LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S

DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
DI RUANG PUNTADEWA RS PERMATA BUNDA PURWODADI

DISUSUN OLEH :
SULISTYOWATI
72020040404

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE
DI RUANG PUNTADEWA RS PERMATA BUNDA PURWODADI

Nama Mahasiswa : Sulistyowati

NPM : 72020040404
Hari/tanggal : Selasa/ 06 April 2021 pukul 14.00 wib
Tempat Praktek : Ruang Puntadewa RS Permata Bunda Purwodadi

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 36 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku/bangsa : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Mojolumut Rt/Rw 04/08 Sumberagung
Tanggal MRS : 05 April 2021 pukul 20.00 wib
No. RM : 246233
Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease (CKD)
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mojolumut Rt/Rw 04/08 Sumberagung
Hub. dengan klien : Istri
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Klien mengatakan napas terasa sesak.
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke RS Permata Bunda Purwodadi pada tanggal 06 April 2021 pukul
20.00 Wib diantar oleh keluarganya. Klien mengatakan napas sesak, badan terasa
lemas, muntah, sempat mengalami BAB cair 2-3 kali ± 1 minggu lalu dan tak
sadarkan diri. Klien memiliki penyakit DM dan gagal ginjal. Hasil pengukuran TTV
klien didapatkan TD 160/80 mmHg, RR 24x/menit, N 92x/menit, S 36℃, GDS 176
mg/dl. Klien mendapat terapi infus D40% 20 tpm, injeksi omeprazole 2x40 mg,
ondansentron 3x2 ml, dan terpasang O2 3 liter.
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM dan gagal ginjal.
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa
ataupun penyakit menurun lainnya.
e. Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi pada makanan atau obat tertentu.
f. Genogram

3. POLA FUNGSIONAL
a. Pola pernapasan
Selama sakit klien mengatakan napas terasa sesak.
b. Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit : klien makan 3x1/hari habis 1 porsi dan minum 6-8 gelas sehari.
 Selama sakit : klien makan 3x1/hari dengan diit dari rumah sakit dan habis setengah
porsi, minum 1 botol air mineral sehari.
c. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit : klien BAB 1x sehari dan BAK 6-8 kali.
Selama sakit : klien sempat mengalami BAB cair 2-3 kali ± 1 minggu lalu dan
terpasang kateter.
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit : klien tidur 6-7 jam dalam sehari.
Selama sakit : klien tidak mengalami kesulitan tidur, dan merasa lemas.
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Klien tidak memiliki alergi obat dan makanan.
f. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : klien dapat berpakaian sendiri.
Selama sakit : klien dalam berpakaian dibantu oleh keluarganya.
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Selama sakit klien tidak mengalami demam, suhu tubuh normal. Klien rutin
menjalani terapi hemodialisa.
h. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum sakit : klien dapat mandi secara mandiri.
Selama sakit : klien dibantu keluarga dalam personal hygiene.
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Sebelum sakit : klien dapat bergerak tanpa keluhan.
Selama sakit : klien lebih sering berbaring karena merasa lemas dan sesak.
j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
Sebelum dan selama sakit klien dapat berkomunikasi dengan baik.
k. Kebutuhan spiritual
Klien beragama Islam, sering berdoa agar lekas sembuh.
l. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : klien dapat melakukan pekerjaannya dengan baik.
Selama sakit : klien tidak dapat melakukan pekerjaannya.
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Klien jarang piknik dan lebih sering berada di rumah.
n. Kebutuhan belajar
Klien menggunakan bahasa Jawa di kehidupan sehari-hari.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis, GCS E: 4 V: 5 M: 6
c. TTV : TD: 160/80 mmHg S: 36℃ RR: 24x/menit N:
92x/menit
d. Kepala : Mesosefal, rambut beruban.
e. Wajah : Tampak lemas dan pucat.
f. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
g. Hidung : Bersih, tidak ada lesi.
h. Mulut : Tampak kering dan pecah-pecah.
i. Telinga : Pendengaran baik, simetris.
j. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
k. Dada
- Paru
I : Bentuk simetris, tidak ada lesi.
P : Terdengar sonor
P : Pengembangan dada simetris
A : Tidak ada suara napas tambahan
- Jantung
I : Tampak ictus cordis
P : Terdengar pekak
P : Tidak ada pembesaran jantung
A : Bunyi jantung normal
l. Abdomen
I : Tidak ada lesi
A : Bising usus normal
P : Terdapat nyeri tekan perut bagian bawah
P : Terdengar timpani
m. Genetalia : Terpasang kateter urine
n. Ekstremitas : Ekstremitas tidak terdapat odema, pada ekstremitas
kiri atas terpasang infus.
 5. TERAPI
Infus D40% 20 tpm, injeksi omeprazole 2x40 mg, ondansentron 3x2 ml, dan terpasang
O2 3 liter.
6. DATA PENUNJANG

