Telah diterima/disetujui

Hari/tanggal :

Tanda Tangan :

LAPORAN KASUS
Stase Keperawatan Gawat Darurat (KGD)
Di Ruang CVCU RSMH Palembang

OLEH
SUCI RAHMADANI
NIM.04064882124027

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI

ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2022
 LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. C Tanggal MRS : 16 Januari 2022
Umur : 50 tahun No. Rekam Medis : 0001244249
Jenis kelamin : Laki - laki Sumber Informasi : Ny. D (Istri pasien)
Alamat : Bukit kecil/Palembang Tanggal pengkajian : 31 Januari 2022
Status marital : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sumatera
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama 31 januari
Pasien mengeluhnya nyeri dada
- P : pasien mengeluh nyeri saat beraktivitas
- Q : nyeri seperti ditekan dan diremas remas
- R : Nyeri di dada sebelah kiri, menjalar hingga ke punggung kiri, dan ke gigi
- S : Skala nyeri 5
- T : Nyeri hilang timbul
2. Faktor pencetus
Pasien memiliki riwayat merokok, minum kopi, dan makan nasi padang berlebihan.
3. Riwayat penyakit terdahulu
Pasien tidak mengalami riwayat hipertensi atau DM
4. Riwayat penyakit sekarang
4 jam SMRS, pasien mengeluhkan nyeri dada seperti ditusuk – tusuk. Nyeri di bagian
dada kiri hingga menjalar ke punggung kiri dan gigi. Nyeri terasa sangat hebat dan tidak
hilang dengan istirahat. Nyari datang sekitar 30 menit.
5. Diagnosis medis
STEMI anterior + AKI stage 1
C. RIWAYAT BIOLOGIS
1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit:
Ny. D mengatakan Tn. C makan 3 kali sehari dengan porsi besar, terdapat lauk, dan sayur
waktu pagi, siang, dan malam. Tn. C minum sebanyak 7-8 gelas perhari.
Saat sakit:
Ny. D mengatakan Tn. C mengalami penurunan nafsu makan tetapi tetap makan 3 kali sehari,
makanan dihabiskan, tetapi terkadang makan setengah porsi. Tn. C minum sebanyak 4 – 5
gelas sehari
2. Pola Eliminasi
Sebelum sakit:
Ny. D mengatakan Tn. C BAK 6-7 kali dengan warna urin jernih kekuningan, BAB 1 kali
sehari dengan konsistensi padat
Saat sakit:
Ny. D mengatakan Tn. C BAK dengan menggunakan pispot sebanyak 4 – 5 kali, warna urin
jernih, tidak berbau. BAB 1 kali sehari dengan konsistensi padar
3. Pola Istirahat dan tidur
Sebelum sakit:
Ny. D mengatakan Tn. T tidur malam pukul 10.00 WIB dan bangun pukul 05.00 pagi. Tn. C tidur
disiang hari selama satu jam dari pukul 11.00 hingga pukul 12.00 siang.
Saat sakit:
Ny. D mengatakan Tn.C tidur selama 8 jam ketika malam hari tetapi terkadang terbangun untuk
BAB dan BAK. Selama seminggu di rumah sakit Tn. C selalu terbangun ketika malam hari karena
mengeluhkan nyeri dada. Saat ini, Tn. C sudah tidak mengalami gangguan tidur.
4. Pola Aktivitas dan bekerja
Sebelum sakit:
Ny. D mengatakan Tn. C bekerja sebagai buruh di Rumah sakit, bekerja dari pukul 07.00 hingga
16.00 sore.
Saat sakit:
Tn. C hanya berada di tempat tidur dan sesekali duduk di tempat tidur.

