ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ASMA PERSISTEN

Nama Mahasiswa : Sri Purwaningsih

Tempat Praktek : Bougenville 1 RSUP dr. Sardjito Jogjakarta
Tanggal : 22 Mei 2006 – 27 Mei 2006

I. Identitas diri klien

Nama : Tn N Pendidikan : SMA
Umur : 56 tahun Pekerjaan : PNS
Jenis Kelamin : laki-laki Lama Bekerja :
Alamat : Dukuh RT 76 / 16 Mantri jeron
Jogjakarta
Status Perkawinan : kawin Tanggal Masuk RS :20 Mei 2006
Agama : Islam Tanggal Pengkajian : 22 Mei 2006
Suku : Jawa / Indonesia Sumber Informasi : Keluarga, Pasien dan CM

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS
Pasien mengeluh sesak nafas yang semakin bertambah, batuk-batuk dengan dahak putih kental (+)

2. Riwayat penyakit sekarang

± 3 hari SMRS klien mengeluh demam, batuk, pilek, dahak putih (+) kental, sesak nafas (+), mengi (+)
klien hanya memakai birotec k/p. Serangan hampir terjadi setiap hari kadang siang atau malam,
serangan terjadi 1 – 2 kali. 1 HSMRS klien mengeluh sesak nafas bertambah demam (+), batuk (+), pilek
(+), dahak putih kental (+). Klien sudah ke dokter tapi belum juga membaik. HMRS periksa ke UGD RSS
oleh triage di nebulizer 3X keluhan berkurang, tapi klien meminta mondok karena masih merasa sesak.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien adalah penderita asma persisten, riwayat penyakit DM, Hipertensi dan TBC disangkal. Terdapat
riwayat penyakit asma dalam keluarga klien.

4. Diagnosa Medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan
( informasikan tentang pemeriskaan penunjang dan kesimpulan hasilnya serta tindakan yang telah
dilakukan dari saat MRS sampai hari pengambilan klien sebagai kasus kelolaan )
Diagnosa: Asma persisten sedang dalam serangan.
Tindakan yang sudah diberikan:
Oksigen 3 lt/mnt
Infus NaCl 0,9 %
NRM 3 lt/mnt
Injeksi cefriaxone 1 gr/12 jam
Injeksi medixon
Ro thorax : bronkitis
EKG: sinus takikardi (STC) HR 120X
Pemeriksaan lab darah rutin, 20/05/2006
Jenis pemeriksaan Nilai Nilai Normal Interpretasi
WBC 10,1 4-11
NEU 84,8 40 - 75 
Limp 8,7 20 - 45 
Mon 5,3 2,0 – 8,0
EO 1,2 1,0 – 6,0
RBC 5,43 4,5 - 6,5
HGB 15,4 13 - 18
HCT 46 40 - 54
MCV 84,7 76 - 96
MCH 28,3 27 - 32
MCHC 33,4 30 - 35
 Pemeriksaan lab kimia darah 20/05/2006
Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai Normal Interpretasi
TP 7,67 6,4 - 8,3
Alb 4,93 3,5 - 5
AST 38,1 10 - 42
ALT 25 10 - 40
BUN 8,6 7 - 18
Crea 1,37 0,6 - 1,3
Uric 5,5 2,6 - 7,2
GLU 130
GLOB 2,7
Na 141 135 - 146
K 3,6 3,4 - 5,4
Cl 101 95 - 108
Pemeriksaan Analisa Gas darah
Jenis pemeriksaan Nilai Nilai Normal Interpretasi
pH 7,431 7,35 – 7,45
PCO2 31,0 35 – 45
PO2 76,8 60 – 85
SO2 95,1 96 - 97
HCO3 20,1 22 – 26

III. Pengkajiaan saat ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Klien dan keluarga mengatakan bahwa klien menderita sakit asma tetapi belum memahami tentang apa
yang terjadi pada penyakit klien dan penatalaksanaan. Istri klien banyak bertanya pada perawat tentang
penyakit suaminya.

