Asuhan Keperawatan

Mata Ajar : Keperawatan Dasar Profesi

Disusun Oleh

Kelompok 3

Nur Mega Melina (202073010)

Ikhatotun Nuroniyah (202073026)

Tubagus Dewangga Mabrur (202073008)

Lutfy Ika Ayu M.M (202073015)

Cindy Veronica Purwoto P. (202073020)

Nur Rohmatur Rijal (201903058)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BINA SEHAT PPNI

MOJOKERTO

2020
 Asuhan Keperawatan

A. Kasus
Pasien adalah rujukan dari Puskesmas Meri dengan keluhan muntah darah. Sejak 5 hari
sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan muntah darah sebanyak 3 kali kurang
lebih 50cc yang berisi sisa makanan yang bercampur dengan darah berwarna hitam
kemerahan. Muntah disertai dengan perut terasa sebah dan penuh. Setelah muntah pasien
mengatakan badannya lemas gemetaran, keluar keringat banyak, kepala pusing., mata
berkunang-kunang. Keluhan disertai mata menguning di kedua mata. Pasien di rujuk ke
Rs. Gatoel. Setelah dilakukan pengkajian muntah berangsur pulih, tetapi muncul keluhan
lain bab berwarna hitam yang terjadi secara mendadak. BAK warna seperti Teh Pasien
merasa keluhan semakin memberat dan tidak nafsu makan. Keluhan disertai mata
semakin menguning di kedua mata terjadi secara bersamaan. Pasien juga mengeluhkan
BAB berwarna hitam, lembek, lengket, sehari 2 kali, BAK 4-5 kali/hari, warna seperti
teh. Pasien mengatakan pandangan mata kabur, pasien mengatakan mempunyai riwayat
diabetes mellitus .Dari pemeriksaan fisik didapatkan kulit Nampak pucat dan ikterik,
konjungtiva pucat (+/+), sclera ikterik (+/+) , , nyeri tekan (+) region hipohondriaca
dekstra, lien teraba di schuffiner 3, hepar teraba dengan tepi tumpul, licin.Dari
pemeriksaan laboratorium tanggal 9 oktober 2020 didapatkan Hb = 7,2 g/dL, GDP
285g/dl, Keadaan Umum : Lemah composmentis TTD: 110/80 mmhg , Pernafasan:
19x/menit, Nadi: 88x/menit, Suhu: 36,8 oc, BB sebelumsakit : 54 kg
BB saat sakit: 49kg.

B. Pengkajian

I. Identitas
Nama : Tn.W
Usia :56 tahun
Jenis Kelamin :Laki-laki
Pekerjaan :Pedagang
Agama :Islam
Tanggal Masuk :8 Oktober 2020
II. Keluhan Utama
Muntah darah
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien adalah rujukan dari Puskesmas Meri dengan keluhan muntah darah. Sejak 5 hari
sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan muntah darah sebanyak 3 kali kurang
lebih 50cc yang berisi sisa makanan yang bercampur dengan darah berwarna hitam
kemerahan. Muntah disertai dengan perut terasa sebah dan penuh. Setelah muntah pasien
mengatakan badannya lemas gemetaran, keluar keringat banyak, kepala pusing., mata
berkunang-kunang. Keluhan disertai mata menguning di kedua mata. Pasien di rujuk ke
 Rs. Gatoel. Setelah dilakukan pengkajian muntah berangsur pulih, tetapi muncul keluhan
lain bab berwarna hitam yang terjadi secara mendadak. BAK warna seperti Teh
IV. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah mempunyai riwayat penyakit kuning, maag dan DM
V. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang dideritannya
sekarang

VI. Pola Aktivitas sehari-hari (ADL)

a) Pola Nutrisi Makan

- pasien terpasang NGT mendapat diit cair sebanyak 3 x dalam sehari
sebanyak 300 cc.
- pasien mengatakan mual, nafsu makan menurun
Minum
- pasien terpasang NGT minumnya 1-2 gelas dalam sehari sekitar 200
cc.
b) Pola Eliminasi
BAB