D. RIWAYAT KELUARGA
Keluarga tidak mengalami riwayat diabetes mellitus, hipertensi
 Keterangan:

: Laki-laki : Hubungan saudara

: Perempuan : Garis keturunan

: Pasien

X : Meninggal dunia

: Tinggal serumah

E. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi
Tn. C merasa sakit yang dideritanya karena kebiasaan pola makan yang salah selama sebelum
sakit
2. Persepsi diri
Tn. C merasa dirinya sudah tidak sehat lagi seperti sebelum sakit
3. Suasana hati
Tn. C merasa khawatir mengenai tindakan kateterisasi jantung yang akan dihadapinya
4. Hubungan / komunikasi
Tn. C memiliki hubungan yang baik dengan tetangga dan lingkungan tempat kerjanya
5. Pertahanan koping
Tn. C terkadang merasa khawatir tentang penyakit yang dideritanya
6. Sistem nilai kepercayaan
Tn. C beragama islam, pasien pecaya dengan tuhan dan sering beribadah
F. PENGKAJIAN FISIK
(Head toe toe atau per sistem)
1. Sistem Neurologi
GCS: E4M6V5, tidak ada kejang atau epilepsi
2. Sistem Penglihatan
Bentuk simetris, konjungtiva tidak ananemis, pupil isokor, ukuran pupil ±3 mm, sklera tidak
ikterik (jernih), tidak ada edema orbital.
3. Sistem Pendengaran (THT)
Telinga simetris, tidak ada alat bantu dengar, warna kulit sama dengan kulit bagian lainnya,
tidak ada nyeri aurikuler, mastoid, dan tragus, pendengaran normal
4. Sistem Pernafasan
Pola nafas eupnea, tidak ada otot bantu pernafasan, vesikuler paru kanan dan kiri di semua
lapang paru, tidak ada pembesaran di dada, tidak ada nyeri tekan, dada kanan dan kiri simetris,
tidak ada suara nafas tambahan suara napas ronkhi, tidak ada refleks batuk, tidak terdapat
gerakan retraksi dinding dada, RR 20x/menit
5. Sistem Kardiovaskuler
TD 107/40 mmHg, N 110 x/menit, capilary refilling < 3 detik, JVP 5 cmH20, Suara jantung BJ
1 dan BJ 2, tidak ada edema, warna kulit sawo matang, kuku panjang, tidak ada clubbing finger,
akral hangat, EKG takikardia
6. Sistem pencernaan
Nutrisi intake diet jantung 2, energi 1.700 kkal, protein 60 gram, lemak 43 gram, karbohidrat
251 gram, bentuk makanan lunak, rute oral. BB 75 kg, TB 168 cm, IMT 26,1 kg/m2, status gizi
gemuk tingkat ringan, bising usus 10x/menit. Eliminasi BAB 1x/hari konsistensi padat, tidak
ada hemoroid, BAK menggunakan pispot 4-5 kali
7. Sistem Reproduksi
Tidak terkaji
8. Sistem muskuloskeletal
Tidak ada nyeri tekan, rentang gerak normal, kekuatan otot normal

5 5
5 5

9. Sistem integumen
Warna kulit sawo matang, turgor kulit < 3 detik, tekstur kasar
 10. Balance cairan
Pukul 12.00
Intake Enteral : Susu : 200 cc
Air putih : 250 cc
Parenteral : Dobutamin : 50 cc
Total : 500 cc
Output Urine : 250 cc
IWL : 30 cc
Total : 280 cc
Balance Cairan = Intake – output
= 500 – 280 cc
= + 220 cc

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal 16 Januari 2022

Jenis
No. Hasil Rujukan Satuan
Pemeriksaan
1. Hemoglobin (Hb) 13.8 13.48 – 17.40 g/dL
2. Eritrosit (RBC) 4.54 4.40 – 6.30 106/mm3
3. Leukosit (WBC) 17.65 4.73 – 10.89 103/mm3
4. Hematokrit 41 41 – 51 %
5. Trombosit (PLT) 326 170 - 396 103/uL
6. Basofil 0 0-1 &
7. Eusinofil 0 1–6 %
8. Netrofil 83 50 – 70 %
9. Limfosit 10 20 – 40 %
10. Monosit 7 2-8 %

Tanggal 15 Januari 2022

Jenis
No. Hasil Rujukan Satuan
Pemeriksaan
1. Hemoglobin (Hb) 13.7 13.48 – 17.40 g/dL
2. Eritrosit (RBC) 4.51 4.40 – 6.30 106/mm3
3. Leukosit (WBC) 18.71 4.73 – 10.89 103/mm3
4. Hematokrit 41 41 – 51 %
5. Trombosit (PLT) 313 170 – 396 103/uL
 6. Basofil 0 0–1 &
7. Eusinofil 0 1–6 %
8. Netrofil 88 50 – 70 %
9. Limfosit 9 20 – 40 %
10. Monosit 3 2–8 %
Fibrinogen
11. 0.43 < 0,5 ug/mL
D-dimer
12. Kalsium (Ca) 9.4 8.4 – 9.7 mg/dL
13. Ca koreksi 9.6 3.5 – 5.0 g/dL
14. AST/SGOT 39 < 200 mg/dL
15. ALT/SGPT 48 16.6 – 48.5 mg/dL
16. Albumin 3.8 135 – 155 mEq/L
17. Kolestrol total 272 < 200 mg/dL
18. Kolestrol HDL 34 >55 mg/dL
19. Kolestrol LDL 100 < 100 mg/dL
20. Trigliserida 631 < 150 mg/dL
21. Glukosa sewaktu 196 <200 mg/dL
22. Ureum 47 16.6 – 48.5 mg/dL
23. Kreatinin 1.37 0.50 – 0.90 mg/dL
22. Natrium (Na) 143 135 – 155 mg/dL
23. Kalium (K) 4.4 3.5 – 5.5 mg/dL
< 50 mg/dL: bisa AMI/bukan
AMI (ulang 3-6 jam kemudian
untuk mendapatkan kenaikan
kadarnya
50 mg/dL – 100 mg/dL:
kemungkinan AMI (ulang 3-6
jam kemudian untuk
mendapatkan kenaikan
Troponin Jantung
24. 101 kadarnya). mg/dL
Troponin T
100 mg/L – 200 mg/dL:
kemungkinan besar AMI (DD
dengan penyebab peningkatan
Troponin T lain).
>2000 mg/dl: sangat mungkin
AMI (DD penyebab peningkatan
Troponin T lain).
Nilai kritis: > 100
HbsAg
25. Non reaktif
Anti HCV