2. Pola nutrisi / metabolik

Program di rumah sakit Diet TKTP
Intake makanan : klien makan 3X sehari sesuai dengan program di rumah sakit. Klien bisa menghabiskan
satu porsi makan jika tidak sedang dalam kondisi serangn.
Intake cairan mendapat infus NaCl 16 tts/mnt klien minum sedikit, sehari 3-4 gelas.

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar : klien memiliki kebiasaan BAB 1X sehari, tetapi sejak masuk rumah sakit ( 2 hari )
klien belum BAB.
b. Buang air kecil : klien BAK selama di RS 3-4 kali sehari tidak ada keluhan selama miksi.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum *
Toileting *
Berpakaian *
Mobilitas di tempat tidur *
Berpindah *
Ambulasi / ROM *
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung
total
Oksigenasi terpasang oksigen venturi mask 3 liter / menit

5. Pola tidur dan istirahat

( lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur )
Selama di Rumah sakit klien bisa tidur nyenyak, siang dan malam. Namun ketika serangan klien tidak
bisa tidur.
 6. Pola Seksual dan Reproduksi
Klien memiliki 4 orang putra, 3 laki-laki dan 1 perempuan. Klien masih aktif melakukan hubungn sex
dengan istrinya

7. Pola Peceptual
( penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi )
Penglihatan dan pendengaran masih baik ( normal ). Masih bisa merasakan manis, pahit, asam dan asin
dengan jelas. Masih mampu merasakan sensasi panas atau nyeri dengan bagus.

8. Pola Persepsi diri

( pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri )
Klien menganggap sakitnya sudah sering dialami. Dia menganggap sakitnya itu sakit keturunan dari
orang tuanya. Klien tidak merasa minder dengan penyakitnya. Menurut istri klien, klien merupakan tipe
orang yang mudah cemas. Dan klien sendiri merasa cemas dengan penyakitnya kenapa tidak sembuh
sembuh.

9. Pola peran dan hubungan

( komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan )
Klien dan istrinya adalah PNS dan sekarang hampir pensiun. Sering mengikuti kegiatan di kampung,
hubungan dengan orang lain baik, hubungan dengan keluarga baik. Keluarga dan klien cukup komunikatif
dengan perawat. Biaya rumah sakit ditanggung oleh askes.

10. Pola Managemen koping stress

( perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini )
Klien tidak ada masalah yang merupakan tekanan berarti dalam hidupnya. Bila ada masalah selalu
mellibatkan istri dan keluarganya.

11. Sistem nilai dan kepercayaan

( pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan , dll )
Klien beragama Islam taat beribadah namun saat sakit klien tidak bisa melakukan sholat dan hanya bisa
berdoa saja

IV. Pemeriksaan Fisik

( Cephalocaudal )
Keluhan yang dirasakan saat ini, Sesak nafas , untuk bernafas dada terasa berat, batuk dan terdapat dahak
yang sulit sekali keluar

TD : 130/90 mmHg P : 36 x/menit N : 112 x/menit S : 36,7 ºC

BB / TB :
Kepala : tak ada kelainan, bentuk mesochepal, bersih, rambut hitam beruban. mata : konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik. Hidung : normal bersih, telinga tidak ada kelainan, gigi dan mulut Bersih.
wajah tampak pucat, berkeringat banyak.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan JVP
Thorak : simetris, tidak ada ketinggalan gerak, wheezing (+), RBK (+), batuk (+), saat bernafas
menggunakan otot-otot tambahan, tampak penonjolan tulang iga, tampak tarikan dinding dada ke atas.
Abdomen : Supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada acites
Inguinal : tidak ada pembesaran kelenjar
Ekstrimitas ( termasuk keadaan kulit, kekuatan )
Tidak ada kelainan, kekuatan berkurang kadang-kadang merasa lemas, tidak ada edema pada ekstremitas.