- pasien mengatakan BAB 2x sehari berwarna hitam, lengket,

konsistensi lunak 300cc
BAK
- pasien BAK melalui kateter berwarna kuning pekat dengan volume
sekitar 1000 cc dalam sehari.
Pola Istirahat tidur
pasien mengatakan selama sakit merasa sulit tidur akibat nyeri pada
bagian perutnya dan sering terbangun di malam hari, pasien tidur
sekitar 4-5 jam dalam sehari.
c) Pola Istirahat tidur
pasien mengatakan selama sakit merasa sulit tidur akibat nyeri pada bagian
perutnya dan sering terbangun di malam hari, pasien tidur sekitar 4-5 jam dalam
sehari.
d) Pola Aktivitas dan Latihan

- Sakit : pasien mengatakan sulit untuk beraktifitas dan hanya berada

di atas tempat tidur, aktivitas sehari-harinya dibantu oleh perawat
 dan keluarga yang mendampingi.

VII. Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : Lemah composmentis
TTD : 110/80 mmhg
Pernafasan : 19x/menit
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,8 oc
BB sebelumsakit : 54 kg
BB saat sakit : 49kg
TB : 165 cm

1) Pemeriksaan kepala
I: kulit kepala bersih, tidak ada lesi, penyebaran rambut tidak merata

P: tidak teraba udem

2) Pemeriksaan wajah
I: wajah simetris kiri dan kanan, tampak pucat, dan tidak ada lesi

P: tidak ada udem

3) Pemeriksaan mata
I: konjungtiva anemis, sklera ikterik, pupil isokohor , penglihatan kabur

P: tidak teraba udem palpebra

4) Pemeriksaan telinga
I: simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada cairan atau darah yang
keluar dari lubang telinga
5) Pemeriksaan hidung
I: hidung simetris, tidak ada sianosis, tidak ada pernafasan cuping hidung,
terpasang NGT
P: tidak ada nyeri tekan sinus

I: bibir simetris, mukosa bibir kering

6) Pemeriksaan leher
I: tidak ada pembesaran vena jugularis
 P: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
7) Pemeriksaan thorak
I: simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi dinding dada P:
fremitus kiri dan kanan sama
P: sonor
A: vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
8) Pemeriksaan sistem kardiovaskuler I:
ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis teraba
P: pekak di batas-batas jantung A:
irama jantung reguler
9) Pemeriksaan abdomen
I: distensi abdomen, umbilicus tidak menonjol, adanya spider nevi
P: perut teraba tegang, nyeri tekan (+)
P: dullness
A: bising usus 24x/menit
10) Pemeriksaan genetalia
I: genitalia bersih, dan terpasang kateter
11) Pemeriksaan integument
I: turgor kulit agak buruk, warna kulit pucat
12) Pemeriksaan anggota gerak/ ekstremitas
I: terpasang infus tangan kanan, CRT > 3 detik, akral teraba dingin
P: tidak ada udem pada tangan, tetapi udem pada tungkai kanan dan kiri