2. Pemeriksaan diagnostik lain

a. Echocardiography
Chamber LA dilatasi minimal
Wall motion akinetik septal
EF 45%
Katup normal
 Kesan CAD HHD Midrange EF
b. Swab antigen PCR
Swab antigen dan PCR (-).

H. TERAPI SAAT INI

1. Lansoprazole 30 mg/12 jam
2. ISDN (Isosorbide Dinitrate) 5 mg/8 jam
3. Sukralfat 1 cc/8 jam
4. Furosemid 40 mg + NS 50 cc frekuensi 2.1 cc/jam
5. Dobutamin 250 mg + NS 50 cc frekuensi 5 cc/jam
6. Fionvask 20 mg/24 jam
I. ANALISIS DATA

No Data Penunjang Analisis Data Masalah Keperawatan

1. DS: Oklusi trombus plak Penurunan curah

aterosklerosis jantung
- Pasien merasa berdebar –
debar (palpitasi) ↓

DO: Mengalami fisur, ruptur

- Perubahan irama jantung ↓

(sinus takikardia)
Oklusi koroner
- TD 96/60 mmHg
- HR 110 x/menit ↓

Iskemia miokard

Oksigen dan darah pada jantung

tidak adekuat

Penurunan curah jantung

2. DS: Iskemia miokard Nyeri akut

- Mengeluh nyeri skala 5 di ↓

dada seperti di tusuk
Pompaan darah ke seluruh tubuh
DO: dan paru paru terganggu

- Tampak gelisah ↓
- Tampak meringis
Metabolisme anaerob
- HR 110x/mnt
↓

Penumpukan asam laktat

Nyeri akut
 Penambahan data Pengkajian Iskemia miokard Pola nafas tidak
jam 11.00 setelah dari ruang efektif
↓
cathlab
Pompaan darah ke seluruh tubuh
dan paru paru terganggu
3.
DS:
↓
- Pasien mengeluh sesak
Hipoventilasi
nafas (Dispnea)
↓
DO:
Pola nafas tidak efektif
- RR 35 x/menit
- Pola nafas takipnea
- Ada penggunaan otot
bantu nafas
J. PRIORITAS MASALAH
1. Penurunan curah jantung b.d. perubahan irama jantung, perubahan frekuensi jantung,
perubahan kontraktilitas jantung, perubahan preload, perubahan afterload d.d. gambaran
EKG takikardia, dispnea
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (iskemia) d.d. Pasien mengeluh nyeri di dada,
meringis, HR 110 x/menit
3. Pola nafas tidak efektif b.d. hipoventilasi, kecemasan d.d dispnea, RR 35 x/menit,
 K. PROSES KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. C Tanggal : 31 Januari 2022

