STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NAMA MAHASISWA : Novita Purwiningsih

NIM : 01.3.20.00456
RUANG :-
TANGGAL : 23 Mei 2019

1. BIODATA
Nama Pasien : Tn. E
Nama Panggilan : Tn. E
Umur : 60 tahun
Status : Menikah
Agama : Kristen
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Nelayan
Penghasilan :-
Alamat : Naikoten, Rote
Diagnosa Medis : Anemia
Tanggal MRS : 23 Mei 2019
Tanggal Pengkajian: 23 Mei 2019
Golongan Darah : -

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan sejak 2 hari yang lalu, badan lemas dan nafsu makan menurun.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RS pada tanggal 23 Mei 2019 pada pukul 09.30 dengan keluhan pusing,
badan lemas, pasien buang air besar bercampur darah, warna feses coklat dengan frekuensi
5x sehari, nafsu makan menurun. Sebelumnya pasien sudah dibawa ke puskesmas tetapi
disarankan untuk pergi ke RS.
4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
Pasien mengatakan pada tahun 2017 pasien pernah melakukan operasi Hernia.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga pasien tidak memiliki penyakit menular, dan penyakit kronis yang lain.

GENOGRAM :

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Garis serumah

6. TANDA – TANDA VITAL

Suhu Tubuh : 36,7 oC
Denyut Nadi : 90 x / mnt
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Pernafasan : 24 x / mnt
TT / TB : - Kg, - cm
7. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI
a. Kebutuhan Kebersihan Diri / Personal Hygiene
Sebelum sakit: pasien mandi 2x sehari pagi dan sore
Saat dikaji : pasien diseka 2x sehari oleh keluarga setiap pagi dan sore
b. Kebutuhan Nutrisi / Pola Nutrisi
Sebelum sakit: pasien mengatakan makan 1x sehari dengan komposisi nasi, sayur dan
lauk pauk. Pasien minum 6-7 gelas perhari jenis air putih, teh, kopi
Setelah sakit: pasien makan 2x sehari hanya menghabiskan 1/4 porsi yang diberikan RS
dan minum kurang lebih 4-5 gelas/hari
c. Kebutuhan Eliminasi / Pola Eliminasi BAK, BAB
Pasien mengatakan buang air besar campur darah, warna feses coklat dengan frekuensi
5x sehari
d. Kebutuhan Oksigenasi
Pasien bernafas dengan normal RR : 24x/menit tanpa alat bantu nafas
e. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
Cairan NaCI 0,9 % 500 cc Q24 jam, minum 4-5 gelas/hari
f. Kebutuhan Aktivitas
Sebelum sakit: pasien melakukan pekerjaan sebagai kepala rumah tangga, dan mencari
nafkah sebagai seorang nelayan untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
Setelah sakit : aktivitas pasien hanya di tempat tidur
g. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit: pasien merasa nyaman di dekat keluarga dan teman-temanya
Setelah sakit: pasien mengatakan rasa tidak nyaman dirumah sakit, pasien merasa
gelisah
h. Kebutuhan Psikososial dan Spiritual
Sebelum sakit: pasien mengatakan banyak berinteraksi dengan orang, kebutuhan
spritual pasien berdoa setiap hari dan pergi ke Gereja setiap hari minggu
Setelah sakit pasien menjalankan ibadah di tempat tidur, sosial pasien degan pasien
sebelah

8. KEADAAN / PENAMPILAN UMUM PASIEN

Keadaan umum pasien tampak bersih dan rapi

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Leher dan Kepala
Kepala : rambut pendek tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Mata : tampak simetris, konjungtiva pucat, reflek pupil normal dan dapat mengecil
jika ada rangsangan cahaya
Hidung : tampak bersih tidak ada secret
Telinga : tampak bersih
Mulut : membrane mukosa pucat, ada stomatitis
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
b. Pemeriksaan Integumen
Inspeksi : kulit coklat sawo matang, tidak ada bekas luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, CRT <2detik
c. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
Tidak terkaji
d. Pemeriksaan Dada / Thorak
Inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri tampak simetris
Palpasi : vocal fremitus simetris
Perkusi : sonor
Askultasi : tidak ada suara tambahan
e. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung tidak melebar
Askultasi : S1 dan S2 ireguler
f. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : perut lebih rendah dari pada dada tidak ada bekas luka
Askultasi : Bising usus >12 x/menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
 Perkusi : tugor kulit baik
g. Pemeriksaan Genetalia dan sekitarnya
Tidak terpasang kateter

h. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Ekstremitas atas: tangan terpasang infuse, tidak ada odem

5 5
5 5
Keterangan
5 : dapat bergerak bebas dengan melawan gravitasi dan tahanan maksimal.
4 : dapat bergerak bebas dengan melawan gravitasi dan tahanan minimal.
3 : dapat bergerak bebas dengan melawan gravitasi dan full ROM.
2 : gerakan yang meminimalkan gaya gravitasi.
1 : otot ada kontraksi, ada kontraksi satu atau lebih dari satu otot.
0 : otot tidak ada kontraksi.

i. Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran : composmetis
GCS :4-5-6
4: pasien dapat membuka mata dengan spontan
5: orientasi lingkungan baik
6: pasien dapat mengikuti perintah dengan baik

j. Pemeriksaan Status Mental

Pasien tampak cemas dengan keadaan sekarang
10. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS
Tanggal : 23 Mei 2019
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
.
1. HB 13,0 – 18,0 6,9
2. Jumlah Eritrosit 4,50 – 6,20 7,1
3. Hematokrit 40,0 – 54,0
4. MCV 81,0 – 96,0 1.220
5. MCH 27,0 – 36,0 2,2
6. Jumlah Leukosit 4,0 – 10,0
7. Neutrofil 50 – 70
8. Limfosit 20 – 40 12,2
9. Monosit 2–8
10. Jumlah Neutrofil 1,50 – 7,00
11. Jumlah Limfosit 1,00 – 3,70
12. Jumlah Monosit 0,00 – 0,70
13. Jumlah Trombosit 150 – 400
14. PCT 0,17 – 0,35
15. Albumin 3,5 – 5,2
16. Kalium Darah 11,0 – 17,0 7,1
17. HGB 11,0 – 17,0 8,2
18. RBC 4,0 – 5,5 3,03
19. HCT 40 – 54 25,2
20. PLI 180 – 300 133,2
21. Ureum 16,8 – 43,4 565,4
22. Kreatinin 0,81 – 1,44 11,33
23. Natrium Darah 132 – 147 125
24. Clorida darah 96 – 111 121
25. Calcium ion 1,120 – 1,3201,320 1,220
26. Total calcium 2,2 – 2,55 2,2

Hemoglobin (Hb) adalah protein kaya zat besi dalam sel darah merah yang
bertugas membawa oksigen ke seluruh tubuh. Protein ini juga berfungsi memberi warna
 merah pada darah. Saat hemoglobin transper O2 keseluruh tubuh menurun. Normalnya
13,0–18,0g/dL, sedangkan pasien sekarang mempunyai Hb, 6,9 g/dl. Penurunan kadar
Hb merupakan salah satu masalah kesehatan. Kadar hemoglobin rendah dapat
berdampak pada terjadinya anemia. Anemia adalah keadaan di mana terjadi penurunan
jumlah massa eritrosit (red cell mass) yang ditunjukkan oleh penurunan kadar
hemoglobin, hematokrit, dan hitung eritrosit (red cell count). Sintesis hemoglobin
memerlukan ketersediaan besi dan protein yang cukup dalam tubuh .
Eritrosit atau sel darah merah berfungsi membawa oksigen dari paru-paru ke
jaringan tubuh. Eritrosit juga berperan dalam membuang karbon dioksida dari jaringan
tubuh dan kembali ke paru-paru. Normalnya 4,50 – 6,20 juta/mcl, sedangkan pasien
mengalami penigkatan 7,1 juta/mcl. Walau sangat dibutuhkan, bukan berarti eritrosit
tinggi adalah hal baik. Malah sebaliknya, eritrosit tinggi bisa menandakan penyakit
serius.
Kalium darah adalah mineral dalam tubuh yang mengendalikan fungsi sel saraf
dan otot, terutama otot jantung. Kalium juga berperan dalam menjaga keseimbangan
cairan tubuh dan mengatur tekanan darah. Normal kalium 11,0 – 17,0 mmol/L,
sedangkan pasien mengalami penurunan yaitu 7,1 mmol/L. Kalium rendah dapat
disebabkan oleh hal-hal di luar penyakit yang mendasari. Contohnya meliputi
kurangnya asupan makanan kalium, muntah, diare, efek samping pengobatan, makan
akar manis (licorice), atau kafein.

11. PELAKSANAAN / TERAPI

1. IVFD : NaCI 0,9% 500 cc Q24 jam digunakan untuk menggantikan cairan tubuh yang
hilang, mengoreksi ketidakseimbangan elektrolit, dan menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik.
2. Omeprazole 2x40 mg (obat untuk mengatasi gangguan lambung, seperti penyakit
asam lambung dan tukak lambung)
3. Metoclopramide 3x10 mg (Obat yang digunakan untuk meredakan mual dan muntah
yang bisa disebabkan oleh penyakit asam lambung, efek samping dari prosedur
bedah, kemoterapi, atau radioterapi)
12. HARAPAN KLIEN / KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT
Harapan pasien dapat cepat pulih / sembuh sehingga dapat berkumpul bersama keluarga
dan melakukn peran sebagai kepala rumah tangga
Kediri, 23 Mei 2019
Pembimbing Klinik Ruangan, Tanda Tangan Mahasiswa
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. E

