BAB III

LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas Pasien dan Penanggung Jawab

Pasien atas nama Nn. E berusia 26 tahun rujukan dari RSU UMM
ke RSUD Karsa Husada Batu pada tanggal 18 Februari 2021 jam 02:00
WIB melalui IGD dan dirawat di ruang ICU (isolasi), pendidikan terakhir
Perguruan tinggi, pekerjaan pasien swasta, belum menikah, beragama
kristen, suku bangsa jawa dan beralamat di Sejiwan lor Purworejo Jawa
tengah (Alamat di Malang: Dau, Kabupaten Malang). Datang ke IGD
bersama Ibunya Ny. T berusia 43 tahun, bekerja sebagai Pedagang.

3.1.2 Keluhan Utama

1. Keluhan utama saat MRS
Pasien MRS pada tanggal 18 Februari 2022, Jam 02.00 WIB datang
dengan keluhan Penurunan kesadaran
2. Keluhan Utama saat Pengkajian
Sesak nafas

3.1.3 Diagnosa Medis

HIV St 3-4 + (Pneumonia +Efusi Pleura (s) à Susp TB)

3.1.4 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan demam naik turun selama 3 minggu terakhir, sudah
minum paracetamol di rumah dan tidak membaik, sesak napas 3 hari
sebelum MRS, berkeringat pada malam hari, diare, nyeri tenggorokan,
batuk, mual, badan lemas dan sariawan berulang. Ibu pasien mengatakan
pasien dibantu teman kosnya dibawa ke RSU UMM untuk mendapat
perawatan pada tanggal 15/02/2022 dan menjalani perawatan selama 3 hari
disana, pasien didiagnosa HIV dan Pneumonia serta efusi pleura kiri,
dikarenakan kondisi sesak tidak kunjung membaik dan mengalami

50
 penurunan kesadaran, kemudian pasien dirujuk ke RSUD Karsa Husada
Batu (18/02/2022 jam 02:00) melalui IGD dan dirawat di ICU (isolasi).

3.1.5 Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit gastritis dan thypoid saat
masih SMP dan dirawat inap di RSUD. Pasien juga mempunyai riwayat
asma saat SMP namun sekarang sudah lama tidak pernah kambuh lagi.

3.1.6 Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit asma, hipertensi, HIV dan DM.

3.1.7 Activity Daily Live

1. Selama di Rumah
Pasien saat dirumah makan 2-3x sehari dengan lauk daging, ayam, telur,
tahu, tempe, ikan tongkol, pasien sering makan sambel dan suka sayur
soup, bayam dan oseng-seng kacang panjang, pasien jarang minum air
putih jarang hanya setelah makan saja ± 1000 ml/hari. Pola eliminasi
pasien ketika dirumah BAK 3-4x sehari, urin yang keluar ± 600 ml/hari.
BAB 1-2x perhari dan tidak ada keluhan. dua hari sebelum MRS, pasien
diare 6x/hari dan mual-muntah 2x/hari. Pasien mengatakan jika dirumah
tidur 4-5 jam/hari, tidur siang 1 jam dan tidur malam 4 jam karena beban
pekerjaan. Pasien mandi 1-2x/hari, mencuci rambut setiap hari dan
kukunya selalu pendek karena harus tampil cantik. Aktivitas yang
dilakukan pasien untuk mengisi waktu luang adalah nongkrong di café,
membaca buku atau berkebun bunga.
2. Selama di Rumah Sakit
Pasien saat di Rumah sakit mengalami kesulitan makan karena candidiasis
oral dan mual. Pasien makan 2x sehari dengan lauk telor, sayur sop, dan
wortel namun hanya ½ porsi habis. Pasien minum air putih ± 1400 ml/hari
dan diberikan terapi infus RL 20 tpm. Pasien mengeluh mual, setiap
minum air putih merasa ingin muntah. Saat pengkajian pasien terlihat
terpasang kateter urine dengan jumlah produksi 400 cc/4 jam (07:00-
11:00), BAB 3-4x/hari konsistensi cair (+), darah (-). Balance cairan :

51
 Insesible Water Loss : 15x58/24 = 36,25/jam X 24 = 870/24 jam. Input:
Makan+minum: 2300 ml, Infus 24 jam: 1500 ml, Injeksi: 150 ml. Total
input 3950. Output: urin = 1800 cc/24 jam, BAB Cair 6x = 1500 cc/24
jam. Total output: 3300 cc/24jam. Jadi balance cairan/24 jam = 3950-
3300-870 = -220 cc.
Pasien terjaga semalam dan mengeluh tidak puas tidur karena ada pasien
yang meninggal dalam satu ruangan sehingga merasa cemas dirinya akan
segera menyusul, dan sering terbangun 4-5x dengan jeda 15-30 menit
tertidur lagi. Minat melakukan perawatan diri pasien kurang. Pasien
mengatakan belum mandi, keramas dan potong kuku selama sakit karena
memiliki kepercayaan adat bahwa jika belum sembuh total tidak boleh
mandi selama sakit. Pasien menolak untuk mandi. Kuku pasien terlihat
panjang dan bau badan.

