Kelompok V :

Sri Suharni
Kristina Sucihartati
Martina Rolas Dame
Nuriah Janah
1.Syok hipovolemik b.d kehilangan cairan aktif

2.Potensial terjadinya gagal nafas b.d kegagalan

mekanisme regulasi
PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

1.Manajemen syok Hipovolemik

 Observasi
 Monitor status kardiopulmunal ( frekuensi dan kekuatan
nadi, frekuensi nafas, TD,MAP)
 Monitor status oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD )
 Monitor status cairan ( Pemasukan dan pengeluaran, turgor
kulit, CRT )
 Pemeriksaan tingkat kesadaran dan respon pupil
 Pemeriksaan seluruh permukaan tubuh terhadap adanya
deformitas, luka terbuka, nyeri tekan, bengkak
 Terapeutik
 Pertahankan jalan nafas paten
 Berikan oksigen untukmempertahankan saturasi
oksigen > 94 %
 Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik jika
diperlukan
 Lakukan penekanan langsung pada perdarahan
eksternal
 Berikan posisi syok ( modified trendelenberg )
 Pasang jalur IV berukuran besar
 Pasang kateter urineuntuk menilai produksi urine
 Pasang selang NGT untuk dekompresi lambung
 Kolaburasi

 Kolaburasi pemberian infus cairankristaloid 1 – 2 L pada

dewasa

 Kolaburasi pemberian cairan infus kristaloid 20 ml/kg BB

pada anak

 Kolaburasi pemberian tranfusi darah jika perlu

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. K
DENGAN SYOK HIPOVOLEMIK

A. ANALISA KASUS

 Tn. K usia 25 tahun mengalami diare sejak tgl 05.01. 2023 malam sebanyak 15 kali ( yang
diingat pasien ) cair tidak berampas, tidak ada darah atau lendir, muntah 7 kali. Tgl 06.01.2023
jam 15.00 wib pasien dibawa ke IGD RSSI Sultan Imanuddin Pangkalanbun. Pasien tampak
lemas, turgor kulit >2 dtk, TD 80/60 mmHg, HR 98 x/M teraba lemah reguler, RR 33 x/m,
Temp 37 0C. Pasien mengeluh sakit perut.

 Di IGD pasien sudah dilakukan rehidrasi cairan, setelah 2 jam penanganan dan kondisi pasien
cukup stabil , pasien dipindahkan di ICU untuk penanganan lebih intensive,
 B. PENGKAJIAN
 1. IDENTITAS PASIEN
 Nama Klien : Tn K
 No. RM : 05.90.06
 Umur : 25 tahun
 Jenis kelamin : lakilaki
 Pekerjaan : Karyawan
 Pendidikan : SMA
 Alamat : Madurejo Pangkalan Bun
 Status perkawinan : kawin
 Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
 Agama : Islam
 Diagnosa medis : Gastrointeritis dengan syok hipovolemik
 Tanggal masuk RS : 06 Januari 2023
 Tanggal pengkajian : 06 Januari 2023
2. PENGKAJIAN PRIMER
 a. Airway (Status jalan nafas)
Jalan napas paten/spontan,tidak ada obstruksi pada jalan napas , terpasang
NRM 4 l/m
 b. Breathing (Status pernafasan)
- RR 33 x/menit
- Suara napas vesikuler
- Pergerakan simetris
 c. Circulation (Status sirkulasi)
- Pucat/sianosis
- Akral dingin
- CRT > 4 detik
- TD : 80/60 mmHg
- N : 98 x/menit teraba kecil reguler
- S : 37
 d. Disability
- Keadaan umum Lemah
- Pemeriksaan status neurologis (GCS): E4, M6, V5
e. Eksposure
- Tidak ada oedema pada ekstremitas, tidak ada lesi

3. PENGKAJIAN SEKUNDER
 Riwayat kesehatan Data diperoleh dari Klien dan keluarga
1) Keluhan utama
Mencret 15 kali dari kemarin malam, sakit perut, mual dan
muntah kurang lebih 7 kali , badan lemas
2) Riwayat keperawatan sekarang
Klien mengeluh diare sejak kemarin malam , menurut keluarga
diare kurang lebih 15 kali tidak berampas, tidak ada lendir dan
darah, klien juga mengalami muntah sebanyak 7 kali
 3) Riwayat keperawatan dahulu

Keluarga mengatakan sebelumnya pasien pasien tidak

pernah masuk rumah sakit,pasien tidak memiliki riwayat
penyakit menular ataupun menurun, klien hanya
mengalami sakit biasa seperti batuk, flu dan berobat
kepuskesmas.

 4) Riwayat keperawatan keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang

mengalami penyakit yang sama.
 