Program therapi tanggal 22 Mei 2006 s/d 25 Mei 2006

 Diet TKTP
 Inj Cefriaxone 1 gr/12 jam
 Inj Metilprednisolon 125 mg/6 jam
 Nebulize : ventolin 2,5 mg / 6 jam, pulmicort 2 ml / 6 jam, atrovent 2 ml / 6 jam per inhalasi
 Infus NaCl 0,9 % 20 tpm
 Oksigen 3 liter/mnt
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan dan kesimpulan
hasilnya)
Pemeriksaan Kultur sputum : 23 Mei 2006
Hasil : gram (+) : basil, koken dan Gram ( - ) basil
BTA ( - )

V. Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Kemungkinan penyebab

01 Data Subyektif : Bersihan jalan Bronchospasme, asma
 Klien mengatakan sesek nafas tidak
 Klien mengatakan dada terasa berat untuk bernafas efektif
Data Obyektif :
 RR : 36 x / menit, TD 130/90 mmHg, N : 112 X/mnt
 Klien tampak pucat
 Klin bernafas menggunakan otot pernafasan tambahan
( dada tertarik keatas )
 batuk tidak efektif
 sekret tertahan
 wheezing (+) RBK (+)

02 Data Subyektif :
 Klien dan keluarga mengatakan untuk mandi dibantu, Intoleransi Ketidakseimbangan
tidak berani ke kamar mandi sendiri karena sesak aktivitas suplai oksigen dengan
nafas kebutuhan tubuh
 Klien mengatakan suka nonton lawak di TV dan
terpingkal-pingkal sendiri dan akhirnya sesak nafasnya
kambuh.
Data Obyektif :
 RR sebelum aktivitas 32 x / menit, setelah aktivitas 36
x / menit
 Terpasang oksigen kanul 3 liter / menit

03 Data Subyektif: Kurang Kurang terpapar informasi

Klien dan keluarga mengatakan bahwa klien menderita pengetahuan
sakit asma, tetapi keluarga mengatakan tidak
mengetahui apa yang terjadi pada penyakit suaminya
dan pengobatan (tata laksana) serta perawatannya.
Data Obyektif :
Keluarga aktif bertanya tentang penyakit suaminya

04 Data Subyektif : PK : Infeksi

Keluarga mengatakan 3 hari sebelum masuk RS klien
demam, batuk dan pilek
Data Obyektif :
Hasil pemeriksaan lab: Neu 84,8 (), limp 8,7 ()
Ro Thorax : Bronkitis
Terdapat sputum putih kental
Terpasang infus di tangan kiri NaCl 0,9%

05 Data Subyektif :
 Klien mengatakan khawatir dengan penyakitnya Cemas Perubahan status
 Istri klien mengatakan bahwa suaminya adalah orang kesehatan
yang mudah cemas
 Klien mengatakan jika sesak nafas biasanya diobati
dengan birotec sudah sembuh, tetapi ini tidak sembuh-
sembuh juga
 Data Obyektif :
 Keluarga banyak bertanya tentang perubahan status
kesehatan suaminya

Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan bronchospasme, asma

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh
3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan informasi
5. PK: Infeksi

NURSING CARE PLAN

PK : Infeksi
Tujuan :
Perawat mampu meminimal dan mengatasi komplikasi.
Intervensi :
- Pantau tanda dan gejala infeksi
- pantau tanda dan gejala komplikasi
- Monitor hasil laboratorium
- Kolaborasi pemberian antibiotik yang tepat
- Lakukan perawatan IV line dengan tehknik aseptik dan antiseptik