3.1.8 Riwayat Psikologi

Pasien bila ditanya kooperatif, pandangan mata ke arah perawat, bila
ditanya jawabannya terkadang tidak sesuai dengan realita.

3.1.9 Riwayat Sosial

Pasien mengatakan bersosialisasi dengan baik dengan tetangga kos,
memiliki banyak teman baik di kantor maupun di luar pekerjaan.

3.1.10 Riwayat Spiritual

Pasien mengatakan beragama Kristen (pindah agama saat lulus kuliah),
keluarga semua muslim

3.1.11 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital
Saat dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal 20 Februari 2022 pukul
07:00 WIB, didapatkan hasil kesadaran Composmentis, terlihat lemah,
pucat. Terpasang infus di lengan kiri RL 20 tpm, NRBM 10 lpm, TD
101/89 mmHg, Suhu 36,7 ºC, Nadi 108x/menit, RR 30 x/m, SpO2 100%,
Berat badan 58 kg dan Tinggi badan 163 cm dengan IMT 21,8 (BB
Normal).

52
2. Pemeriksaan wajah
Tidak ada edema pada wajah Nn. E dan tidak ada keluhan lain pada wajah.
Wajah tampak simetris. Mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis
kiri dan kanan, sklera tidak ikterik kiri dan kanan, reflek cahaya positif kiri
dan kanan, reflek pupil sama kiri dan kanan. Terdapat pernafasan cuping
hidung, tidak ada kelainan pada hidung, simetris. Pada hidung tidak
terdapat sekret dan polip, serta terpasang oksigen NRBM 10 lpm. Keadaan
rongga mulut Nn. E ditemukan candidiasis oral, bibir kering, dan terdapat
caries gigi. Pada telinga Nn. E tidak ditemukan adanya serumen dan tidak
ada sekresi. Telinga simetris kiri dan kanan, tidak teraba kelenjar getah
bening. Mata pasien terlihat lelah.
3. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala tidak terdapat ada benjolan, bentuk simetris, rambut berwarna
hitam dan merata, rambut berminyak, ada ketombe namun tidak rontok.
Kelenjar tiroid Nn. E tidak mengalami pembesaran dan tidak ada
pembesaran JVD.
4. Pemeriksaan Paru
Bentuk thoraks normal chest, bentuk dada simetris. Tidak ditemukan
kelainan pada pemeriksaan palpasi dan perkusi (sonor). Namun ketika
dilakukan pemeriksaan auskultasi ditemukan suara napas tambahan bunyi
ronchi. Bunyi ronchi terdengar pada paru-paru basal bagian kiri. Tekanan
inspirasi menurun dan pola nafas pasien abnormal. Keluhan yang
ditemukan yaitu pasien mengeluh sesak.
5. Pemeriksaan Jantung
Bata-batas jantung normal: atas ICS II, bawah ICS V, kiri ICS Mid
clavicula sinistra, dan kanan ICS IV Mid Sternalis Dextra, Ictus cordis (-),
Pulsasi pada dinding torak teraba kuat. Bunyi jantung I & II tunggal.
6. Pemeriksaan Abdomen
Pada pemeriksaan inspeksi terlihat bentuk abdomen berbentuk cembung,
tidak ada benjolan, bentuk simetris. Pada pemeriksaan palpasi ditemukan

53
 adanya nyeri tekan, dirasakan pada saat ditekan pada bagian abdomen
kuadaran kiri, terasa perih, hilang timbul, nyeri terasa saat merubah posisi.
Bising usus hiperaktif (32 x/mnt).
7. Pemeriksaan Ekstremitas/Muskuloskeletal
Pada pemeriksaan ekstremitas bawah dan atas didapatkan kekuatan otot
dengan skor 5 (baik), pasien dapat melakukan gerakan full ROM dengan
tahanan cukup kuat. Tidak ditemukan oedema pada ekstremitas atas dan
bawah bagian kanan dan kiri.
8. Pemeriksaan Kulit/integumen
Pada pemeriksaan kulit tidak ditemukan adanya lesi/ jaringan parut, warna
kulit kuning langsat. Tekstur kulit halus, turgor jelek,. Lemak subkutan
tebal. CRT kembali dalam 3 detik.

3.1.12 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
Tabel 3.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium (15/02/2022 jam 19:.30 WIB)
Jenis Hasil Unit Nilai rujukan
Pemeriksaan

HGB L 7.5 g/dl 12.0-16.0

RBC 3.070 10 “6/ul 4.5-5.5
HCT 23.8 % 34-35
WBC 8.24 10 “3/ul 4.3-10.8
PLT L 128 10 ‘’3/ul 150-400
NLR H 18.38 % 3.13