 4. PENGKAJIAN POLA FUNGSI
 a. Manajemen kesehatan
Klien dan keluarga menganggap bahwa kesehatan adalah
hal yang sangat penting, sehingga apabila ada anggota keluarga
yang sakit langsung dibawa ke pusat pelayanan kesehatan
terdekat.
 b. Cairan dan elektrolit
Sebelum sakit :
Sebelum sakit, klien memiliki kebiasaan minum air putih
kurang lebih 10 gelas/hari
Saat sakit : Pada saat sakit, klien belum ada minum, terpasang
cairan infus NaCl 0,9 %
 c. Nutrisi
Sebelum sakit : Sebelum sakit, Klien memiliki kebiasaan makan
tiga kali sehari dengan porsi banyak.
Saat sakit : Pada saat sakit, makan sedikit tidak dihabiskan
karna mual tidak napsu makan
 d. Eliminasi Sebelum sakit :

Sebelum sakit, BAK Klien teratur dalam sehari biasanya 5 - 7

kali/hari. Urine yang dikeluarkan berwarna kekuningan.

Sedangkan untuk pola BAB sekitar 1x dalam sehari atau 1x

dalam 2 hari dengan konsistensi lunak dan bewarna kuning

Saat sakit : Pada saat sakit, BAB cair diare sejak kemarin
malam sebanyak 15 kali, saat di perawatan intensive klien sudah
3 x bab cair berampas sedikit,. BAK sedikit berwarna kuning
berbau khas urine, terpasang catheter urine, urine tampung 100
cc
 e. Pola persepsi dan sensori
Pasien setiap harinya bekerja sebagai karyawan bangunan.
Saat sakit pasien tidak bekerja karena kondisinya saat ini tidak
memungkinkan sehingga pasien merasa ingin sembuh agar dapat
melakukan semua kegiatan keseharian dan mencari nafkah untuk
keluarganya.
 f. Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit, Klien memiliki kebiasaan tidur jam 00.00
dan bangun pada sekitar jam 05.00. Klien tidak
membutuhkan apapun sebagai pengantar tidurnya. Klien tidak
memiliki kebiasaan tidur siang.
 g. Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit, Klien mengatakan ia bekerja sebagai
karyawan bangunan, mencari nafkah untuk memenuhi
kebutuhan keluarganya.
 h. Konsep diri Identitas diri:
Klien adalah seorang laki - laki berusia 25 tahun dan berstatus
menikah
 Ideal diri :
Klien mengatakan ingin segera cepat sembuh agar bisa mencari
nafkah kembali untuk keluarganya dan agar bisa menjalankan aktivitas
seperti biasanya.
 Harga diri :
Klien mengatakan kondisinya saat ini membuatnya terbatas menjalani
aktivitas keseharian dan membatasinya dari bekerja untuk waktu yang
lama
 Gambaran diri :
Klien mengatakan seluruh anggota tubuh adalah penting jadi ketika
sakit maka akan mempengaruhi pola aktivitas yang telah dijalaninya
selama ini
 Peran :
 Klien adalah seorang suami dari seorang istri yang sedang hamil 7
bulan dan ia bertanggung jawab sebagai kepala keluarga
 i. Pola hubungan sosial
Klien mengatakan rumah tangga dengan istrinya harmonis, di
rumah dengan keluarga baik dengan tetangga serta kerabat
keluarga yang lain pun baik.
 j. Pola seksualitas dan reproduksi
Status pasien adalah seorang laki-laki sebagai pasangan usia
subur
 k. Nilai dan Keyakinan
Klien beragam Islam dan biasanya saat sebelum sakit Klien
melakukan ibadah sholat lima waktu.
 5. PENGKAJIAN FISIK
 a. Sistem pernafasan
Bentuk dada simetris, Klien tidak batuk, pernafasan dangkal dan
cepat, Klien dapat bernafas dengan spontan. Suara nafas vesikuler dan
Klien menggunakan NRM 4 lpm. RR Klien saat dikaji sebesar 33x/menit.
 b. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah 80/60 mmHg, Heart Rate 98 x/menit, tidak ditemukan
suara bising jantung.
 c. Sistem persyarafan
Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4M6V5). Pupil berespon
terhadap cahaya
 d. Sistem penginderaan
Klien tidak mengalami gangguan penginderaan baik penglihatan,
pendengaran, penghidung, pengecapan maupun perabaan
 . e. Sistem pencernaan
Meringis sakit perut, Bising usus Hiperaktif, tidak ada distensi,
 f. Sistem musculoskeletal

Klien tidak gangguan pada ekstremitas

 g. Sistem integument

turgor kulit > 2 detik, CRT > 2 detik. Suhu 37 C, bibir kering

 h. Sistem reproduksi

Klien merupakan seorang laki-laki berusia 21 tahun yang

mempunyai seorang istri yang sedang hamil 7 bulan

 i. Sistem endokrin

Klien tidak memiliki alergi tertentu. Klien tidak mengalami

penyakit gangguan endokrin seperti diabetes mellitus.
 C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hasil pemeriksaan laboratorium tgl 06 Januari 2023 jam 15.30 wib