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / No.
Implementasi Evaluasi
jam Dx
22/05/2006 1 - mendengarkan suara nafas Jam 12.45
jam 10.00 melalui dinding dada S : pasien mengatakan sesak berkurang
- mengobservasi frekuensi O : RR 24 X/mnt, N 84 X/mnt, batuk efektif (+),
respirasi sputum (+), wheezing (+), RBK (+), program
- memberikan oksigen 3 ltr/mnt terapi ventolin 2,5 mg, atrovent 2 ml dan
- mengatur posisi tidur semi pulmicort 2 ml inhalasi.
fowler A: bersihan jalan nafas tidak efektif masih ada,
- mengajarkan batuk efektif teratasi sebagian
Jam 12.00 - memberikan nebulizer sesuai P : tindakan dilanjutkan :
program. - Monitor pola nafas : frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya bernafas
- Monitor TTV
- Berikan nebulizer pukul 18.00
23/05/2006 1 - Memonitor pola nafas : Jam 11.50
jam 11.45 kecepatan, irama, kedalaman S : keluarga mengatakan klien sesak nafas lagi
dan upaya bernafas O : RR 28 X /mnt, N 100 X/mnt, penggunaan
- Mendengarkan suara nafas otot bantu pernafasan (+), batuk (+), wheezing
- Memonitor tanda-tanda vital (+)
A : bersihan jalan nafas tidak efektif masih ada,
belum teratasi
P : tindakan dilanjutkan :
- berikan nebulizer jam 12.00
23/05 2006 1 - membantu pasien untuk memilih Jam 13.00
jam 12.10 posisi yang nyaman S : keluarga mengatakan klien sudah tenang,
- memonitor RR dan nadi sesak nafas berkurang
- memberikan nebulizer sesuai O : klien tampak tenang dan dapat tidur nyenyak
program dengan posisi semifowler, RR 20 X/mnt, N 80
x/mnt. Program terapi ventolin 2,5 mg, atrovent 2
ml dan pulmicort 2 ml inhalasi.
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif masih ada,
 teratasi sebagian
P : tindakan dilanjutkan :
- monitor pola nafas
- monitor TTV
- monitor pemberian o2
- berikan nebulizer pukul 18.00
24/05/2006 1 - mendengarkan suara nafas Jam 19.00
jam 16.00 - mengobservasi pola nafas : S : klien mengatakan sejak pagi sudah tidak
frekuensi pernafasan, sesak nafas, klien mengatakan dadanya sudah
kedalaman, penggunaan otot- lebih ringan
otot tambahan O : RR 24 x/ mnt, N 80 x/mnt, klien bernafas
jam 18.00 - memberikan nebulizer tanpa menggunakan otot-otot tambahan,
jam 18.30 - melakukan fisioterapi dada oksigen sudah dilepas, mendemonstrasikan
- melatih batuk efektif batuk efektif, sputum keluar kurang lebih 3 cc
jernih, suara nafas : wheezing (+) pada bronkus
kanan.
A : bersihan jalan nafas masih ada, teratasi
sebagian
P : tindakan dilanjutkan:
- monitor suara nafas
- monitor pola nafas
- berikan nebulizer pada jam 24.00
- berikan oksigen 3 ltr/mnt bila perlu
- discharge planing besok pagi
25/05/2006 1 - mendengarkan suara nafas S : klien mengatakan sudah tak sesak nafas
jam 10.00 - mengobservasi pola nafas : Keluarga mengatakan mengetahui tentang
frekuensi, kedalaman, perawatan di rumah
penggunaan otot-otot tambahan O : RR 20 X / mnt, batuk ( - ), sputum ( - 0, suara
jam 12.00 - memberikan discharge planning nafas bersih, wheezing ( - ).
ketika mau pulang A : bersihan jalan nafas tidak efektif sudah tidak
ada, masalah teratasi.
P : tindakan dihentikan : pertahankan kondisi
pasien sampai pasien pulang
22/05/2006 2 - menjelaskan pada klien Jam 13.10
jam 13.00 pentingnya membatasi aktivitas S : klien mengatakan belum kuat dan sesak
- memotivasi klien untuk nafas bila kecapekan
beraktivitas sesuai dengan O : RR sebelum 36 X/mnt N 84 X/mnt dan
kemampuan saja setelah beraktivitas RR 40 x/mnt, N 88 x/mnt
- menganjurkan klien A : intoleransi aktivitas masih ada, tujuan belum
menghabiskan dietnya untuk tercapai
sumber energi P : tindakan dilanjutkan :
- memonitor respon - monitor kecukupan istirahat
kardiorespirasi setelah - ajarkan cara menghemat energi
beraktivitas - anjurkan menjaga nutrisi tetap adekuat
23/05/2006 2 - memonitor respon Jam 11.40
jam 11.00 kardiovaskuler saat beraktivitas S ; klien mengatakan mulai sesak nafas lagi
- menganjurkan banyak setelah jalan ke kamar mandi
beristirahat O : klien tamapk sesak nafas RR 28 X/mnt, N
100 X/mnt, terdapat penggunaan otot-otot
tambahan