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.8 12-16 g/dl
Eritrosit 4.61 4.5-6.5 juta/uL
Leukosit 8.450 3.600-11.000 /uL
Trombosit 185.000 150.000-450.000 /uL
Hematokrit 36 37-43 %
LED 13 <15 mm
Basofil% 0 0-1 %
Eosinofil% 0 0-5 %
Neutrofil batang% 0 0-2 %
Nutrofil segmen% 68 50-70 %
Limfosit% 14 20-40 %
Monosit% 4 2-10 %
MCV 86.4 82-98 fL
MCH 30.2 27-34 Pg
MCHC 34.2 32-36 Pg
RDW CV 14.0 %
RDW SD 43.7 %
KIMIA KLINIK
GDS 176 <180 mg/dl

B. ANALISA DATA

NO Hari/tanggal
Data Fokus Etiologi Problem
. jam
1. Selasa/ DS : Hiperventilasi Ketidak
06/04/2021 Klien mengatakan merasa lemas paru -efektifan
14.00 wib dan napas sesak pola napas
DO :
Klien tampak sesak saat bernapas
TD: 160/80 mmHg S: 36℃
RR: 24x/menit N: 92x/menit
2. Selasa/ DS : Mual muntah Ketidakse
06/04/2021 Klien mengatakan lemas, mual -imbangan
14.00 wib dan muntah. kebutuhan
DO: nutrisi
Klien tampak lemas kurang dari
 Klien makan habis setengah porsi kebutuhan
tubuh
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. Ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi paru d.d klien tampak sesak
II. Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual muntah
d.d klien tampak lemas, makan habis setengah porsi

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Dx Tujuan dan Intervensi
Rasional
. jam Kep Kriteria Hasil Keperawatan
1. Selasa/ I Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui
06/04/21 tindakan 2. Pertahankan dan
14.00 wib keperawatan selama posisi klien memantau
3x24 jam 3. Kolaborasi keadaan
diharapkan pola dengan tim klien
napas adekuat medis 2. Memberikan
dengan kriteria pemberian O2 posisi yang
hasil : nyaman
1. TTV dalam 3. Membantu
rentang normal pemenuhan
2. Klien tidak kebutuhan
merasa sesak O2 dan
mengurangi
sesak

2. Selasa/ II Setelah dilakukan 1. Monitor mual 1. Mengetahui

06/04/21 tindakan dan muntah dan
14.00 wib keperawatan selama 2. Anjurkan memantau
3x24 jam makan sedikit keadaan
diharapkan tapi sering klien
mutrisiadekuat 3. Kolaborasi 2. Mengurangi
dengan kriteria dengan ahli mual
hasil : gizi dalam muntah
1. KU klien baik pemberian diit klien
2. Klien 4. Kolaborasi 3. Memberikan
menunjukkan dengan tim makanan
nafsu makan medis dalam yang tepat
meningkat dan pemberian pada klien
menghabiskan terapi obat 4. Mengurangi
porsi makan (injeksi mual
omeprazole muntah
2x1 amp klien
ondansentron
3x1 amp)
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Dx Implementasi
Respon TTD
. jam Kep Keperawatan
1. Selasa/ II Memberikan S:
06/04/21 kolaborasi obat Klien mengatakan masih
18.15 wib dengan tim medis merasa mual muntah
pemberian injeksi O:
omeprazole 1 amp Tidak ada tanda-tanda
ondansentron 1 amp alergi obat