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai

Elektrolit      

Na 135 mmol/L 135-145

K 3,3 mmol/L 3,5 - 5

Cl 95 mmol/L 95-105

Ca 1,5 mmol/L 1.3 – 2.1

Mg 1,4 mmol/L 1.3 – 2.1

 
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Hematologi 10 g/dl 13.2 – 17,3
Leukosit 10,5 x 10 ^3/µL 4,0 – 11
Trombosit 265 x 10^3/µL 150 – 450
Hematokrit 52 % 40 – 50
Eritrosit 3,9 x 10^3/µL 4.4 – 5,9
MCV 77 fL 80 – 100
MCH 23 Pg 26 – 34
MCHC 30 g/dl 31 – 36
Eosinofil 1 % 0–5
Basofil 0 % 0–1
Netrofil 71 % 50 – 70
Limfosit 26 % 25 – 40
Monosit 3 % 2–8
Gol.Darah 0 - -
Rhesus Positif - -
KIMIA KLINIK      
Glukosa Sewaktu 144 mg/dl 70 – 150
Ureum 27 mg/dl 15 – 40
Kreatinin 0.7 mg/dl 0,5 – 0,9
CK -MB 22 U/L < 25
       
 D.ANALISA DATA
Data subyektif Data obyektif
- Klien tampak lemas
- Klien mengatakan sudah 15 x bab cair sejak
- Mukosa bibir kering
kemarin malam - CRT > 2 dtk
- Turgor >2 dtk
- Klien mengatakan muntah 7 xsejak malam
- Sianosis
tadi - Akral dingin
- Klien mengatakan mual - Bising usus meningkat
- Wajah meringis
- Klien mengatakan lemas - TD 80/60 mmHg
- RR 33 x/m
- Klien mengatakan nyeri perut
- HR 98 x/m teraba lemah reguler
- Suhu 37
- Terpasang IV line
- Feses cair sedikit berampas
- BAB 3x selamapengkajian
- Terpasang NRM 4 l/m
- Terpasang catheter urin
- Urine tampung setelah rehidrasi masih
100 cc
 E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipovolemia

2. Diare
 1. diagnose Hipervolemia
DS. Klien mengatakan sudah 15 x bab cair sejak kemarin malam

- Klien mengatakan muntah 7 xsejak malam tadi

- Klien mengatakan mual

 Klien mengatakan lemas

 DO

. - Klien tampak lemas

- Mukosa bibir kering
- CRT > 2 dtk
- Turgor >2 dtk
- Sianosis
- Akral dingin
- TD 80/60 mmHg
- RR 33 x/m
- HR 98 x/m teraba lemah reguler
- Suhu 37
- Terpasang IV line
- Feses cair sedikit berampas
- BAB 3x selamapengkajian

- Urine tampung setelah rehidrasi masih 100 cc

 Tujuan dan Kriteris Hasil
Setelah dilakukan tindakkan keperawatan selama 1 x 2 jam diharapkan status cairan membaik dengan kriteria hasil :
- Denyut nadi adekuat
- Out put Urine meningkat

- frekuensi nadi membaik

- TD membaik

- Membran mukosa lembab

Intervensi

Manajemen Hipovolemia

Observasi:

 ✓ Periksan tanda dan gejala hipovolemia (mis. Nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, turgor kulit menurun, membrane mukosa
kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)

✓ Monitor intake dan output cairan

Terapeutik

✓ Hitung kebutuhan cairan

Kolaborasi

✓ Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL)

✓ Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. Glukosa 2,5%,

NaCl 0,4%)
Manajemen Syok Hipovolemik

Observasi :

- Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan tekanan nadi, pernafasan,

TD, MAP )

- Monitor status oksigenasi ( oksimetri nadi, AGD )

- Monitor status cairan ( pemasukan dan pengeluaran, turgor kulit, CRT )

Terapeutik

✓ Pertahankan jalan napas paten

✓ Berikan oksigen untuk mempertahankan satirasi oksigen >94%

✓ Berikan posisi syok bila memungkinkan

2. DIAGNOSA DIARE

DS.

- Klien mengatakan sudah 15 x bab cair sejak kemarin malam

- Klien mengatakan muntah 7 xsejak malam tadi

- Klien mengatakan mual

- Klien mengatakan lemas

- Klien mengatakan nyeri perut

DS.

- Klien tampak lemas

Bising usus meningkat
- Wajah meringis
- Feses cair sedikit berampas
- BAB 3x selama pengkajian
Tujuan dan Kriteris Hasil

 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam

diharapkan diare berkurang dengan Kriteria Hasil :
 1. Kontrol pengeluaran feses meningkat
 2. Nyeri abdomen menurun
 3. Konsistensi feses membaik
 4. Frekuensi feses membaik
 5. Peristaltik usus membaik
Intervensi
Observasi:

- Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja

- Monitor tanda dan gejala hypovolemia

- Monitor jumlah pengeluaran diare Terapeutik

: - Berikan asupan cairan oral bila memungkinkan

- Berikan cairan intravena

 Edukasi :

- Anjurkan makan porsi kecil dan sering secara bertahap

Kolaboras :

- Kolaborasi pemberian obat pengeras feses

Implementasi
dilaksanakan sesuai Intervensi perawatan

C. EVALUASI
  

1. Dua jam setelah dilakukan rehidrasi cairan lanjutan, urine

tampung bertambah menjadi 300 cc, denyut nadi teraba
menguat, akral mulai hangat
2. Dalam 2 jam masa observasi klien 1 x b a b cair berampas