A : intoleransi aktivitas masih ada, tujuan belum
tercapai
P : tindakan dilanjutkan
- Monitor TTV saat beraktivitas
- Anjurkan agar intake nutrisi dan istirahat
tetap adekuat
24/05/2006 2 - memonitor kecukupan Jam 17.00
jam 16.30 kebutuhan istirahat klien S : Klien mengatakan sudah dapat mandi ke
 - memonitor adanya kemajuan kamar mandi sendiri dan tidak sesak nafas.Klien
dalam beraktivitas tanpa mengatakan tadi malam dapat tertidur nyenyak
kelelahan / sesak nafas tanpa mengalami sesak nafas.
O : klien tampak lebih segar, tidak pucat, ketika
beraktivitas sudah tidak sesak nafas, RR 24
x/mnt
A : intoleransi aktivitas sudah tidak ada, masalah
teratasi
P : tindakan dilanjutkan untuk tetap
mempertahankan kondisi pasien, lakukan
discharge planning besok pagi.
22/05/2006 3 - mengkaji penyebab kecemasan Jam 12.30
jam 12.15 - mengobservasi respon verbal S : klien mengatakan masih agak khawatir
dan non verbal cemas dengan kondisinya yang sesegnya kambuh terus
- mendengarkan keluhan klien Keluarga menanyakan perkembangan penyakit
- memberikan informasi sesuai klien
kebutuhan klien O ; klien tamapak duduk di tempat tidur dengan
memegang-memegang selanbg infus takut infus
terlepas, wajah klien tampak tegang
A : cemas masih ada, masalah belum teratasi
P : tindakan dilanjutkan :
- Berikan informasi tentang perkembangan
keadaan sakit klien
- Observasi respon verbal dan nonverbal
terhadap kecemasan
- Berikan support dan dukungan pada klien
23/05/2006 3 - mengobservasi respon verbal Jam 14.00
jam 13.30 dan non verbal kecemasan klien S : klien mengatakan rasa kuatir berkurang
- memberikan informasi tentang Klien dan keluarga berterima kasih pada perawat
keadaan klien atas informasi yang telah diberikan
- memberikan support dan O : ekspresi wajah klien sudah tidak tegang /
dukungan pada klien dan wajah tampak lebih rilex
keluarga A : cemas teratasi
P ; intervensi dihentikan
22/05/2006 4 - mengkaji tingkat pengetahuan Jam 09.00
jam 08.30 klien dan keluarga tentang S : klien dan keluarga mengatakan sekarang
asma dan pengobatan lebih mengerti tentang kemungkinan penyebab
- menjelaskan tentang proses sesak nafas dan upaya perawatan/pencegahan
penyakit asma, tanda dan O : keluarga mampu menjelaskan kembali
gejala, penyebab tentang pengertian, penyebab, penatalaksanaan
- mendiskusikan perubahan gaya penyakit asma
hidup yang mungkin igunakan A : kurang pengetahuan teratasi
untuk mencegah P ; intervensi dihentikan
kekambuhan/komplikasi
22/05/2006 5 - memonitor hasil lab untuk WBC, Jam 12.35
jam 12.00 Neu, Limp, Mono S:-
- Memberikan injeksi antibiotik O : TD 130/80 mmHg, N 80 X/mnt, S 36,7 C,
- melakukan dressing infus WBC 10,1, Neu 84,8, limp 8,7, mono 5,3,
- memonitor TTV antibiotik cefriaxone 1 gr IV, inj Metilprednisolon
- mengganti infus pada lokasi 1 gr IV, tidak ada kemerahan, rasa sakit, panas,
yang berbeda pembengkakan pada IV line
A : infeksi teratasi sebagian
P : tindakan dilanjutkan
- Monitor nilai lab WBC, Neu, Limp, Mono
- Berikan inj cefriaxone pada jam 24.00
- Dressing infus tiap hari
24/05/2006 5 - memonitor hasil laboratorium Jam 14.15
jam 14.00 (WBC, Neu) S;-
 - memonitor hasil kultur sputum O : TD 120/80 mmHg, N 80 x/mnt, S 36,8 C,
jam 18.00 - memberikan injeksi antibiotik WBC 10,1 Neu 84,8 hasil kultur : gram (+) basil
- memonitor TTV dan koken, Gram ( - ) basil, injeksi
metilprednisolon 125 mg per IV
A : infeksi teratasi sebagian
P : tindakan dilanjutkan :
- Berikan antibiotik pada jam 24.00
- Anjurkan keluarga meningkatkan intake
nutrisi tinggi protein
- Pantau hasil pemeriksaan lab
- Rencana besok pulang lakukan disharge
planing
25/05/2006 5 - memonitor TTV Jam 12.30
jam 12.00 - memberikan injeksi antibiotik S:-
- melakukan disharge planing O : TD 120/80 mmHg, N 84 X /mnt, R 20 X/mnt,
S 36,7 C sputum ( - ), injeksi cefriaxone 1 gr IV
A : infeksi teratasi sebagian
P : tindakan dihentikan, pasien pulang jam
12.30.
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
NAMA : Bpk. Spm
Umur : 70 tahun Diagnosa Medis : Asma Bronchiale
No Diagnosa keperawatan Tujuan Intenvensi Evaluasi