Kimia Darah
Albumin L 2.10 g/dl 3.2-5.5
Ureum 24.0 mg/dl 20-40
Creatinin P 0.6 mg/dl <1.3
SGOT H 104 U/L <41
SGPT H 73 U/L <37
GDS 105 mg/dl <200
Asam urat 4.0 mg/dl 2.3-6.0
Na+ L 128.0 mmol/L 135-145
K 4.0 mmol/L 3.5-5.5
Cl- L 93.0 mmol/L 98-108
Bilirubin total 0.47 mg/dl 0.3-1.2
Bilirubin Direk H 0.23 mg/dl 0.0-0.2

54
 Bilirubin Indirek 0.24 mg/dl 0.0-1.0
Procalsitonin H 31.19 ng/ml <0.5
(PCT)
Imunoserologi
CRP kuantitatif 140.4 Mg/L <10
HBsAg Non reaktif
BGA
PH 7.443 7.35-7.45
PCO2 L 23.6 mmHg 35.0-45.0
PO2 80.0 mmHg 80-100
HCO3 L 16.2 mmol/L 22-26
BE ecf -8 mmol/L -2-+2
SO2 96 % 90-100
KESIMPULAN Alkalosis Respiratorik
terkompensasi
penuh
Rapid tes Ag Negatif Vaksin covid 2x:
Covid Sinovac
Golongan darah O Rhesus +
Analisa Cairan Kesimpulan : Transudat
Tubuh

Tabel 3.2 Pemeriksaan Anti-HIV Rapid (15/02/2022 jam 21.00 WIB)

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
15 Februari Bioline SD HIV reaktif non reaktif
2022 Virocheck HIV reaktif non reaktif
Oncoprobe HIV reaktif non reaktif

Tabel 3.3 Hasil Pemeriksaan Laboratorium (18/02/2022 jam 00:26 WIB)

Jenis Hasil Unit Nilai rujukan
Pemeriksaan

HGB L 10.5 g/dl 12.0-16.0

RBC L 4.09 10 “6/ul 4.5-5.5
HCT L 32.2 % 34-35
WBC 10.83 10 “3/ul 4.3-10.8
PLT L 144 10 ‘’3/ul 150-400
LED H 50 % 3.13

Kimia Darah
GDS 105 g/dl 3.2-5.5

55
 Ureum 20.5 mg/dl 20-40
Creatinin P 0.44 mg/dl <1.3
SGOT H 95.0 U/L <41
SGPT H 192.0 U/L <37

Pemeriksaan LAB Lainnya (Tanggal 16/02/2022 Jam 07:00 WIB) :

Hasil Urine Lengkap: kuning agak keruh, protein (+1), PH H 7.5,
Darah (+1), eritrosit H 190.0, eritrosit sedimen H 34.2, Leukosit H
64.1, Leukosit sedimen H 11,5,
Hasil Plano test : Negatif
2. Pemeriksaan Radiologi:
Pada pemeriksaan Radiologi Thorax yang dilakukan didapatkan
hasil dengan kesimpulan: Pneumonia + Efusi pleura sinistra. Berikut
gambar radiologi Thorax Nn. E :

Gambar 3.1. Hasil Pemeriksaan Radiologi Thorax Nn. E tanggal 15 Februari 2022, 19:30 WIB

56
 Gambar 3.2. Hasil Kesimpulan CT-scan kepala kontras Nn. E tanggal 16 Februari 2022, 14:40 WIB

Gambar 3.3. Hasil EKG Nn. E tanggal 17 Februari 2022, 23:48 WIB

3.1.13 Terapi

- Pada saat dirawat diruang ICU (isolasi) pasien mendapatkan terapi

IVFD RL 20 tpm, Inj Levofloxacin inf 1x750 mg, Inj Omeprazole
1x40 mg, Inj Ondansentron 3x4 mg, Inj Paracetamol Infus 3x 1gr, Inj
Dexamethasone 4x1, Inj Citicolin 2x250 mg
- PO : Fluconazole 1x150 mg, Cotrimoxazole 1x 960 mg, Curcuma
3x1, Nystatin oral (drop) 4x3 cc, Onoiwa 3x1 Sachet, Meptin mini
2x1, NAC 3x200 mg, Lagesil syr 3xCt, Zinc 1x20 mg, serta oksigen
NRBM 10 lpm.

57
3.1.14 Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
1. Diagnosa Keperawatan: (D.0001) Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
proses infeksi d.d Pasien mengatakan masih sesak nafas (dispnea) dan
terdapat ronkhi
a. Pengertian: ketidakmampuan membersihkan sekret atau
obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan nafas tetap
paten.
b. Data subyektif: Pasien mengeluh batuk dan sesak nafas (dispnea)
c. Data obyektif: Keadaan umum pasien lemah, terdapat bunyi suara
napas tambahan ronkhi di paru basal kiri, RR = 30x/menit
(takipnea), terdapat cuping hidung dan penggunaan otot bantu
pernapasan, tekanan inspirasi menurun, batuk efektif (+), pola
nafas pasien abnormal, SpO2 = 100% (terpasang NRBM 10 Lpm),
N = 108 x/menit, Hasil X-Ray Thorax: adanya Pneumonia + Efusi
pleura sinistra
2. Diagnosa Keperawatan: (D.0003) Gangguan pertukaran gas b.d
perubahan membran alveolus-kapiler d.d Pasien mengatakan masih
sesak nafas (dispnea), takikardia
a. Pengertian: kelebihan atau kekurangan oksigenasi atau eleminasi
karbondioksida pada membran alveolus-kapiler.
b. Data subyektif: Pasien mengeluh sesak nafas (dispnea)
c. Data obyektif: Keadaan umum pasien lemah, RR = 30x/menit
(takipnea), Nadi = 108x/menit (takikardia), terdapat pernapasan
cuping hidung, SpO2 = 100% (terpasang NRBM 10 Lpm), Hasil
X-Ray Thorax: adanya Pneumonia + Efusi pleura sinistra, hasil
BGA: PH 7.443, PCO2 23,6, HCO3 16,2, BE -8 à Alkalosis
respiratorik terkompensasi penuh
3. Diagnosa Keperawatan: (D.0002) Diare b.d proses infeksi d.d Feses
cair dan Bising usus hiperaktif
a. Pengertian: Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak
terbentuk