UMUR : 60 tahun
NO. REGISTER : 170509
DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (SDKI)
DS : Pasien mengatakan sejak 2 hari Ketidakmampuan mencerna Defisit Nutrisi
yang lalu, badan lemas dan makanan
nafsu makan menurun. (D.0019)
DO :
- Bising usus hiperaktif >12
x/menit
- Membran mukosa pucat
- Stomatitis
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. E

UMUR : 60 tahun
NO. REGISTER : 170509
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1 23 Mei 2019 Defisit Nutrisi berhubungan 23 Mei 2019 Novita
dengan ketidakmampuan
mencerna makanan, yang
ditandai dengan pasien
mengatakan sejak 2 hari yang
lalu, badan lemas dan nafsu
makan menurun, bising usus
hiperaktif >12 x/menit,
membran mukosa pucat,
stomatitis.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. E
UMUR : 60 tahun
NO. REGISTER : 170509

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan

mencerna makanan

1. SLKI : Status Nutrisi

a. Porsi makanan yang dihabiskan Dipertahankan/ditingkatkan pada 5

b. Verbalisasi keinginan untuk Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
meningkatkan nutrisi
c. Perasaan cepat kenyang Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
d. Sariawan Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
e. Frekuensi makan Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
f. Nafsu makan Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
g. Bising usus Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
h. Membran mukosa Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI :

a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SLKI :

a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. E

UMUR : 60 tahun
NO. REGISTER : 170509
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
1 Defisit Nutrisi berhubungan dengan Manajemen Nutrisi 1.03119
ketidakmampuan mencerna makanan,
yang ditandai dengan pasien Observasi :
mengatakan sejak 2 hari yang lalu, - Identifikasi status nutrisi - Untuk mengetahui kebutuhan nutrisi pasien
badan lemas dan nafsu makan - Identifikasi makanan disukai - Untuk mengetahui makanan yang disukai pasien
menurun, bising usus hiperaktif >12 - Monitor asupan makanan - Untuk mengetahui mengetahui jumlah makanan yang
x/menit, membran mukosa pucat, - Monitor hasil pemeriksaan laboratorium masuk ke tubuh
stomatitis. - Untuk penunjang diaknostik
Terapeutik :
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai - Supaya nafsu makan pasien meningkat
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi - Supaya pencernaan pasien menjadi lancer
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein - Supaya kebutuhan protein pasien terpenuhi

Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan - Supaya makanan dapat masuk ke dalam tubuh
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori - Supaya kebutuhan kalori dan nutrisi pasien terpenuhi
dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
Promosi Berat Badan 1.03136

Observasi :
- Monitor adanya mual dan muntah - Mengetahui pengeluaran output pasien
- Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari - Mengetahui jumlah kalori yang masuk
- Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum - Memantau hasil lab darah

Terapeutik :
- Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien - Untuk mengetahui tekstur yang tepat untuk pasien
- Hidangkan makanan secara menarik - Supaya pasien marasa tertarik

Edukasi :
- Supaya pasien mengetahui pentingnya makanan bergizi
- Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap
terjangkau
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. E

UMUR : 60 tahun
NO. REGISTER : 170509
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1 I 23 Mei 2019 1. Mengidentifikasi makanan yang disukai Novita
- Pasien menyukai semua sayur
08.00 2. Memonitor asupan makanan
- Pasien makan 2x sehari hanya
08.15 menghabiskan 1/4 porsi
3. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
- Pasien diberi makanan berupa sayur dan
09.00
daging
4. Kolaborasi dalam pemberian medikasi
sebelum makan
10.00 - Omeprazole 2x40 mg
- Metoclopramide 3x10 mg

2 24 Mei 2019 1. Memonitor adanya mual dan muntah Novita

- Pasien merasa mual jika mencium bau
08.00 makanan
2. Menyediakan makanan yang tepat sesuai
09.00 kondisi pasien
- Makanan hangat, tekstur makanan lembut
10.00 3. Menghidangkan makanan secara menarik
- Makanan yang disajikan tersusun rapi
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. E

UMUR : 60 tahun
NO. REGISTER : 170509
NO NO.DX TGL/JAM EVALUASI KEPERAWATAN TANDA
TANGAN
1 I 23 Mei 2019 Dalam waktu 1x24 jam dapat di evaluasi Novita

13.30 S : Nafsu makan pasien menurun

O : - Bising usus hiperaktif >12 x/menit

- Membran mukosa pucat
- Stomatitis

A : Masalah dapat teratasi

P : Intervensi dilakukan kolaborasi dengan ahli

gizi untuk pemberian makanan

Dalam waktu 1x24 jam dapat di evaluasi

2 24 Mei 2019 Novita
S : Nafsu makan pasien menurun
13.30
O : - Bising usus hiperaktif >12 x/menit
- Membran mukosa pucat
- Stomatitis

A : Masalah dapat teratasi

P : Intervensi dilakukan kolaborasi dengan ahli

gizi untuk pemberian makanan, pasien pulang
dan minum obat yang terartur dan kembali
kontrol sesuai jadwal