ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.

R DENGAN
BRONCHOPNEUMONIA DI RUANG ICU RS KEN SARAS

KAB UNGARAN

Disusun oleh:

Fitria Umi Kasanah

P17420613058

PRODI DIV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2017
 Tanggal Pengkajian : 15 Januari 2017

Ruang / RS : ICU RS Ken Saras Ungaran

PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Tanggal Lahir : 01-01-1958
Alamat : Ungaran
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : 043497
Tanggal Masuk : 03-01-2017
Diagnosa Medis : Bronkopneumonia

B. Pengkajian Primer
1. Airway
Klien terpasang ETT, terdapat bunyi nafas ronchi, dan terdapat sputum
2. Breathing
Klien terpasang ventilator mode spontan, Fi O2 50%, peep 5,
didapatkan hasil HR : 81x/menit, RR : 13x/menit SpO2 : 98%
3. Circulation
Pengisian capillary refill kurang dari 2 detik, bibir tidak tampak
sianosis, akral hangat, tekanan darah 149/86 mmHg
4. Disability
Kesadaran composmentis, E : 4, M : 6, V: ETT
5. Exposure
Tidak tampak jejas dan perluasan luka pada seluruh tubuh.
C. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
-
2. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien mengeluhkan lemas pada ekstremitas kiri kemudian klien
dibawa keluarga ke IGD RS KEN SARAS pada tanggal 03 Janauari
2017 jam 15.20 WIB. Di ruang IGD klien mendapatkan tindakan
pemasangan infus RL 20 tpm, pengukuran tanda-tanda vital dengan
hasil tekanan darah 240/140 mmHg, frekuensi nadi 78x/menit, Suhu
36.7 derajat celcius dan RR 20x/menit, pemeriksaan radiologi CT
Scan, pemeriksan laboratorium, pemeriksaan gula darah sewaktu
didapatkan hasil 139 mg/dL, pemberian obat pada jam 16.00 yang
meliputi ekstra lasix 2amp, amlodipin 10mg, irbesartan 300mg,
piracetam 3x3 gr, ranitidine 2x1 amp dan terapi O2 3lpm. Klien
dipindahkan di ruang Diamond A untuk mendapatkan perawatan
lanjut. Pada tanggal 10 Januari 2017 klien di pindah di ruang ICU
untuk mendapatkan perawatan intensif.
3. Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien sebelumnya sudah pernah dilakukan rawat inap di RS dengan
diagnosa SNH sekitar awal tahun 2016. Ini adalah rawat inap pasien
yang kedua dengan diagnosa SNH
4. Riwayat Keperawatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit yang sama seperti klien ataupun penyakit jantung,
DM dan penyakit infeksius seperti TB Paru.
D. Pengkajian Pola Fungsi
1. Manajemen kesehatan
Klien dan keluarga menganggap bahwa kesehatan adalah hal yang
sangat penting, sehingga apabila ada anggota keluarga yang sakit
langsung dibawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat.
2. Cairan dan elektrolit
Sebelum sakit, klien memiliki kebiasaan minum air putih dan teh
dengan gula sedikit karena klien memiliki penyakit DM.
Pada saat sakit, klien minum minuman yang disediakan oleh RS setiap
harinya, yaitu minum susu sebanyak 6x sehari @200cc.
3. Nutrisi
Sebelum sakit, klien memiliki kebiasaan makan tiga kali sehari dengan
porsi sedang.
Pada saat sakit, klien makan makanan yang disediakan oleh RS, yaitu
minum susu sebanyak 6x sehari @200cc melalui sonde.
4. Eliminasi
Sebelum sakit, BAK klien teratur dalam sehari biasanya 4-5 kali dengan
jumlah urine sekitar 100-150cc tiap kali BAK, urine yang dikeluarkan
berwarna kuning jernih. Sedangkan untuk pola BAB klien juga tidak
mengalami asalah, yaitu sekitar 1x dalam sehari atau 1x dalam 2 hari
dengan konsistensi lunak.
Pada saat sakit, klien BAK mengunakan kateter dengan jumlah urine
per hari sebanyak 1700cc dengan warna kuning jernih. Klien BAB 1x
selama dirawat di ICU dengan obat pencahar.
5. Pola persepsi dan sensori
Pasien setiap harinya bekerja sebagai ibu rumah tangga. Saat sakit