58
 b. Data subyektif: Pasien masih mengeluh mencret sejak 2 hari
sebelum MRS 6x/hari dan nyeri perut dirasakan terus menerus.
Pasien merasakan nyeri tekan, pada bagian abdomen kuadaran
kiri, dirasakan perih, hilang timbul saat merubah posisi.
c. Data obyektif: Keadaan umum pasien terlihat lemah dan pucat,
Konjungtiva anemis, tugor kulit menurun (CRT 3 detik), hasil
tanda-tanda vital: tekanan darah pasien 101/89mmHg (Hipotensi),
nadi 108 x/mnt (takikardia), Defekasi lebih dari 3x dalam 24jam,
Feses cair, Bising usus hiperaktif (32 x/mnt), Hasil Rapid anti-
HIV reaktif.

4. Diagnosa Keperawatan : (D.0142) Risiko Infeksi d.d penyakit kronis

(HIV/AIDS dan Pneumonia).
a. Pengertian : Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme
patogenik..
b. Data subyektif : pasien mengatakan sudah sakit-sakitan sejak 3
minggu terakhir, dirawat dirumah tidak ada pengobatan hanya
paracetamol tablet, demam naik turun, keringat malam hari, diare,
dan sariawan berulang.
c. Data obyektif : Keadaan umum pasien terlihat lemah dan pucat,
hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan : limfosit rendah
(12,1%). Hasil pemeriksaan anti-HIV rapid reaktif. Hasil UL : ISK
5. Diagnosa Keperawatan : (D.0023) Hipovolemia b/d kekurangan intake
cairan d.d hipotensi, takikardia, tugor kulit menurun
a. Pengertian: Penurunan volume cairan intravaskular, interstisial,
dan atau intraselular
b. Data subyektif: Pasien mengeluh badannya lemas. Pasien saat
dirumah minum air putih jarang, hanya setelah makan saja ± 1000
ml/hari. Pola eliminasi pasien ketika dirumah BAK 5-6x sehari,
urin yang keluar biasanya ± 600 ml/hari. BAB 1-2x/hari. Satu hari
sebelum MRS, pasien diare 6x/hari dan mual-muntah 2x/hari.

59
 c. Data obyektif: Keadaan umum pasien lemah dan pucat,
Konjungtiva anemis, hasil tanda-tanda vital: tekanan darah pasien
101/89 mmHg (Hipotensi), nadi 108 x/mnt (takikardia), tugor kulit
menurun (CRT 3 detik). Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah
Rutin: Hematokrit menurun (23.8%), Limfosit rendah (5 %) Hasil
Lab. Kimia Klinik Elektrolit : Natrium rendah (128 mmol/L),
Klorida rendah (93 mmol/L), BAB cair / diare 6x/hari. Balance
cairan : Insesible Water Loss : 15x58/24 = 36,25/jam X 24 =
870/24 jam. Input: Makan+minum: 2300 ml, Infus 24 jam: 1500
ml, Injeksi: 150 ml. Total input 3950. Output : urin : 1800 cc/24
jam, BAB Cair 6x: 1500 cc/24 jam. Total output 3300 cc/24jam.
Jadi balance cairan/24 jam = 3950-3300-870 = -220 cc.
6. Diagnosa Keperawatan: (D.0076) Nausea b.d rasa minuman tidak enak
d.d Pasien mengeluh mual
a. Pengertian: Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang
tenggorokan atau lambung yang dapat mengakibatkan muntah.
b. Data subyektif: Pasien mengeluh mual, Setiap minum air putih
merasa ingin muntah.
c. Data obyektif: Pasien terlihat pucat, terdapat Candisiasis oral pada
mukosa mulut pasien, Takikardia (N=105x/mnt)
7. Diagnosa Keperawatan : (D.0109) Defisit Perawatan Diri b.d
Penurunan Motivasi d.d Pasien mengatakan selama sakit tidak mandi,
tidak mencuci rambutnya dan tidak gosok gigi
a. Pengertian: Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas
perawatan diri.
b. Data subyektif: Pasien menolak melakukan perawatan diri karena
memiliki kepercayaan adatnya bahwa sebelum sembuh total tidak
boleh mandi, Pasien mengatakan selama sakit tidak mandi, tidak
mencuci rambutnya dan tidak gosok gigi
c. Data obyektif: Kuku pasien terlihat kotor dan panjang, badan
pasien bau dan minat melakukan perawatan diri kurang.