VIII. Pemeriksaan penunjang

Hematologi Rutin Satuan Rujukan

Hb 7,2 g/dl 12,0/15,6
HCT 22 % 33-45
AL 13,5 103/ul 4,5-14.5
AT 240 103/ul 150-450
AE 2,45 106/ul 4.10-5.10
Gol.darah B
Index Eritrosit
MCV 83,4 /um/dl 80,0-96,0
MCH 27,3 Pg 28,0-33,0
MCHC 34,9 gg/dl 33,0-36,0
RDW 14,7 % 11,6-14,6
HDW 2,6 gg/dl 2,2-3,2
MPV 6,0 FI 7,2-11,1
PDW 59 % 25-65
Hitung Jenis
Eosinofil 1,30 % 0,00-4,00
Basofil 0,20 % 0,00-2,00
Neutrofil 83,60 % 55,00-80,00
Limfosit 10,20 % 22,00-44,00
Monosit 4,70 % 0,00-7,00
LUC 0,80 %
Retikulosit 7,29 % 0,50-1,50
Hemostasis
PT 18,9 Detik 10,0-15,0
APTT 39,1 Detik 20,0-40,0
INR 1,040
Kimia Klinik
GDP 285 mg/dl 70-110
HbAlc 4,8 % 4,8-5,9
SGOT 145 U/L 0-35
SGPT 85 U/L 0-45
Gamma GT 235 U/L <38
Alkali Fosfatase 158 u/l 53-128
Bil. Total 4,80 mg/dl 0-1.00
Bil. Direk 3,76 mg/dl 0-0.30
Bil. Indirek 1,04 mg/dl 0-0.70
Prot Total 6,10 g/dl 6.4-8.3
Albumin 2,9 g/dl 3.5-5.2
Globulin 5,70 g/dl -
Kreatinin 0,7 mg/dl 0.7-1.3
Ureum 34 mg/dl <50
Asam Urat 2,6 mg/dl 2.4-6.1
Kolesterol Total 165 mg/dl 50-200
HDL-Kolesterol 24 mg/dl 37-92
LDL-Kolesterol 104 mg/dl 88-201
Trigliserid 194 mg/dl <150
Besi (SI) 14 ug/dl 27-138
TIBC 259 ug/dl 228-428
Saturasi Transferin 5 % 15-45
Ferritin 91,7 ng/ml 20,0-200,0
Elektrolit
Natrium 135 mmol/L 136-145
Kalium 4,2 mmol/L 3,3-5,1
Calsium ion 1,06 mmol/L 1.17-1.29
 Serologi Hepatitis
Anti HBc Positif
Anti HCV Rapid test Non reaktif

IX. Terapi
Inf. Nacl 0,9% 20tpm
Inf.Comafuchsin 1 fl/hari
Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Inj.Vitamin K 1amp/8jam
Transf. PRC 2 unit
Tansf.Albumin 20%
Lactulac syrup 3 x 2
Inj.asam traneksamat 1 amp/8 jam
Kanamisin 3x500mg
Ceftriaxone 1 x 2 gr
Diit puasa, bilas lambung/6jam dengan Nacl

X. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

.
1 DS : Gangguan Risiko perdarahan
- Pasien mengatakan BAB gastrointestinal
masih lengket dan berwarna
kehitaman
- Pasien mengatakan muntah
darah frekuensi 3 kali
DO :
- BAB berwarna hitam
lengket ± 300cc
- HB 7,2g/dl

2. DS : Perubahan Pola Nutrisi Ketidakseimbangan

- pasien mengatakan mual Nutrisi Kurang dari
- pasien mengatakan nafsu kebutuhan tubuh
makan menurun
DO :
- Pasien terpasang NGT
- BB sebelum sakit 54kg
- BB saat sakit 49kg
- Albumin 2,9g/dl
3. DS : Hiperglikemi ketidakstabilan
- Pasien mengatakan kadar glukosa darah
 mempunyai riwayat DM
sebelumnya
- Pasien mengatakan
penglihatan kabur
DO :
- GDP 285g/dl
- Pasien tampak lemah
4. DS : Kelemahan Intoleransi aktivitas
- Pasien mengatakan sulit
beraktifitas
DO :
- Pasien tampak lemah
- Bed rest
- Aktifitas dibantu oleh
perawat
- Pasien terpasang kateter

XI. Diagnose keperawatan

1. Risiko perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
perubahan pola nutrisi
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan Hiperglikemi
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
XII. Intervensi
1. Risiko perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal.
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam diharapkan pasien
terhindar dari risiko perdarahan dengan kriteria hasil:
Kriteria hasil:

1. Frekuensi BAB normal

2. Warna, konsistensi, dan jumlah feses normal
3. Warna cairan lambung bersih
4. Tidak ada nyeri perut dan distensi
5. Tidak ada darah pada feses
6. Tidak ada mual
7. Tidak ada hematemesis
Intervensi Rasional
Pertahankan intake dan output yang Mempertahan kan cairan input dan output
akurat yang sesuai usia,BB,BJ, urin normal,HT
normal

Masukan selang NGT untuk Membantu aspirasi cairan pada lambung

melihat sekresi
 Lakukan bilas lambung Membersihkan sisa perdarahan yang ada
pada gastrointestinal

Monitor output yang keluar Untuk mempertahan kan keseimbangan

cairan
Kolaborasi dengan profesi lain pemberian Kolaborasi dengan dokter untuk
cairan iv pemberian cairan iv

Monitor hidrasi dan vital sign Menghindari dehidrasi

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

perubahan pola nutrisi
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam
diharapkan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
Kriteria Hasil :

1. Asupan makanan secara oral adekuat

2. Asupan cairan secara oral adekuat
3. Asupan cairan IV adekuat
4. Asupan nutrisi parenteral adekuat
5. Tidak ada mual dan muntah

Intervensi Rasional
Monitor denyut,palpasi nadi perifer Denyut dingin dan lembab
mengindikasikan penurunan sirkulasi
perifer dan dibutuhkan penggantian
cairan
Observasi adanya mual,muntah dan Mual muntah dan perdarahan yg berlebih
pendarahan dapat mengacu pada hipordemia
Identifikasi adanya Agar dapat dilakukan intervensi dalam
penurunan BB pemberian makanan pada klien dan
mengetahui kekurangan nutrisi klien
Kolaborasi dengan dokter dan ahli gizi Menentukan diit yang sesuai dengan
untuk menentukan diit dan terapi yang pasien
diperlukan
Monitor hidrasi dan vital sign Menghindari dehidrasi

Pantau studi laboratorium Sebagai indicator untuk menentukan

cairan yang hilang
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam
diharapkan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
Kriteria Hasil :
1. Kadar glukosa darah pasien terkontrol
2. Kadar glukosa darah dalam rentang normal GDP 60-100g/dl, GDS 70-110g/dl

Intervensi Rasional
Monitor kadar glukosa darah Mengetahui kadar glukosa darah dan
menentukan intervensi awal pada pasien

Monitor tanda dan gejala hiperglikemi,
poliuri,polidipsi,polifagi,kelelahan, mata
kabur,dan sakit kepala
Ajarkan pasien cara mencegah
mengenali dan memanejemen
hiperglikemi
Sebagai dasar acuan penentuan intervensi
sesuai dengan keluhan pasien
Menambah pengetahuan pasien dalam
manajemen diabetes

Kolaborasi pemberian insulin dan diit Membantu proses penyembuhan dan

sesuai kebutuhan asupan nutrisi yang sesuai kebutuhan
pasien

4. Intoleransi Aktivitas
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam
diharapkan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
Kriteria Hasil :

1. Tidak ada malaise

2. Tidak ada lethargi
3. Tidak ada gangguan aktifitas fisik
4. Tidak ada gangguan rutinitas

Intervensi Rasional
Bantu memenuhi aktifitas sehari-hari Membantu dalam proses penyembuhan
pasien pasien

Bantu pasien dan keluarga mengevaluasi Partisiasi keluarga sangat dibutuhkan

kemampuan pasien dalam beraktifitas dalam kegitan pasien untuk proses

Ciptakan lingkungan yang aman
Intruksikan pasien dan keluarga
beradaptasi dengan lingkungan
penyembuhan
Lingkungan yang aman akan membuat
pasien lebih tenang
Adaptasi lingkungan yang baru sangat
penting untuk kenyamanan pasien

Anjurkan pasien Untuk membantu aktifitas yang

mengungkapkan kemampuannya diperlukan pasien