01 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Tanggal 28 Juni 2004 Tanggal 28 Juni 2004
tidak efektif keperawatan selama 3 x 24 jam Jam : 07 30 WIB Jam : 13 WIB
berhubungan dengan ventilasi paru meningkat dan jalan a. Mengatur posisi tidur klien dengan 2 bantal Subyektif :
bronchospasme nafas klien tetap lancar b. Monitor tanda-tanda vital sign  Klien mengatakan masih sesag nafas
Kriteria hasil :  Klien mnegatakan untuk bernafas dada terasa
a. Klien bisa mencari posisi tidur Jam : 10.00 WIB berat
yang nyaman a. Mengatur posisi tidur klien, klien merasa nyaman
b. Suara nafas jelas dalam posisi duduk Obyektif :
c. Tidak ada dispnoe b. Memberikan terapi oksigen dengan nasal kanul 3  Klien tampak pucat
liter per menit  Bunyi nafas vesicular dengan ronchi basah di
bagian bawah paru
Jam : 12.00 WIB  Vital sign :
a. Mengukur tanda-tanda vital klien o Tekanan darah : 140 / 80 mmHg
o Nadi 92 x / menit
o RR 32 kali per menit
o Suhu : 36,2 ‘ C

A : masalah belum terastasi

P : Intervensi dilanjutkan

02 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan
gas berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam
dengan perubahan pertukaran gas optimanl
membran kapiler-alveoli Kriteria hasil :
a. Irama nafas normal
b. Tidak ada dispnoe
c. Analisa gas darah normal
Tanggal 28 Juni 2004 Tanggal 28 Juni 2004
Jam : 10.00 WIB Jam : 13.00
a. Mengatur posisi tidur klien Subyektif :
b. Memasang nasl kanul oksigen 3 liter / menit  Klien mengatakan sesak nafas
 Klien mengatakan badan terasa dingin
Jam : 12.00 WIB
a. Monitor tanda-tanda vital Obyektif
b. Memonitor adanya respirasi distres  Respirasi : 32 x / menit
  Klien tampak pucat
 Tidak ada respirasi distres