60
 8. Diagnosa Keperawatan: (D.0021) Defisit pengetahuan tentang
perawatan diri b.d kekeliruan mengikuti anjuran d.d menunjukkan
perilaku tidak sesuai anjuran
a. Pengertian: Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang
berkaitan dengan topik tertentu.
b. Data subyektif: Pasien mengatakan memiliki adat kepercayaan
bahwa jika belum sembuh total tidak boleh mandi, dan potong
kuku
c. Data obyektif: menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran,
menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah. Pasien
menolak untuk mandi.
9. Diagnosa Keperawatan : (D. 0055) Gangguan Pola Tidur b.d hambatan
lingkungan d.d Pasien mengeluh sulit tidur
a. Pengertian: Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat
faktor eksternal.
b. Data subyektif : pasien mengeluh tidak puas tidur karena ada
pasien yang meninggal dalam satu ruangan sehingga merasa
cemas dirinya akan segera menyusul, dan sering terbangun 4-5x
dengan jeda 15-30 menit tertidur lagi, badannya terasa tidak enak,
mengeluh tidak nyaman bergerak ke sisi kanan dan kiri.
c. Data obyektif : Keadaan umum pasien terlihat lemah dan pucat,
mata pasien terlihat lelah

3.1.15 Rencana Keperawatan

Masalah keperawatan yang ditemukan diatas kemudian akan dilakukan
perencanaan untuk mengatasi masalah tersebut. Pada diagnosa keperawatan
pertama yaitu (D.0001) bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
proses infeksi dibuktikan dengan pasien dispnea dan suara tambahan ronkhi.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bersihan jalan napas
meningkat dengan kriteria hasil dispnea membaik, gelisah membaik, frekuensi
nafas membaik, pola nafas membaik. Intervensi yang akan dilakukan berfokus
pada manajemen jalan napas untuk memastikan kepatenan jalan napas dan
terapi oksigen untuk mencegah serta mengatasi kondisi kekurangan oksigen.

61
Perencanaan keperawatan tersebut yaitu antara lain monitor pola nafas seperti
frekuensi, kedalaman, usaha nafas, monitor bunyi nafas tambahan misal
gargling, wheezing, ronki kering, posisikan semi fowler atau fowler, berikan
minuman hangat, berikan oksigen jika perlu, kolaborasi pemberian
bronkodilator, dan pemberian ekspektoran mukolitik, jika perlu.
Diagnosa keperawatan ke-dua adalah (D.0003) gangguan pertukaran
gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus-kapiler dibuktikan
dengan pasien mengatakan masih sesak nafas (dispnea), takikardia. Setelah
dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pertukaran gas meningkat dengan
kriteria hasil dispnea menurun, bunyi nafas tambahan menurun, nafas cuping
hidung menurun, PCO2 membaik, PO2 membaik, takikardia membaik, pH
arteri membaik, pola nafas membaik. Intervensi yang akan dilakukan berfokus
pada pemantauan respirasi untuk memastikan kepatenan jalan napas.
Perencanaan keperawatan tersebut yaitu antara lain monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas, monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul), auskultasi bunyi napas, monitor adanya sumbatan
jalan napas, monitor saturasi oksigen, monitor hasil X-ray toraks, monitor
kecepatan aliran oksigen, monitor aliran oksigen, siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen, berikan oksigen tambahan, dan kolaborasi penentuan
dosis oksigen dan obat.
Diagnosa ke-tiga adalah (D.0002) diare berhubungan dengan proses
infeksi dibuktikan dengan feses cair dan bising usus hiperaktif. Setelah
dilakukan tindakan keperawatan diharapkan eliminasi fekal membaik dengan
kriteria hasil kontrol pengeluaran feses meningkat, urgency menurun, nyeri
abdomen menurun, konsistensi feses membaik, frekuensi defekasi membaik,
peristaltic usus membaik. Intervensi yang dilakukan berfokus pada menejemen
diare. Perencanaan keperawatan tersebut yaitu antara lain identifikasi
penyebab diare, identifikasi riwayat pemberian makanan, monitor warna,
volume, frekuensi dan konsistensi tinja, monitor tanda dan gejala hipovolemia
misal takikardia, nadi teraba lemah, tekanan darah turun, turgor kulit turun,
mukosa mulut kering, CRT melambat, monitor jumlah pengeluaran diare,
berikan asupan cairan oral, pasang jalur intravena, berikan cairan intravena

62
 misalnya RL jika perlu, Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara
bertahap, anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas dan
mengandung laktosa, kolaborasi pemberian obat antimotilitas, kolaborasi
pemberian obat antispasmodik atau spasmolitik, kolaborasi pemberian obat
pengeras feses.

