ASUHAN KEPERAWATAN KRISIS PADA TN H DENGAN STROKE DI RUANG

ICU RSUD AMBARAWA

Oleh :

NUR ISNAENA FITRIANI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2015
 ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Nur Isnaena Fitriani
Tempat Praktik : RSUD Ambarawa
Tanggal Pengkajian : 15 Desember 2015 pukul 09.45 wib

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Rabu tanggal 15 Desember 2015 di Ruang ICU RSUD
Ambarawa secara alloanamnesa dan autoanamnesa
A. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 53 tahun
Pendidikan Terakhir : SMU
Agama : Islam
Suku : Jawa, Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sisdorejo 3/9 Bergas lor Kab. Semarang
Dx : Stroke
No RM : 062564
Tanggal masuk : 15-12-2015
Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa, Indonesia
Hubungan dng pasien: Anak
B. KELUHAN UTAMA
Keluarga pasien mengatakan kedua tangan dan kaki sulit digerakkan
1 1
1 1
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Klien tidak mengalami masalah pada jalan nafas. Tidak ada sputum atau sumbatan
pada jalan nafas.
2. Breathing
Klien tidak nampak sesak, tidak ada cuping hidung, tidak terlihat penggunaaan otot
bantu tambahan pernafasan, RR : 27 x/menit, irama pernafasan irreguler, nafas
dalam, tidak ada batuk dan ada bunyi ronkhi
3. Circulation
Ku : soporcoma , GCS (9) : E: 2, V: 2, M: 2, nadi (123 x/mnt) irregular kuat,
tekanan darah (164/100mmHg), ekstremitas atas lemas kekuatan otot kanan 1 kiri
1, ektremitas bawah lemas kekuatan otot kanan 1, kiri 1, capilary refil <3 detik,
tidak ada edema.
4. Disability
Klien tidak merespon, reflek pupil baik kiri (2) dan kanan (2).
5. Eksosure/environment/event
Seluruh badan klien lemas, Tidak ada perdarahan, terdapat bekas kerokan di
punggung dan dada klien.
6. F

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke RSUD Ambarawa pada hari selasa 15 Desember 2015 dengan
keluhan keluarga pasien mengatakan pada saat pasien ingin mengambil wudhu
pasien terjatuh dikamar mandi. Kemudian keluarga pasien membawa pasien
segera ke RSUD Ambarawa dengan keadaan pasien tangan dan kaki sulit
digerakkan.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien sudah pernah opname di RS dengan keluhan pusing akibat DM, pasien
menderita DM sudah lebih dari 10 tahun.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti
pasien, keluarga juga tidak mempunyai jantung
4. Anamnesa Singkat (AMPLE)
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada alergi terhadap makanan atau obat,
pasien tidak sedang menjalani pengobatan, keluarga pasien mengatakan
sebelumnya tidak pernah mengalami gejala seperti ini.
Genogram
Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: Meninggal