A : Masalah belum terastasi

P : Intervensi dilanjutkan

03 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Tanggal 28 Juni 2004 Tanggal 28 Juni 2004
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam Jam : 07.30 Jam : 13.00 WIB
ketidakseimbangan klien mampu melakukan aktivitas a. Menganjurkan klien untuk tirah baring selama Subyektif :
suplai oksigen dengan secara optimal serangan sakit  Kliem mengatakan kalau kencing turun dari tempat
kebutuhan tubuh Kriteria hasil : b. Memberikan terapi oksigen 3 liter per menit dengan tidur nafas megap=megap
a. Klien dapat melakukan nasal kanul
aktivitras secara mandiri Obyektif :
b. Klien tidak merasa kelelahan Jam : 10.00 WIB  Vital sign :
saat beraktivitas a. Mengatur posisi istirahat klien dengan posisi duduk o Tekanan darah : 140 / 80 mmHg
b. Mengobservasi aliran oksigen 3 liter per menit o Nadi 92 x / menit
o RR 32 kali per menit
Jam : 12.00 WIB o Suhu : 36,2 ‘ C
a. Monitor tanda-tanda vital klien  Klien tampak sesak nafas

A : Masalash belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
04 Resiko infeksi dengan Setelah dilakukan tindakan Tanggal 28 Juni 2004 Tanggal 28 Juni 2004
faktor resiko prosedur keperawatan selam 3 x 24 jam Jam 08.00 WIB Jam : 13.00
invasif tidak terjadi infeksi a. Mengatur jumlah tetesan infus 20 tetes / menit Subyektif : ---
Kriteria hasil : b. Mengobservasi penutup tempat insersi infus Obyektif
a. Angka leucocit dalam batas  Terpasang infus pada tangan kiri dengan tetesan
normal ( 4.800-10.800/mmk ) Jam : 11.00 WIB 20 tetes / menit
b. Tidak ada tanda-tanda a. Mengganti cairan infus dengan dextrose 5 % dan  Luka tertutup kasa steril
peradangan ( tumor, dolor, aminophilin 1 amp/ 20 tetes / menit
kalor, rubor, fungsiolaesa ) A : Masalah teratasi sebagain
c. Tanda-tanda vital dalam
batas normal P : Intervensi dilakjutkan

05 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Tanggal 29 Juni 2004 Tanggal 29 Juni 2004
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3 x 24 jam Jam 07.00 WIB Jam : 13.00 WIB
kebutuhan tubuh kebutuhan nutrisi terpenuhi a. Menyajikan makanan dalam keadaan hangat Subyektif
berhubungan dengan Kriterian hasil : b. Menganjurkan klien untuk makana habis 1 porsi  Klien mgngatakan takut makan banyak kalau nanti
faktor psikologis dan a. mengkonsumsi menu makan sesak nafas lagi
biologis yang seimbang Jam : 12.00 WIB  Klien mengatakan nafsu makan masih kurang
mengurangi intake b. klien makan habis 1 porsi a. Menjelaskan kepada klien perlunya makanan / gizi
makanan. setiap kali makan yang cukup Obyektif :
c. melaporkan tidak ada mual b. Mendampingi klien saat makan siang  Klien makan habis ½ porsi
atau muntah
d. Klien melaporkan nafsu A : Masalah belum teratasi
makan baik
e. BB tidak turun P : Intervensi dilanjutkan
f. Kadar Hemoglobine dalam
batas normal