Diagnosa ke-empat yaitu (D.0142) risiko infeksi berhubungan dengan

penyakit kronis (HIV/AIDS). Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan kontrol risiko meningkat (L.14128) dengan kriteria hasil : demam
menurun, nyeri menurun, kebersihan tangan meningkat. Perencanaan
keperawatan tersebut yaitu antara lain melalui pencegahan infeksi (I. 14539):
Monitor tanda dan gejala infeksi, membatasi jumlah pengunjung, mencuci
tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan, mempertahankan
teknik aseptic pada pasien beresiko, jelaskan tanda dan gejala infeksi, dan
anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.

3.1.16 Implementasi Keperawatan

1. Implementasi Diagnosa Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Implementasi yang dilakukan pada pasien hari pertama pelaksanaan 20
Februari 2022 adalah memonitor frekuensi dengan hasil RR: 30x/menit,
kedalaman normal, usaha nafas dispnea, memonitor bunyi nafas tambahan
dengan hasil terdapat bunyi napas tambahan ronkhi di basal kiri, memberikan
posisi semi fowler 30-45°, menganjurkan minum minuman hangat,
mengajarkan batuk efektif (+), memberikan pasien oksigen dengan NRBM 10
lpm, kolaborasi pemberian bronkodilator (meptin mini 2x1), ekspektoran
mukolitik, jika perlu.
Pada hari ke-dua dilakukan kembali implementasi untuk manajemen
jalan napas dan terapi oksigen yaitu memonitor frekuensi dengan hasil RR:
26x/menit, kedalaman normal, usaha nafas dispnea, memonitor bunyi nafas
tambahan dengan hasil terdapat bunyi napas tambahan ronkhi di basal kiri,
memberikan posisi semi fowler 30-45°, menganjurkan minum minuman

63
 hangat, memberikan pasien oksigen dengan RBM 8 lpm SPO2 100%.
Berkolaborasi dengan terapi medik dari dokter sesuai jadwal.
Pada hari ke-tiga dilakukan kembali implementasi untuk memonitor
frekuensi dengan hasil RR: 24x/menit, kedalaman normal, usaha nafas
dispnea, memonitor bunyi nafas tambahan dengan hasil terdapat bunyi napas
tambahan ronkhi di basal kiri, memberikan posisi semi fowler 30-45°,
memberikan pasien oksigen dengan Nasal kanul 4 lpm SPO2 99%.
Melanjutkan kolaborasi terapi medik dari dokter dan Melakukan pengambilan
sampel pemeriksaan kultur sputum dan TCM TB à Pindah ruang rawat biasa
(Ruang Krisan)
2. Implementasi Diagnosa Gangguan Pertukaran Gas
Implementasi yang dilakukan pada pasien hari pertama pelaksanaan 20
Februari 2022 adalah menghitung frekuensi, irama, kedalaman dari upaya
napas selama 1 menit dengan hasil RR: 30x/menit, irama reguler, kedalaman
normal, melihat pola napas dengan hasil pola napas dispnea, mengauskultasi
bunyi napas dengan hasil terdapat bunyi napas tambahan ronkhi di basal kiri,
memberikan posisi semi fowler 30-45°, memeriksa saturasi oksigen dengan
hasil 100% dengan NRBM 10 lpm, melakukan pengecekan aliran oksigen
sebelum diberikan ke pasien, memeriksa hasil pemeriksaan x-ray thorax
pasien dengan kesimpulan pneumonia dan efusi pleural sinistra. Memberikan
terapi medik dari dokter: : Inf Levofloxacin 1x750 mg, PO Meptin mini 2x1
dan NAC 3x200 mg
Pada hari ke-dua dilakukan kembali implementasi untuk pemantauan
respirasi yaitu menghitung frekuensi, irama, kedalaman dari upaya napas
selama 1 menit dengan hasil RR: 26x/menit, irama reguler, kedalaman
normal, melihat pola napas dengan hasil pola napas dispnea, mengauskultasi
bunyi napas dengan hasil terdapat bunyi napas tambahan ronkhi di basal kiri,
memberikan posisi semi fowler 30-45°, memeriksa saturasi oksigen dengan
hasil 98%, terpasang RBM 8 lpm, mempertahankan kepatenan jalan napas.
Pada hari ke-tiga dilakukan kembali implementasi untuk pemantauan
respirasi yaitu menghitung frekuensi, irama, kedalaman dari upaya napas
selama 1 menit dengan hasil RR: 24x/menit, irama reguler, kedalaman