: Tinggal dalam satu rumah

E. REFIEW of SISTEM (ROS)
Keadaan Umum : lemah
Tingkat Kesadaran : Soporcoma
Tanda-tanda vital : Nadi: 123 x/mnt S: 36 oC RR: 32 x/mnt
TD: 164/100 mmHg
1. Sistem Pernafasan
RR 20 x/menit. Pasien tidak merokok. Frekuensi pernafasan regular.
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris,
warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi pada dinding dada, tidak terdapat
clubbing finger.
Palpasi : Tactil fremitus seimbang
Perkusi : Terdengar suara sonor
Auskultasi : Terdengar Vesikuler
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subyektif):
Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi sekitar 1
tahun yang lalu, tidak ada nyeri dada, tidak ada riwayat pemakaian obat jantung.
Tanda (Obyektif):
Inspeksi : Sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, ictus kordis tidak
tampak,tidak ada jaringan parut.
Palpasi : Heart rate :123x/menit, irama teratur, isi nadi kuat, arteri karotis
teraba dan kuat, Ictus cordis teraba, ektremitas tidak ada edema, kulit akral
hangat.
Perkusi : Bunyi perkusi redup,batas jantung normal.
Auskultasi : BJ 1 dan BJ II normal.
3. Sistem Integumen
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan kulit, kulit warna sawo
matang, tidak ada lesi.
4. Sistem Perkemihan
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal, tidak mengalami
kesulitan dalam BAK, tidak ada distensi kandung kemih, warna urine jernih
kekuningan, bau khas, 400 cc/hari.
5. Sistem Gastrointestinal
Keluarga Pasien mengatakan makan 3 x 1 sehari , tidak ada nyeri ulu hati, tidak
ada, alergi makanan, tidak mual muntah, BAB lancar, tidak ada riwayat
perdarahan, inkotenensia alvi, dan hemoroid.
Inspeksi simetris, tidak tam,pak distensi abdomen
Auskultasi: Bising usus (+), peristaltik usus 10 x/mnt
Perkusi : Terdapat suara timpani
Palpasi : Tidak ada pembesaran massa
6. Sistem Persyarafan
Pasien tampak lemah, dan sulit menggerakkan tangan dan kaki
7. Sistem Endokrin
Pasien mempunyai riwayat DM, GDS 341 mg/Dl.
8. Sistem Immune
Pasien mengatakan belum mendapat pemberian 5 imunisasi dasar.
9. Sistem Muskuloskeletal
Tangan kanan dan kaki kanan sulit digerakkan
1 1
1 1
Pasien mengeluh tremor pada ekstremitas sebelah kanan. Pasien mengatakan tidak
mengalami sakit punggung, tidak mengeluh kaku, atau bengkak pada ekstremitas.
Keluarga mengatakan atititas sehari hari pasien dibantu keluarga : makan, mandi,
berpindah.
10. Sistem Reproduksi
Keluarga pasien mengatakan tidak ada kelainan.
11. Sistem Sensori
Keluarga pasien mengatakan tidak ada kelainan.
 F. DATA PENUNJANG
(15-12-2015)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
Hematologi
Hemoglobin 12,7 13,5-17,5 g/dl
Leukosit 16.4 5-13, ribu
Eritrosit 4,89 4,1-5,3 juta
Hematrokit 37.6 37-47 %
Trombosit 229 150-400 Ribu
MCV 76.4 73-89 Mikro m3
MCH 25,5 24-30 Pg
MCHC 33.8 32- 35 g/dl
RDW 13.1 10 -15 %
MPV 8.1 7- 11 mikro m3
Limfosit 1.5 2,0- 8,0 10^3/mikro
Monosit 0,2 0-0,8 10^3/mikro
Eusinofil 0,1 0,02- 0,065 10^3/mikro
Basofil 0,1 0,2 10^3/mikro
Netrofil 14.5 1,8-7,5 10^3/mikro
Limfosit% 9.3 25-40 %
Monosit% 1.0 2-8 %
Eusinofil% 1,5 2-4 %
Basofil% 0,5 0-1` %
Neutrofil% 88.7 50-70 %
PCT 0,303 0,2-0,5 %

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

PDW 13.0 10-18 %

Glukosa sewaktu 341 74-106 Mg/Dl

SGOT 36 0-50 u/l
SGPT 25 0-50 iu/l
UREUM 40.4 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.03 0.62-1.1 mg/dl
Asan Urat 7.61 2-7 mg/dl
Cholesterol 170 <200 mg/dl
HDL 28 28-63 mg/dl
LDL 114.2 <150 mg/dl
TRIGLISERIDA 139 70-140 mg/dl

EKG : Normal synus Rhitm

Hasil Radiologi: TS VTH X-FOTO TH
 Cor : batas dan letak normal
Pulmo : corakan meningkat
Bercak lapangan atas paru kanan dan kiri, perkardial
kanan
Kedua sinus lancip
Kesan : Cor tak membesar, gambaran pneumonia DD