pasien tidak bekerja karena kondisinya saat ini tidak memungkinkan
sehingga pasien merasa ingin sekali sembuh agar dapat melakukan
semua yang penah ia lakukan.
6. Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit, klien memiliki kebiasaan tidur jam 22.00 dan bangun
pada saat shubuh yaitu sekitar jam 04.00, namun terkadang klien juga
tidur malam karena susah tidur. Klien tidak membutuhkan apapun
sebagai pengantar tidurnya. Klien juga memiliki kebiasaan tidur siang
pada jam 10.00 ke atas.
Pada saat sakit, di RS klien lebih banyak untuk tidur namun jika
posisinya dirasa kurang nyaman klien memanggil perawat untuk
membantu memberikan posisi nyaman, klien tidak dapat tidur dengan
nyenyak. Klien terbangun apabila ada keluarga yang datang membesuk
atau jika klien merasakan gerah/dingin.
7. Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit, klien biasa melakukan kegiatan rumah seperti memasak,
menyapu dan menyuci piring. Klien juga melakukan pemenuhan ADL
nya tanpa bantuan orang lain.
Pada saat sakit, semua ADL klien dipenuhi dan dibantu oleh perawat di
atas tempat tidur.
8. Konsep diri
Identitas diri :klien adalah seorang wanita usia lanjut dan sudah
menikah.
Ideal diri : klien berharap bisa sembuh dan pulang ke rumah agar
bisa menjalankan aktivitas seperti biasanya.
Harga diri :klien tidak merasa rendah diri dengan keadan yang
dialami saat ini.
Gambaran diri : klien merasa bersyukur dengan semua bagian tubuh
yang klien miliki.
Peran : klien adalah seorang istri dan seorang ibu dari 3 anak.
9. Pola hubungan sosial
Hubungan pasien di rumah tangga baik dengan tetangga serta kerabat
keluarga yang lain pun baik terbukti pada waktu jam berkunjung
banyak yang mengunjungi.
 10. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien adalah seorang perempuan berumur 59 tahun dan sudah
mempunyai 3 orang anak, 1 laki-laki dan 2 perempuan, klien sudah
memasuki masa menopause.
11. Nilai dan Keyakinan
Klien beragam Islam dan biasanya saat sebelum sakit klien melakukan
ibadah sholat lima waktu. Pada saat di RS ibadah klien terganggu.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Pernapasan
Klien terpasang ventilator mode spontan, Fi O2 50%, peep 5,
didapatkan hasil HR : 81x/menit, RR : 13x/menit SpO2 : 98%,
perkembangan dada simetris antara kanan dan kiri. Klien terpasang
ETT, terdapat bunyi nafas ronchi, dan terdapat sputum
2. Sistem Kardiovaskuler
Nadi teraba, irama nadi teratur dengan frekuensi 81 x/menit, tekanan
darah 149/86 mmHg, saturasi oksigen 98%, tidak ada cyanosis, tidak
ada clubbing finger, capillary refill time < 2 detik, tidak ada oedem,
terdengar suara murmur pada saat diauskultasi.
3. Sistem Persyarafan
Kesadaran composmentis, pupil isokor, reflek cahaya kanan + kiri +.
GCS: E: 4, M: 6, V : ETT
4. Sistem Penginderaan
Klien tidak mengalami gangguan sistem penginderaan.
5. Sistem Perkemihan
Klien terpasang kateter urine, urine kuning jernih, tidak terdapat darah
dalam urine.
6. Sistem Pencernaan
Peristaltik usus terdengar 16x/menit, selama dirawat di ICU klien BAB
1x dengan konsistensi lembek dengan dibantu obat pencahar.
 7. Sistem Muskuloskeletal
Klien mengalami kelemahan ekstremitas kiri. Klien tidak mengalami
fraktur, tidak terdapat deformitas.
8. Sistem Integumen
Tidak terdapat gangguan pada sistem integumen
9. Sistem Reproduksi
Klien tidak mengalami gangguan pada sistem reproduksinya
10. Sistem Endokrin
Klien mengalami gangguan pada sitem endokrin yaitu klien mengidap
penyakit Diabetes mellitus sejak 1 tahun yang lalu, pada saat dilakukan
pengecekan gula darah didapatkan hasil kadar gula darah 224 mg/dL.