64
 normal, memeriksa saturasi oksigen dengan hasil 99%, melakukan
pengecekan aliran oksigen sebelum diberikan ke pasien, memberikan pasien
oksigen dengan nasal kanul 4 lpm. Melanjutkan terapi medik dari dokter.
3. Implementasi Diagnosa Diare
Implementasi yang dilakukan pada pasien hari pertama pelaksanaan 20
Februari 2022 adalah mengidentifikasi penyebab diare, memonitor warna,
volume, frekuensi, konsistensi tinja dan bising usus dengan hasil disebabkan
proses infeksi, warna pucat, frekuensi 6x/hari, konsistensi cair dengan bising
usus 32x/menit. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia dengan
Pemeriksaan: TD 101/89mmHg (Hipotensi), Nadi 108x/menit (takikardia),
CRT 3 detik, turgor kulit menurun, mukosa mulut kering. Memonitor jumlah
pengeluaran diare ± 1500cc. memberikan cairan oralit. Memberikan cairan
IVFD RL 20 tpm. Menganjurkan makanan porsi kecil dan sering bertahap.
Memberikan terapi medik dari dokter : Lagesil syr 3xCt, inj. Levofloxacin inf
1x750 ml, dan omeprazole 1x40 mg.
Pada hari ke-dua dilakukan kembali implementasi mengidentifikasi
penyebab diare, memonitor warna, volume, frekuensi, konsistensi tinja dan
bising usus dengan hasil disebabkan proses infeksi, warna pucat, frekuensi
2x/hari, konsistensi cair dengan bising usus 26 x/menit. Memeriksa tanda dan
gejala hipovolemia dengan pemeriksaan: TD 112/82 mmHg, Nadi 106x/menit
(takikardia), CRT 1 detik, turgor kulit menurun, mukosa mulut kering.
Memonitor jumlah pengeluaran diare 500cc. Memberikan cairan oralit.
Memberikan cairan IVFD RL 20 tpm. Menganjurkan makanan porsi kecil dan
sering bertahap. Melanjutkan terapi medik dari dokter.
Pada hari ke-tiga dilakukan kembali implementasi untuk
mengidentifikasi penyebab diare, memonitor warna, volume, frekuensi,
konsistensi tinja dan bising usus dengan hasil disebabkan proses infeksi,
warna coklat, frekuensi 1 x/hari, konsistensi cair dengan bising usus 24
x/menit. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia dengan pemeriksaan : TD
108/84 mmHg, Nadi 96 x/menit , CRT 1 detik, turgor kulit membaik, mukosa
mulut kering. Memonitor jumlah pengeluaran diare 300 cc. Memberikan
cairan IVFD RL 20 tpm. Menganjurkan makanan porsi kecil dan sering

65
 bertahap. Melanjutkan terapi medik dari dokter: PO Lodia 1x1 (ekstra) dan
Zinc 1x20 mg.
4. Implementasi Diagnosa Risiko Infeksi
Implementasi yang dilakukan pada pasien hari pertama pelaksanaan 20
Februari 2022 yaitu melakukan monitoring tanda dan gejala infeksi sistemik
dan local : demam (-), leukosit (8240/ul), diare (+), membatasi jumlah
pengunjung (di tempatkan di ruang isolasi), mencuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan keperawatan, mempertahankan teknik aseptic pada
pasien beresiko, memeriksa TTV : TD : 101/89 mmHg, RR : 30 x/menit, S :
0
36.7 C, N : 108 x/menit, SPO2 : 100% dengan NRBM 10 lpm,
mempertahankan kepatenan akses IV/ pemberian cairan infus, berkolaborasi
pemberian injeksi antibiotic : Levofloxacin inf 1x750 mg.
Pada hari kedua dilakukan kembali implementasi untuk manajemen
infeksi yaitu melakukan monitoring tanda dan gejala infeksi sistemik dan
local : demam (-), leukosit (8240/ul), membatasi jumlah pengunjung (di
tempatkan di ruang isolasi), mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan, mempertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko,
memeriksa TTV : TD 112/82 mmHg, Nadi 106 x/menit (takikardia), suhu
36.1˚C, RR 26 x/mnt, SpO2 98% dengan RBM 8 lpm, mempertahankan
kepatenan akses IV/ pemberian cairan infus (RL 20 tpm), berkolaborasi
pemberian injeksi antibiotic: Levofloxacin inf 1x750 mg.
Pada hari ketiga dilakukan kembali implementasi untuk manajemen
infeksi yaitu melakukan monitoring tanda dan gejala infeksi sistemik dan
local: demam (-), leukosit (8240/ul), membatasi jumlah pengunjung (di
tempatkan di ruang isolasi), mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan, mempertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko,
memeriksa TTV : TD 108/84 mmHg, Nadi 96 x/menit, suhu 36,5˚C, RR 24
x/mnt, SPO2 98% dengan Nasal kanul 4 lpm, mempertahankan kepatenan
akses IV/ pemberian cairan infus (RL 20 tpm), berkolaborasi pemberian
injeksi antibiotic: Levofloxacin inf 1x750 mg à pasien dipindahkan ke ruang
rawat inap biasa (Ruang krisan, 1 kamar 1 pasien)