1. Terapi
Injeksi: Piracetam 3 x 3 gr
Furosemid 3x 1 amp
Citicolin 2x 500 ml
Ceftriaxon 2x1 gr
Mecobalamin 1x1 amp
Manitol 125 ml/TA
Oral: Ditiazem 3x30 mg
Phenitoin 2x100 mg

Infuse: Asering : KAEN 3B 20 tpm

2. Diet
Diabetasol
 II. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
1 Selasa , Ds: keluarga pasien Perfusi jaringan gangguan sirkulasi
15-12-2015 mengatakan pasien terjatuh cerebral tidak darah ke otak
10.00 dan tak sadarkan diri saat efektif:
mengambil wudhu subuh
tadi.
GCS : E;2, V;2, M;2
Do:
Pasien tampak lemah,
Kesadaran soporcoma,
reflek pupil baik kiri (2) dan
kanan (2),
GDS 341 mg/Dl
Nadi: 123 x/mnt
S: 36 oC
RR: 32 x/mnt
TD: 164/100 mmHg

2 Selasa , Ds: Hambatan mobilitas Kerusakan

15-12-2015 Keluarga pasien fisik musculoskeletal dan
08.00 mengatakan tangan dan kaki neuromuskuler
sulit digerakkan /hemiparesis
Do:
Skala kekuatan otot
1 1
1 1

Keluarga mengatakan
atititas sehari hari pasien
dibantu keluarga : makan,
mandi, berpindah

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan gangguan sirkulasi
darah ke otak

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Kerusakan musculoskeletal dan

neuromuskuler /hemiparesis
IV. INTERVENSI
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Ttd
DX (NOC)

1 Setelah dilakukan tindakan Peningkatan perfusi serebral Nur

keperawatan 2x24 jam
diharapkan perfusi jaringan
efektif dg KH:
Perfusi jaringan cerebral :
 Fungsi neurology
meningkat ,TIK
dbn, Kelemahan berkurang
Status neurology:
 Kesadaran meningkat,
Fungsi motorik
meningkat, Fungsi persepsi
sensorik meningkat.,
Komunikasi kognitif
meningkat, Tanda vital
stabil
2 Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x 24 jam
klien menunjukkan peningkatan
mobilisasi, dengan criteria::
Level mobilitas:
 Peningkatan fungsi dan
kekuatan otot
 ROM aktif / pasif
meningkat
 Perubahan posisi adekuat.
 Fungsi motorik meningkat.
 ADL optimal
isnaena
a. Kaji kesadaran klien
b. Monitor status respirasi
c. Kolaborasi obat-obatan untuk
memepertahankan status hemodinamik.
d. Monitor laboratorium utk status
oksigenasi: AGD
Monitor neurology
a. Monitor pupil: gerakan, kesimetrisan,
reaksi pupil
b. Monitor kesadaran,orientasi, GCS dan
status memori.
c. Ukur vital sign
d. Kaji peningkatan kemampuan motorik,
persepsi sensorik ( respon babinski)
e. kaji tanda-tanda keadekuatan perfusi
jaringan cerebral
f. Hindari aktivitas yg dapat meningkatkan
TIK
b.  Laporkan pada dokter ttg perubahan
kondisi klien
Latihan Kekuatan Nur
- Ajarkan dan berikan dorongan pada klien isnaena
untuk melakukan program latihan secara
rutin
Latihan untuk ambulasi
- Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan
yang aman kepada klien dan keluarga.
- Sediakan alat bantu untuk klien seperti
kruk, kursi roda, dan walker
- Beri penguatan positif untuk berlatih
mandiri dalam batasan
Latihan Keseimbangan
- Ajarkan pada klien & keluarga untuk
dapat mengatur posisi secara mandiri dan
menjaga keseimbangan selama latihan
ataupun dalam aktivitas sehari hari.

Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar

- Ajarkan pada klien/ keluarga untuk mem
 perhatikan postur tubuh yg benar untuk
menghindari kelelahan, keram & cedera.
- Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk
program latihan

V. IMPLEMENTASI
NO TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI RESPON ttd
DP
1 15/12/2015 Mengkaji KU pasien Ds: GCS : E;2, V;2, M;2 Nur
Do:
09.00 Isnaena
Pasien tampak lemah,
Kesadaran soporcoma, reflek
pupil baik kiri (2) dan kanan
(2),
S: -
O: tidak tampak tanda tanda
1 08.00 Memberikan therapi (iv)
alergi. Obat masuk. Infus
Inj piracetam 3 gr
lancar
Inj citicolin 500 mg
S: -
O: ROM pasif dilakukan.
Melatih pasien untuk
Pasien kooperatif
2 09.00 melakukan ROM aktif
S:
dan pasif
O: Skala kekuatan otot
1 1
1 1
2 10.00 mengkaji peningkatan
S: -
kemampuan motorik
O: Nadi: 96 x/mnt S: 37 oC
RR: 20 x/mnt, TD: 136/85
1,2 11.30 mmHg
Melakukan TTV
O: tidak tampak tanda tanda
alergi. Obat masuk. Infus
lancar

1,2 13.00
Memberikan therapi (iv)
Inj furosemid 1 amp
Inj ceftriaxon 1 gr
1 16/12/2015 Memonitor pupil: Ds:-
1 14.30 gerakan, kesimetrisan, Do: reflek pupil baik kiri (2)
reaksi pupil dan kanan (2),
Ds: GCS : E;2, V;2, M;2
14.45 Memonitor Do: Pasien tampak lemah,
Kesadaran soporcoma
kesadaran,orientasi, GCS
S: -
O: tidak tampak tanda tanda
1,2 15.00 Memberikan therapi (iv)
alergi. Obat masuk. Infus
Inj piracetam 3 gr
lancar
Inj meticobalamin 1 amp
S: Keluarga mengatakan sering
mengajak ngobrol pasien
2 16.30 Dorong keluarga utk O: pasien tampak kooperatif
selalu mengajak
S: -
komunikasi denga klien O: ROM pasif dilakukan.
Pasien kooperatif
2 18.30 Melatih pasien untuk
S:
melakukan ROM pasif O: Skala kekuatan otot
1 1
1 1
S: -
O: Nadi: 96 x/mnt S: 36.7 oC
2 19.00 Mengkaji peningkatan
kemampuan motorik RR: 27 x/mnt, TD: 146/85
mmHg

1,2 19.30
Melakukan TTV
VI. EVALUASI
NO TGL/JAM DX. KEP EVALUASI TTD
1 16/12/2015 Perfusi jaringan Ds: GCS : E;2, V;2, M;2
19.50 cerebral tidak efektif Do:
berhubungan dengan Pasien tampak lemah,
gangguan sirkulasi Kesadaran soporcoma, reflek pupil baik
darah ke otak kiri (2) dan kanan (2),

Nadi: 96 x/mnt S: 37 oC
RR: 27 x/mnt TD: 146/85 mmHg
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Kaji kesadaran klien
2. Kolaborasi obat-obatan untuk
memepertahankan status
hemodinamik
3. Monitor pupil: gerakan, kesimetrisan,
reaksi pupil
4. Monitor kesadaran,orientasi, GCS dan
status memori.
5. Ukur vital sign

2 16/12/2015 Hambatan mobilitas S: Nur

19.50 fisik berhubungan Keluarga pasien mengatakan tangan dan Isnaena
dengan kerusakan kaki masih lemah, sulit digerakkan
musculoskeletal dan O:
neuromuskuler/hemip Skala kekuatan otot
aresis 1 1
1 1
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Lakukan ROM aktif dan pasif setiap
hari
2. Ajarkan teknik Ambulasi &
perpindahan yang aman kepada klien
dan keluarga
3. Ajarkan dan berikan dorongan pada
klien untuk melakukan program
latihan secara rutin