2. Selasa/ I Mengkolaborasikan S:
06/04/21 dengan tim medis Klien mengatakan napas
dalam pemberian O2
18.20 wib terasa sesak
3 liter
O:
Klien tampak sesak,
menggunakan kanul O2
3 liter

3. Rabu/ I Memonitor TTV S:

07/04/21 Klien mengatakan masih
06.00 wib merasa sesak, mual
muntah berkurang.
O:
TD: 150/80 mmHg
S: 36,4℃
RR: 24x/menit
N: 84x/menit

4. Rabu/ II Memonitor mual S:

07/04/21 muntah dan Klien mengatakan mual
06.05 wib muntah berkurang
O:
Klien tampak lemas

5. Rabu/ II Memberikan S:
07/04/21 kolaborasi obat Klien mengatakan mual
06.10 wib dengan tim medis muntah berkurang
pemberian injeksi O:
omeprazole 1 amp Tidak ada tanda-tanda
ondansentron 1 amp alergi obat
6. Rabu/ II Memberikan S:
07/04/21 kolaborasi dengan Klien mengatakan makan
06.15 wib ahli gizi dalam habis setengah porsi
pemberian diit
O:
Klien tampak makan
makanan dari RS

7. Rabu/ II Menganjurkan S:
07/04/21 makan sedikit tapi Klien mengatakan sudah
06.20 wib sering makan
O:
Klien makan habis
setengah porsi

8. Rabu/ I Mempertahankan S:
07/04/21 posisi klien Klien mengatakan lebih
15.00 wib nyaman saat berbaring
O:
Klien tampak lebih
nyaman

9. Rabu/ I Memonitor TTV S:

07/04/21 Klien mengatakan sesak
15.10 wib berkurang
O:
TD: 160/80 mmHg
S: 36,3℃
RR: 22x/menit
N: 84x/menit

10. Rabu/ II Memberikan S:

07/04/21 kolaborasi obat Klien mengatakan sudah
15.20 wib dengan tim medis tidak mual muntah
pemberian injeksi O:
omeprazole 1 amp Tidak ada tanda-tanda
ondansentron 1 amp alergi obat

11. Rabu/ II Memberikan S:

07/04/21 kolaborasi dengan Klien mengatakan makan
15.40 wib ahli gizi dalam makanan dai RS habis 1
pemberian diit porsi dengan jeda
O:
 Klien tampak lemas
12. Rabu/ II S:
07/04/21 Memberikan Klien mengatakan masih
22.00 wib kolaborasi obat merasa nyeri
dengan tim medis O:
pemberian injeksi Tidak ada alergi obat
omeprazole 1 amp
ondansentron 1 amp

13. Kamis/ II S:
08/04/21 Memonitor mual Klien mengatakan sudah
06.00 wib muntah dan tidak mual muntah
O:
KU klien tampak baik
Klien tampak lebih bugar

14. Kamis/ II S:
08/04/21 Mempertahankan Klien mengatakan sudah
06.10 wib posisi klien tidak merasa sesak
O:
Klien tampak bernapas
normal

15. Kamis/ I S:
08/04/21 Memonitor TTV Klien mengatakan merasa
06.15 wib sudah membaik
O:
TD: 130/80 mmHg
S: 36,3℃
RR: 20x/menit
N: 87x/menit

16. Kamis/ II S:
08/04/21 Memberikan Klien mengatakan makan
07.15 wib kolaborasi dengan makanan dai RS habis 1
ahli gizi dalam porsi
pemberian diit
O:
Klien makan makanan
dari RS

17. Kamis/ I S:
08/04/21 Memonitor TTV Klien mengatakan merasa
15.15 wib sudah membaik,tidak
sesak dan mual muntah
 O:
TD: 130/70 mmHg
S: 36,4℃
RR: 20x/menit
N: 84x/menit

F. EVALUASI KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Dx
Evaluasi TTD
. jam Kep
1. Kamis/ I S : Klien mengatakan sudah tidak merasa sesak
08/04/21 O : Klien tampak lebih nyaman
15.30 wib TD: 130/70 mmHg
S: 36,4℃
RR: 20x/menit
N: 84x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

II S : Klien mengatakan sudah tidak mual muntah

O : KU klien tampak baik, nafsu makan
meningkat, menghabiskan porsi makan.
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
4. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi obat