66
3.1.17 Evaluasi
Hasil dari tindakan asuhan keperawatan sesuai masalah keperawatan adalah
sebagai berikut :
Pada hari pertama setelah dilakukannya implementasi pada diagnosa
pertama didapatkan hasil data subjektif pasien mengeluh masih batuk dan
sesak napas. Data objektif didapatkan suara ronkhi masih terdengar pada paru
basal kiri, TD 101/89 mmHg, Nadi 108x/mnt, RR 30x/mnt, dispnea sedang,
terdapat penggunaan otot bantu pernapasan sedang, frekuensi napas sedang,
kedalaman napas sedang, GCS 4-5-6. Pada diagnosa kedua didapatkan hasil
data subjektif pasien mengeluh masih sesak napas. Data objektif didapatkan
TD 101/89 mmHg, Nadi 108x/mnt, RR 30 x/mnt, Suhu 36.7˚C, SpO2 100%
dengan NRBM 10 lpm, dispnea sedang, terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan sedang, frekuensi napas sedang, kedalaman napas sedang, GCS 4-
5-6. Pada diagnosa keperawatan ke-tiga didapatkan hasil data subjektif pasien
mengatakan hari ini BAB 5x cair (1500ml). Data objektif didapatkan
frekuensi BAB 5X dengan konsistensi feses cair, nyeri abdomen menurun,
peristaltik usus membaik, frekuensi defekasi menurun. Pada diagnosa
keperawatan keempat didapatkan hasil data subjektif pasien mengatakan
sudah tidak demam. Data objektif didapatkan demam menurun, nyeri cukup
menurun (pegal-pegal dan lemas), kebersihan badan cukup meningkat.
Pada hari ke-dua setelah dilakukannya implementasi pada diagnosa
pertama didapatkan hasil data subjektif pasien mengeluh sesak napas
berkurang dan batuk jarang. Data objektif didapatkan suara ronkhi masih
terdengar pada paru basal kiri, TD 112/82 mmHg, Nadi 106 x/menit
(takikardia), suhu 36.1˚C, RR 26 x/mnt, dispnea sedang, terdapat penggunaan
otot bantu pernapasan sedang, frekuensi napas sedang, kedalaman napas
sedang, GCS 4-5-6. Pada diagnosa ke-dua didapatkan hasil data subjektif
pasien mengeluh sesak napas berkurang. Data objektif didapatkan TD 112/82
mmHg (Hipotensi), Nadi 106x/menit (takikardia), suhu 36.1˚C, RR 26 x/mnt,
SpO2 98% dengan RBM 8 lpm, dispnea sedang, terdapat penggunaan otot
bantu pernapasan sedang, frekuensi napas membaik, GCS 4-5-6. Pada
diagnosa keperawatan ke-tiga didapatkan hasil data subjektif pasien

67
mengatakan hari ini BAB 4x cair (4x ganti pempers: 1200ml). Data objektif
didapatkan frekuensi BAB 4X dengan konsistensi feses cair, nyeri abdomen
menurun, peristaltik usus membaik, frekuensi defekasi menurun. Pada
diagnosa keperawatan keempat didapatkan hasil data subjektif pasien
mengatakan sudah tidak demam. Data objektif didapatkan demam menurun,
nyeri cukup menurun (lemas), kebersihan badan meningkat.
Pada hari ke-tiga setelah dilakukannya implementasi pada diagnosa
pertama didapatkan hasil data subjektif pasien mengeluh sesak napas
berkurang sekali. Data objektif didapatkan suara ronkhi masih terdengar pada
paru basal kiri, TD 108/84 mmHg, Nadi 96 x/menit, suhu 36,5˚C, RR
24x/mnt, dispnea ringan, tidak terdapat penggunaan otot bantu pernapasan,
frekuensi napas normal, kedalaman napas normal, GCS 4-5-6. Pada diagnosa
keperawatan ke-dua didapatkan hasil data subjektif pasien mengeluh sesak
napas berkurang sekali. Data objektif didapatkan TD 108/84 mmHg, Nadi 96
x/menit, suhu 36,5˚C, RR 24 x/mnt, SPO2 98% dengan Nasal kanul 4 lpm,
dispnea menurun, GCS 4-5-6. Pada diagnosa keperawatan ketiga didapatkan
hasil data subjektif pasien mengatakan hari ini BAB 2x cair ± ½ gelas. Data
objektif didapatkan pasien terlihat pucat, dan keadaan umum lemah, frekuensi
BAB 2X dengan konsistensi feses cair, sedikit ampas, nyeri abdomen
menurun, peristaltik usus membaik, frekuensi defekasi menurun, turgor kulit
sedang, Balance cairan : Insesible Water Loss : 15x58/24 = 36,25/jam
X24jam = 870/24 jam. Input: Makan+minum: 2200 ml, Infus 24 jam: 1500
ml, Injeksi: 150 ml. Total input 3850 cc. Output : urin : 2200 cc/24 jam, BAB
Cair 2x: 400 cc/24 jam. Total output 2600 cc/24jam. Jadi balance cairan/24
jam = 3850-2600-870 = +330cc. Pada diagnosa keperawatan keempat
didapatkan hasil data subjektif pasien mengatakan sudah tidak demam dan
diare 1x. Data objektif didapatkan demam menurun, nyeri cukup menurun,
kebersihan badan meningkat dan pasien dipindahkan ke ruang rawat biasa
(ruang krisan, 1 kamar 1 pasien)

68