Diagnosis : Stemi anterior + AKI stage 1
Diagnosis Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
Penurunan curah Setelah dilakukan intervensi Perawatan jantung
jantung b.d. keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi
perubahan irama diharapakan curah jantung - Identifikasi tanda/gejala primer
jantung, perubahan meningkat dengan kriteria hasil: penurunan curah jantung
frekuensi jantung, 1. Kekuatan nadi perifer - Identifikasi tanda/gejala sekunder
perubahan meningkat penurunan curah jantung
kontraktilitas 2. Palpitasi menurun - Monitor tekanan darah
jantung, perubahan 3. Gambaran EKG takikardia - Monitor intake dan output cairan
preload, perubahan menurun - Monitor saturasi oksigen
afterload d.d. 4. Tekanan darah membaik - Monitor EKG 12 sadapan
gambaran EKG - Monitor nilai laboratorium jantung
/takikardia, dispnea - Periksa tekanan darah dan frekuensi
nadi sebelum pemberian obat
Terapeutik
- Posisikan semi fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi
nyaman
- Berikan diet jantung yang sesuai
Edukasi
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
toleransi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
perlu
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
pencedera fisiologis keperawatan selama 3 hari, tingkat Observasi
(iskemia) d.d. Pasien nyeri menurun dengan kriteria hasil:
mengeluh nyeri di - Keluhan nyeri menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dada, meringis, HR - Meringis menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
110/mnt - Frekuensi nadi membaik 60 – - Identifikasi respons nyeri non verbal.
100 x/mnt) - Monitor efek samping penggunaan
analgetik.
Terapeutik
- Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri.
- Fasilitasi istirahat dan tidur.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik.
L. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. C Tanggal : 31 Januari 2022
Diagnosis : Stemi anterior + AKI sg 1
Hari/ Masalah
Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Tanggal Keperawatan

31 Januari Penurunan 08.00 - Mengidentifikasi tanda/gejala 13.00 S: pasien mengeluhnya dadanya nyeri dan
2022 curah jantung primer penurunan curah jantung berdebar - debar
- Memonitor tekanan darah
O:
- Memonitor intake dan output cairan
- Memonitor saturasi oksigen - Pasien batal untuk katerisasi jantung

- Memonitor EKG 12 sadapan karena sesak RR 35 x/menit

- Memonitor nilai laboratorium - TD 117/70 mmHg

jantung - N 128 x/menit

- Memeriksa tekanan darah dan - Saturasi 02 99%

frekuensi nadi sebelum pemberian - EKG sinus takikardia

obat - Balance cairan

- Memposisikan semi fowler atau = intake – output

fowler dengan kaki ke bawah atau = 500 – 280

posisi nyaman = 220 cc

- Memberikan diet jantung yang A: Penurunan curah jantung belum teratasi

sesuai
P: Intervensi dilanjutkan:
 - Menganjurkan beraktivitas
sesuai toleransi
- Mengkolaborasikan pemberian obat
Dobutamin 250 mg + NS 50 cc
frekuensi 5 cc/jam
- Mempersiapkan pasien ke ruangan
Cathlab untuk katerisasi jantung
fisik - Monitor tekanan darah
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor EKG
- Monitor TD dan nadi
- Kolaborasi pemberian obat dobutamin
250 mg 5cc/jam
- ISDN (Isosorbide Dinitrate) 5 mg/8
jam
- Furosemid 40 mg + NS 50 cc
frekuensi 2.1 cc/jam
- Fionvask 20 mg/24 jam

Senin/31 Nyeri akut 08.15 - Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, 13.40 S: Pasien mengatakan nyerinya berkurang
Januarii frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. skala 1
2022 - Mengidentifikasi respons nyeri non
O:
verbal.
- Memberikan analgetik. - 117/70 mmHg
- 128 x/menit
A: Nyeri akut teratasi
P:
Intervensi dihentikan
Senin/ 31 Pola napas 11.00 - Memonitor frekuensi, irama, 13.50 S: Pasien mengalami sesak nafas ketika
Januari tidak efektif kedalaman, dan upaya napas. sudah diantar keruangan Cathlab untuk
2022 - Memoniotor saturasi oksigen. katerisasi jantung
- Memberikan nasal kanul oksigen 6
O:
L/menit
- Mendokumentasikan hasil - RR 28 x/menit

pemantauan. - Saturasi oksigen 98%

A: Pola napas tidak efektif belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

- Monitor frekuensi napas, irama

- Berikan oksigen
- Pantau hemodinamik pasien

Selasa/1 Penurunan 22.00 - Memonitor tekanan darah 05.30 S:

februari curah jantung - Memonitor intake dan output cairan
Pasien mengatakan dispnea dan dada
2022 - Memonitor EKG
berdebar debar sudah berkurang
- Memonitor TD dan nadi
- Mengkolaborasi pemberian obat O:

- TD 110/80 mmHg
- Sinus takikardia
 - N 105 x/menit
A: penurunan curah jantung belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi obat oral untuk rawat jalan
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja PPNI. (2017). Standar diagnosis keperawatan indonesia, ed.1. Jakarta: PPNI.
Tim Pokja PPNI. (2018). Standar intervensi keperawatan indonesia, ed.1. Jakarta: PPNI.
Tim Pokja PPNI. (2019). Standar luaran keperawatan indonesia, ed.1. Jakarta: PPNI.