan kesadaran rolemia (D.0017)
setelah tersedak makanan, badannya
lemes, tidak dapat berkomunikasi
secara verbal,
O:
Klien tampak lemah, Kesadaran
Somnolen, GCS 9 (Eye 3, Verbal 2,
Motorik 4), Afasia, kelemahan pada
ekstremitas kanan atas dan bawah,
kekuatan otot menurun,
TD : 228/119 mmHg,
HR : 61x/menit,
RR : 24x/menit,
T : 36.30 C, SPO : 91%
Kholesterol total : 303mg/dL
CT Scan kepala : Lakuner infark di
capsula interna kiri

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas (D.0005)

2. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d infark, hipertensi dan hiperkholesterolemia
(D.0017)
X. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal / Diagnosa Tujuan / Kriteria TTD

No Intervensi
Jam Keperawatan Hasil perawat
05.03.24 1 Pola napas Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
tidak efektif intervensi (I.01011)
14.30 keperawatan selama
b.d hambatan
1x8 jam, maka pola Observasi
upaya napas Novi
napas membaik, 1. Monitor pola napas
(D.0005) dengan kriteria hasil: (frekuensi dan
- Dispnea menurun kedalaman)
skor 3
2. Monitor bunyi
- Penggunaan otot
bantu napas skor napas tambahan
3 (mis: wheezing,
- Frekuensi napas mengi, ronkhi,
membaik skor 3 gurgling)
3. Monitor saturasi
oksigen
Terapeutik
1. Posisikan semi
fowler atau fowler
2. Berikan terapi
oksigen
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
mukolitik, jika perlu

05.03.24 2 Risiko Perfusi Setelah dilakukan Pemantauan

Serebral intervensi Tekanan
14.30
Tidak Efektif keperawatan Intrakranial
(D.0017) selama 1 x 8 jam, (I.06198) Observasi Novi
ditandai diharapkan perfusi :
dengan infark, serebral meningkat 1. Monitor frekuensi dan
hipertensi dan (L.02014), dengan irama nafas
hiperkholester
kriteria hasil: 2. Monitor TTV
olemia
1. Tingkat 3. Monitor tingkat
kesadaran kesadaran
meningkat Terapeutik :
2. Tekanan darah 1. Pertahankan posisi
membaik kepala dan leher
Gelisah menurun 2. Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
3. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
 1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
terapi sesuai advis,
pemasangan O2 NRM,
NGT dan DC

XI. TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/Jam Kode Tindakan Keperawatan Respon Tindakan TTD

Diagnosa Perawat
Keperawatan
05.03.24 Pola napas Memonitor pola napas, S: Keluarga pasien Novi
14.30 tidak efektif mengatakan pasien
b.d hambatan bunyi napas tambahan, masih sesak nafas
upaya napas dan saturasi oksigen
O: Pasien tampak
(D.0005)
sesak napas,
penggunaan otot
bantu napas (+)
RR: 24 x/menit,
SpO2 91%

S: -
Memberikan posisi semi
O: Pasien dalam
fowler posisi semi
fowler

S: -
Memberikan terapi
oksigen NRM 10 lpm O: Pasien terpasang
NRM 10 lpm

S: -
Berkolaborasi pemberian
furosemide O: Pasien sudah
diberikan terapi
inhalasi furosemide
05.03.24 Risiko Memonitor KU, S : Keluarga klien Novi
14.30 Perfusi Kesadaran dan TTV mengatakan klien
Serebral tidak bisa bicara
Tidak dan cenderung
Efektif matanya terpejam
(D.0017) O : Klien tampak
ditandai lemah, kesadaran
dengan infark, somnolen, TD :
hipertensi dan 228/119 mmHg,
hiperkholester HR :
olemia 61x/menit,
RR :
24x/menit,
T : 36.30 C, SPO :
91%
Memasang bedsite S : Respon verbal
monitor tidak ada
O : Klien
terpasang
bedsite monitor
S : Respon verbal
Memberikan terapi
tidak
oksigen nasal kanul ada
10lpm
O : Klien tampak
terpasang Oksigen
nasal kanul 10lpm
Melakukan pemasangan S : Respon verbal
DC untuk monitor tidak ada
balance cairan O : Klien
terpasang DC,
dengan urine
output 600cc,
berwarna kuning
jernih
Melakukan pemasangan S : Respon verbal
NGT
tidak ada
O : Klie terpasang
NGT, tidak ada
residu
Melakukan S : Respon verbal
pemeriksaan EKG tidak ada
O : Hasil
pemeriksaan EKG
Longitudinal left
axis deviation,
severity left axis
deviation
I : AV Blok
II : II AVR,
AVL, V4,
V5, V6 Abnormal
Twave
Memberikan injeksi S : Respon verbal
furosemide ekstra 2
tidak ada
amp
O : Output urine
100cc setelah
diberikan injeksi
furosemide, urine berwarna kunin
Memonitor TTV, S : Respon verbal
kesadaran, KU tidak ada
 O : Klien tampak
sesekali
membuka mata,
dan memberikan
isyarat, KU
lemah
TD :
193/97
N : 90
RR : 22
SPO : 98

XII. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/jam Kode Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment , Planning TTD

Keperawatan (SOAP) Perawat
05.03.24 Pola napas tidak S:- Novi
20.30 efektif b.d O:
hambatan upaya Pasien tampak sesak napas, penggunaan otot
napas (D.0005) bantu napas (+), terpasang NRM 10 lpm, pasien
dalam posisis semi fowler, RR: 23 x/menit,
SpO2 95%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas (frekuensi dan
kedalaman)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis:
wheezing, mengi, ronkhi, gurgling)
- Monitor saturasi oksigen
- Berikan terapi oksigen
05.03.24 Risiko Perfusi S:- Novi
20.30 Serebral Tidak O : Klien tampak membuka mata, kesadaran
Efektif (D.0017) CM (E4, V5, M6), namun kesulitan bicara,
ditandai dengan
dan tidak bisa mengeluarkan suara
infark, hipertensi
dan TTV :
hiperkholesterole TD : 193/97 N : 90 RR : 22 SPO : 98
mia A : Masalah Risiko Perfusi Serebral Tidak
Efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tingkat kesadaran, TTV dan KU
- Kolaborasi pemberian terapi sesuai indikasi