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan tanggal 12 Januari 2017
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Blood Gas Analysis
PH 7.49 7.37 7.45
PCO2 33 mmHg 23 44
PO2 65 mmHg 71 104
BE 1.3 mmol/L -2 - +3
tCO2 24.6 mmol/L 22 29
HCO3 23.7 mmol/L 22 29
st HCO3 25.5 mmol/L 22 29
SO2 88 % 94 98
AaDO2 561.3 mmHg 15 23
Suhu : 39.2oC
O2 : 12 ltr
Elektrolit
Na 144 mmol/L 135 145
K 2.9 mmol/L 3.5 5.5
Cl 105 mmol/L 96 106
Ca 2.3 mmol/L 2.15 2.57
Mg 0.80 mmol/L 0.74 1.07
Hematologi
Hemoglobin 12.3 g/dl 11.7 15.5
Leukosit 23.1 10^3/uL 4.0 11
Trombosit 383 10^3/uL 150 450
Hematokrit 36 % 35 48
Eritrosit 4.1 10^6/uL 3.8 5.2
MCV 87 fL 80 100
MCH 30 Pg 26 34

MCHC 34 g/dl 32 36

Eosinofil 0 % 05

Basofil 0 % 01

Netrofil 82 % 50 70

Limfosit 9 % 25 40

Monosit 9 % 28

LED 116 mm/jam P: 0 20

131 mm/jam

Gol. Darah A

Rhesus Positive

Kimia Klinik

Albumin 3.5 g/dl 3.4 4.8

2. Pemeriksaan rontgen thorax
a. Pada tanggal 12 Januari 2017
Hasil :
Tampak terpasang ET tube dengan ujung distal setinggi VTh.3
(diatas karina)
Konfigurasi jantung membesar
Corakan bronchovascular paru meningkat
Tampak infiltrate pada paru kiri
Tampak efusi pleura kiri minimal
Kesan :
Ujung distal ET tube terpasang optimal
Kardiomegali
Radiologis paru tampak perburukan
b. Pada tanggal 12 Januari 2017
Hasil :
COR :
Apeks jantung bergeser ke laterocaudal
Elongatio arcus aorta
Pulmo :
Corakan paru tampak meningkat
Tampak bercak minimal pada lapangan bawah paru kanan
Masih tampak infiltrate pada lapangan atas paru kiri yang tampak
bertambah minimal
Hemidiafragma kanan setinggi costa 11 11 posterior
Sudut costophrenicus kanan lancip, kiri superposisi apeks jantung
Kesan :
Letak ETT tampak baik
Kardiomegali
Elongation arcus aorta
 Masih tampak infiltrate pada lapangan atas paru kiri yang tampak
bertambah minimal dan infiltrate minimal pada lapangan bawah
paru kanan cenderung gambaran bronchopneumonia

G. Program Terapi
1. Program terapi tanggal 15 Januari 2017
Aminophilin 3.5 cc/jam syring pump (0.5mikro/kgBB)
Nicardipin 0.7 cc/jam syring pump
Lapibal 2x1 drip
Citicoline 2x500 mg
Levofloxacin 1x750 mg
Metronidazole 3x500 mg
PCT infuse 3x1 gr
Humolog 3x36 unit
Nebulizer ventolin : pulmicort = 1:1 3x/hari
Ozid 2x1
Lantus 1x30 unit
Methylpred 2x62.5 mg
Meropenom 2x1 gr
Ambroxol 3x1C
Amlodipin 1x5 mg malam hari
Irbesartan 1x300 mg pagi hari
Atorvastatin 20 mg malam hari
Bisoprolol/concor 1x2.5 mg
Ulsafat 4x 10cc
Aspar K 3x1

2. Program terapi tanggal 16 Januari 2017

Aminophilin 3.5 cc/jam syring pump (0.5mikro/kgBB)
Lapibal 2x1 drip
Citicoline 2x500 mg
 Metronidazole 3x500 mg
PCT infuse 3x1 gr
Humolog 3x40 unit
Nebulizer ventolin : pulmicort = 1:1 3x/hari
Ozid 2x1
Lantus 1x34 unit
Methylpred 2x62.5 mg
Meropenom 2x1 gr
Ambroxol 3x1C
Amlodipin 1x5 mg malam hari
Irbesartan 1x300 mg pagi hari
Atorvastatin 1x20 mg malam hari
Bisoprolol/concor 1x2.5 mg
Ulsafat 3x 10cc
Aspar K 3x1
Ketokenazol 1x200 mg

3. Program terapi tanggal 17 Januari 2017

Citicoline 2x500 mg
Metronidazole 3x500 mg
PCT infuse 3x1 gr
Humolog 3x36 unit
Nebulizer ventolin : pulmicort = 1:1 3x/hari
Ozid 2x1
Lantus 1x30 unit
Methylprednisolon 2x62.5 mg
Meropenom 2x1 gr
Ambroxol 3x1C
Amlodipin 1x5 mg malam hari
Irbesartan 1x300 mg pagi hari
Atorvastatin 20 mg malam hari
 Bisoprolol/concor 1x2.5 mg
Ulsafat 3x 10cc
Aspar K 3x1
Ketokenazol 1x200 mg
Meptin 3x1 C

H. Daftar Masalah
No Tanggal/jam Data Fokus Diagnosa Keperawatan
1 15/01/2017 Ds : - Bersihan jalan nafas inefektif b.d
16.00 WIB Do : obstruksi jalan nafas
- Klien terpasang ETT
- Terdapat bunyi nafas ronchi
- Terdapat sputum

2 15/01/2017 Ds : - Intoleransi aktivitas b.d isolasi

16.00 WIB Do : respiratory
- TD : 149/86 mmHg
- Nadi : 81x/menit
- RR : 13x/menit
- SpO2 : 98%
- Klien terpasang ventilator

I. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas inefektif b.d obstruksi jalan nafas
2. Intoleransi aktivitas b.d isolasi respiratory
 J. Intervensi

No Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi

jam Keperawatan
1 15/01/2017 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1. Kaji TTV
16.00 inefektif b.d tindakan keperawatan 2. Auskultasi suara
obstruksi jalan nafas selama 3x 24 jam nafas sebelum dan
diharapkan bersihan sesudah suctioning
jalan nafas kembali 3. Berikan bronkodilator
efektif dengan kriteria bila perlu
hasil : 4. Lakukan suction pada
- Tidak ada sianosis mayo
dan dyspneu 5. Hentikan suction dan
- Menunjukkan jalan berikan oksigenasi
nafas yang paten apabila pasien
(irama nafas, menunjukkan
frekuensi dalam bradikardi
rentang normal, tidak 6. Monitor status
ada suara nafas oksigen pasien
abnormal)
2. 15/01/2017 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan 1. Kaji TTV
16.30 b.d isolasi tindakan keperawatan 2. Bantu klien untuk
respiratory selama 3x 24 jam mengidentifikasi
diharapkan bisa aktivitas yang
melakukan toleransi mampu dilakukan
aktivitas dengan 3. Bantu untuk memilih
kriteria hasil : aktivitas konsisten
- TTV dalam batas yang sesuai dengan
normal kemampuan fisik,
- Berpartisipasi dalam psikologi dan sosial
aktivitas fisik tanpa 4. Monitor respon fisik,
 disertai peningkatan emosi, sosial, dan
tekanan darah, nadi spiritual
dan RR
- Status respirasi:
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat

K. Implementasi

No. Tanggal / jam Tindakan Keperawatan Respon Ttd

Dx
I 15/01/2017 Mengkaji TTV klien Ds : -
16.00 Do :
TD : 149/86 mmHg
Nadi : 81x/menit
RR : 13x/menit
SpO2 : 98%
16.05 Mengauskultasi suara Ds : -
nafas sebelum suctioning Do :
Terdengar suara nafas
ronchi
16.10 Memberikan Ds : -
bronkodilator Do :
Obat bronkodilator yaitu
ventolin dan pulmicort
dengan dosis 1:1 telah
masuk dengan nebulizer
16.15 Melakukan suction Ds : -
Do :
 Sputum keluar, warna
putih
16.17 Menghentikan suction Ds :
dan berikan oksigenasi Do :
apabila pasien Ventilator terpasang lagi
menunjukkan bradikardi dengan mode spontan, Fi
O2 50%, peep 5
16.20 Mengauskultasi suara Ds : -
nafas setelah suctioning Do :
Terdengar suara nafas
ronchi
16.25 Memonitor status Ds : -
oksigen klien Do :
Klien terpasang ventilator
mode spontan, Fi O2 50%,
peep 5
II 15/01/2017 Membantu klien untuk Ds : -
16.30 mengidentifikasi Do :
aktivitas yang mampu Klien tampak hanya bisa
dilakukan miring miring , klien
tampak lemah
16.35 Membantu untuk Ds : -
memilih aktivitas Do :
konsisten yang sesuai Klien dalam posisi miring
dengan kemampuan dengan bantal dibelakang
fisik, psikologi dan sosial tubuh klien
16.40 Memonitor respon fisik, Ds : -
emosi, sosial, dan Do :
spiritual Klien tampak nyaman
dengan posisi miring
I 16/01/2017 Mengkaji TTV klien Ds :
16.00 Do :
TD : 155/83 mmHg
Nadi : 72x/menit
RR : 16x/menit
SpO2 : 96%
16.05 Mengauskultasi suara Ds : -
nafas sebelum suctioning Do :
Terdengar suara nafas
ronchi
16.10 Memberikan Ds : -
bronkodilator Do :
Obat bronkodilator yaitu
ventolin dan pulmicort
dengan dosis 1:1 telah
masuk dengan nebulizer
16.15 Melakukan suction Ds : -
Do :
Sputum keluar, warna
putih
16.17 Menghentikan suction Ds : -
dan berikan oksigenasi Do:
apabila pasien Respirasi dengan ETT
menunjukkan bradikardi disambung t-piece 6 lpm
16.20 Mengauskultasi suara Ds : -
nafas setelah suctioning Do :
Masih terdengar suara
ronchi
16.25 Memonitor status Ds : -
oksigen pasien Do :
 Respirasi dengan ETT
disambung t-piece 6 lpm
II 16/01/2017 Membantu klien untuk Ds : -
16.30 mengidentifikasi Do :
aktivitas yang mampu Klien tampak hanya bisa
dilakukan miring miring , klien
tampak lemah
16.35 Memonitor respon fisik, Ds : -
emosi, sosial, dan Do :
spiritual Klien dalam posisi miring
dengan bantal dibelakang
tubuh klien, klien tampak
nyaman dengan posisi
miring
I 17/01/2017 Mengkaji TTV pasien Ds : -
16.00 Do :
TD : 155/93 mmHg
Nadi : 55x/menit
RR : 14x/menit
SpO2 : 99%
16.05 Mengauskultasi suara Ds : -
nafas sebelum suctioning Do :
Terdengar suara nafas
ronchi
16.10 Memberikan Ds : -
bronkodilator Do :
Obat bronkodilator yaitu
ventolin dan pulmicort
dengan dosis 1:1 telah
masuk dengan nebulizer
 16.15 Melakukan suction Ds : -
Do :
Sputum keluar berwarna
putih
16.17 Menghentikan suction Ds : -
dan berikan oksigenasi Do :
apabila pasien Respirasi dengan ETT
menunjukkan bradikardi disambung t-piece 4 lpm
16.20 Mengauskultasi suara Ds : -
nafas setelah suctioning Do :
Terdengar suara nafas
ronchi
16.25 Memonitor status Ds : -
oksigen pasien Do :
Respirasi dengan ETT
disambung t-piece 4 lpm
II 17/01/2017 Membantu klien untuk Ds : -
16.30 mengidentifikasi Do :
aktivitas yang mampu Klien tampak hanya bisa
dilakukan miring miring , klien
tampak lemah
16.35 Memonitor respon fisik, Ds : -
emosi, sosial, dan Do :
spiritual Klien dalam posisi miring
dengan bantal dibelakang
tubuh klien, klien tampak
nyaman dengan posisi
miring
 L. Catatan Perkembangan
No DX Tanggal/jam Diagnosa Keperawatan Catatan perkembangan TTD
I 17/ 01/ 2017 Bersihan jalan nafas S:-
16.25 inefektif b.d obstruksi O : bunyi nafas ronchi, masih
jalan nafas terdapat sputum
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan suction secara
berkala
II 17/ 01/ 2017 Intoleransi aktivitas b.d S:-
16.35 isolasi respiratory O : klien terpasang ett dengan t-
piece 4lpm, klien hanya bisa
miring
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi