Sindrome Nefrotik
1. Definisi
Pada proses awal atau SN ringan, untuk menegakkan diagnosis tidak semua
gejala ditemukan. Proteinuria massif merupakan tanda khas SN akan tetapi
pada SN berat yang disertai kadar albumin rendah, ekskresi protein dalam
urin juga berkurang. Proteinuria juga berkontribusi terhadap berbagai
komplikasi yang terjadi pada SN.
2. Etiologi
1
c. Glomerulonefritis membranosa (GNMN)
3. Patofisiologi
2
Mekanisme terjadinya peningkatan kolesterol dan trigliserida akibat 2faktor.
Pertama, hipoproteinemia menstimulasi sintesis protein di hati termasuk
lipoprotein. Kedua, katabolisme lemak terganggu sebagai akibat penurunan
kadar lipoprotein lipase plasma (enzim utama yang memecah lemak di
plasma darah).
3
Etiologi primer dan sekunder
Kerusakan glomerulus
Perubahan permeabilitas membran glomerulus
Penurunan laju filtrasi glomerulus
Protein terfiltrasi
Edema Penurunan
volume intravaskuler
Hipovolemia
4
Nekrosi Kelemahan
Beban jantung meningkat
5
4. Tanda dan Gejala
c. Edema anasarka
e. Lipiduria
5. Penatalaksanaan Medis
b. Diuretik
Diuretik misalnya furosemid (dosis awal 20-40 mg/hari) atau golongan
tiazid dengan atau tanpa kombinasi dengan potassium sparing diuretic
(spironolakton) digunakan untuk mengobati edema dan hipertensi.
Penurunan berat badan tidak boleh melebihi 0,5 kg/hari.
c. Diet.
Diet untuk pasien SN adalah 35 kal/kgbb./hari, sebagian besar terdiri dari
karbohidrat. Diet rendah garam (2-3 gr/hari), rendah lemak harus
6
diberikan. Penelitian telah menunjukkan bahwa pada pasien dengan
penyakit ginjal tertentu, asupan yang rendah protein adalah aman, dapat
mengurangi proteinuria dan memperlambat hilangnya fungsi ginjal,
mungkin dengan menurunkan tekanan intraglomerulus. Derajat
pembatasan protein yang akan dianjurkan pada pasien yang kekurangan
protein akibat sindrom nefrotik belum ditetapkan. Pembatasan asupan
protein 0,8-1,0 gr/ kgBB/hari dapat mengurangi proteinuria. Tambahan
vitamin D dapat diberikan kalau pasien mengalami kekurangan vitamin
ini.
d. Terapiantikoagulan
Bila didiagnosis adanya peristiwa tromboembolisme , terapi antikoagulan
dengan heparin harus dimulai. Jumlah heparin yang diperlukan untuk
mencapai waktu tromboplastin parsial (PTT) terapeutik mungkin
meningkat karena adanya penurunan jumlah antitrombin III. Setelah terapi
heparin intravena , antikoagulasi oral dengan warfarin dilanjutkan sampai
sindrom nefrotik dapat diatasi.
e. TerapiObat
Terapi khusus untuk sindroma nefrotik adalah pemberian kortikosteroid
yaitu prednisone 1 1,5 mg/kgBB/hari dosis tunggal pagi hari selama 4
6 minggu. Kemudian dikurangi 5 mg/minggu sampai tercapai dosis
maintenance (5 10 mg) kemudian diberikan 5 mg selang sehari dan
dihentikan dalam 1-2 minggu. Bila pada saat tapering off, keadaan
penderita memburuk kembali (timbul edema, protenuri), diberikan kembali
full dose selama 4 minggu kemudian tapering off kembali. Obat
kortikosteroid menjadi pilihan utama untuk menangani sindroma nefrotik
(prednisone, metil prednisone) terutama pada minimal glomerular lesion
(MGL), focal segmental glomerulosclerosis (FSG) dan sistemik lupus
glomerulonephritis. Obat antiradang nonsteroid (NSAID) telah digunakan
pada pasien dengan nefropati membranosa dan glomerulosklerosis fokal
untuk mengurangi sintesis prostaglandin yang menyebabkan dilatasi. Ini
7
menyebabkan vasokonstriksi ginjal, pengurangan tekanan intraglomerulus,
dan dalam banyak kasus penurunan proteinuria sampai 75 %.
Sitostatika diberikan bila dengan pemberian prednisone tidak ada respon,
kambuh yang berulang kali atau timbul efek samping kortikosteroid. Dapat
diberikan siklofosfamid 1,5 mg/kgBB/hari. Obat penurun lemak golongan
statin seperti simvastatin, pravastatin dan lovastatin dapat menurunkan
kolesterol LDL, trigliserida dan meningkatkan kolesterol HDL.
6. Komplikasi
8
trombosis vena renalis cukup tinggi. Emboli paru dan trombosis vena
dalam sering dijumpai pada SN.
Terjadinya infeksi oleh kerana defek imunitas humoral, selular, dan
gangguan system komplemen. Oleh itu bacteria yang tidak berkapsul
seperti Haemophilus influenzae and Streptococcus pneumonia boleh
menyebabkan terjadinya infeksi. Penurunan IgG, IgA dan gamma globulin
sering ditemukan pada pasien SN oleh kerana sintesis yang menurun atau
katabolisme yang meningkat dan bertambah banyaknya yang terbuang
melalui urine.
Gagal ginjal akut disebabkan oleh hypovolemia. Oleh kerana cairan
berakumulasi di dalam jaringan tubuh, kurang sekali cairan di dalam
sirkulasi darah. Penurunan aliran darah ke ginjal menyebabkan ginjal tidak
dapat berfungsi dengan baik dan timbulnya nekrosis tubular akut.
7. Prognosis
8. Manifestasi Klinik
9
2. Penurunan jumlah urin : urine gelap, berbusa.
9. Pemeriksaan diagnostik
1. Uji urine
2. Uji darah
10
3. Uji diagnostik
Biopsi ginjal merupakan uji diagnostik yang tidak dilakukan secara rutin.
A. Pengkajian
1. Keadaan Umum :
2. Riwayat :
11
Pola kebiasaan sehari-hari : pola makan dan minum, pola kebersihan, pola
istirahat tidur, aktivitas atau bermain, dan pola eleminasi.
3. Riwayat penyakit saat ini :
Keluhan utama
Alasan masuk rumah sakit
Faktor pencetus
Lamanya sakit
4. Pengkajian sistem
Pengkajian umum : TTV, BB, TB, lingkar kepala, lingkar dada ( terkait
dengan edema ).
o Sistem kardiovaskuler : irama dan kualitas nadi, bunyi jantung, ada
tidaknya sianosis, diaphoresis.
o Sistem pernafasan : kaji pola bernafas, adakah wheezing atau
ronkhi, retraksi dada, cuping hidung.
o Sistem persarafan : tingkat kesadaran, tingkah laku (mood,
kemampuan intelektual, proses pikir), kaji pula fungsi sensori,
fungsi pergerakan dan fungsi pupil.
o Sistem gastrointestinal : auskultasi bising usus, palpasi adanya
hepatomegali / splenomegali, adakah mual, muntah. Kaji kebiasaan
buang air besar.
o Sistem perkemihan : kaji frekuensi buang air kecil, warna dan
jumlahnya.
12
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan kelebiahn volume
cairan teratasi.volume cairan tubuh akan seimbang dengan kriteria hasil
penurunan edema, ascites, kadar protein darah meningkat, output urine
adekuat 600 700 ml/hari, tekanan darah dan nadi dalam batas normal.
Intervensi :
3. Timbang berat badan tiap hari dalam skala yang sama. Rasional :
Estimasi penurunan edema tubuh.
13
1. Observasi status hidrasi klien (misalnya : membran mukosa
lembab, keadekuatan nadi dan tekanan darah ) . Rasional :
Memberikan infirmasi tentang status keseimbangan cairan.
14
1. Pantau suhu minimal setiap 4 jam sekali. Rasional : Peningkatan
suhu tubuh merupakan tanda awitan komplikasi dari proses penyakit.
Intervensi :
15
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan perpindahan cairan dari
intra sel ke intratisial.
Intervensi :
16
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. W DENGAN SINDROM
NEFROTIK DI RUANG ICU ULIN BANJARMASIN
Ruangan : ICU
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
Umur : 23 tahun
Suku/ Bangsa : Banjar/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Asam-asam
Status : Menikah
17
tangan bengkak. Pada tanggal 6 Oktober 2012 , pasien di rujuk ke
puskesmas pelehari tetapi kondisi pasien semakin parah oleh karena itu
pihak puskesmas menyarankan untuk merujuk ke Rumah Sakit Umum
Daerah Ulin Banjarmasin. Baru pada tanggal 19 November 2012
pasien di rujuk ke instalasi gawat darurat Ruamah sakit ulin
banjarmasin pasien dipasang NGT dan kateter lalu pasien di rujuk ke
ICU untuk mendapatkan pemantau yang ketat.
Sebelumnya pasien memilki riwayat penyakit asma yang mana pada
saat itu pasien hanya berobat dirumah dan bila gejala berlanjut pasien
hanya membawanya ke puskesmas.
3. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita
Keluaraga pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit ini
sebelumnya dan pasien pernah mengalami hipotensi serta pasien
pernah menderita riwayat asma.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama dengan
pasien.
D. GENOGRAM
23 thn
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: pasien
18
E. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: pasien terlihat lemah, terpasang O₂ dengan metode
Masker Non Reberating : 7 liter/menit, SPO2 : 75%
Kesadaran pasien: sopor
Tanda-tanda vital:
TD = 140/70 mmHg
N = 104 x/menit
R = 28 x/menit
T = 38,6°C
1. Pernafasan
Pola napas pasien tidak teratur, dengan jenis pernafasan kusmaul, suara
nafas pasien stridor, pasien mengalami sesak napas, terdapat cupping
hidung dan retraksi interkostal.
Masalah keperawatan : Pola nafas tidak efektif
2. Kardivaskular
Irama jantung pasien regular, tidak terdapat nyeri dada, bunyi jantung
normal, CRT lebih dari 3 detik, akral dingin kering, EKG terdapat
sinus tachikardi.
Masalah keperawatan : Pola nafas tidak efektif
3. Persarafan
Glaslow Coma Skala (GCS) pasien mata 1, verbal 1, motorik 4 dengan
total 6 dengan tidak adanya refleks patella, ada reflek triseps dan
biseps, budzinsky (-), kernig (-).
Masalah keperawatan : Perubahan perpusi cerebral
4. Perkemihan
Kebersihan alat kelamin bersih, urin berjumlah 700 cc/ hari warna
kuning keruh kecoklatan dan berbau amis. Pasien menggunakan alat
bantu berupa kateter. Kandung kemih tidak tampak membesar, tidak
terdapat nyeri tekan.
Masalah keperawatan : Perubahan perfusi jaringan renal
Kelebihan volume cairan tubuh
5. Pencernaan
19
Nafsu makan pasien menurun, terpasang NGT, pasien diberikan nutrisi
berupa cairan jenis nutrisol. Keadaan mulut terlihat bersih dengan
mukosa bibir kering, terdapat nyeri tekan di daerah epigastrium, bunyi
peristaltik usus 8 x/menit, pada eliminasi BAB sebanyak 1x / 21 jam
dengan frekuensi tidak teratur. Konsistensi feses berbau amis dengan
warna kuning campur darah.
6. Muskoluskeletal/ Integumen
Kemampuan persendian terbatas dengan kekuatan otot
1111 1111
1111 1111
, warna kulit sianotik dengan turgor kulit jelek > 3 detik dengan
pitting edema (+2)
+ +
. Ada luka dekubitus di daerah bokong sebelah kiri
+ +
dengan luas ± 2 cm.
Masalah keperawatan : Gangguan mobilitas fisik
Infeksi
7. Endokrin
Tidak ada pembesaran tiroid, pasien tidak mengalami hipoglikemia
dan hiperglikemia dan tidak terdapat luka ganggren.
8. Personal Hygiene
Pasien mandi selama di RS sebanyak 1x/ hari dengan cara diseka dan
ganti pakaian sebanyak 1x /hari.
9. Psiko-sosio-spiritual
Orang yang paling dekat dengan pasien adalah suami dan adik pasien,
pasien tidak terlihat beribadah selama di RS.
F. DATA PENUNJANG
Hasil Laboratorium tanggal 20 November 2012
20
Leukosit 27,4 ribu/ul 4,0 10,5 ribu/ul
Eritrosit 2,46 ribu/ul 3,9 5,5 juta/ul
Hematokrit 22,7 vol% 37 47 vol%
Trombosit 167 ribu/ul 150 450 ribu/ul
RDW-CV 17,6 % 11,5 14,7 %
MCV, MCH, MCHC HASIL NILAI RUJUKAN
MCV 92,1 fl 80 97 fl
MCH 24,8 pg 27 32 pg
MCHC 26,9 % 32 38 %
HITUNG JENIS HASIL NILAI RUJUKAN
Basofil 0,1% 01%
Eosinofil 0,1% 13%
Gram% 91,8% 50 70 %
Limfosit% 5,1% 25 40 %
Monosit% 2,9% 39%
Basofil# 0,03 ribu/ul < 1 ribu/ul
Eosinofil# 0,03 ribu/ul <3 ribu/ul
Gram# 25,4 ribu/ul 2,5 7 ribu/ul
Limfosit# 1,4 ribu/ul 1,25 4,0 ribu/ul
Monosit# 0,79 ribu/ul 0,3 1 ribu/ul
21
MCV, MCH, MCHC HASIL NILAI RUJUKAN
MCV 82,7 fl 80 97 fl
MCH 27,7 pg 27 32 pg
MCHC 33,4 % 32 38 %
HITUNG JENIS HASIL NILAI RUJUKAN
Basofil 0,1% 01%
Eosinofil 0,1% 13%
Gram% 91,8% 50 70 %
Limfosit% 5,1% 25 40 %
Monosit% 2,9% 39%
Basofil# 0,03 ribu/ul < 1 ribu/ul
Eosinofil# 0,03 ribu/ul <3 ribu/ul
Gram# 25,4 ribu/ul 2,5 7 ribu/ul
Limfosit# 1,4 ribu/ul 1,25 4,0 ribu/ul
Monosit# 0,79 ribu/ul 0,3 1 ribu/ul
G. TERAPI
1. Injeksi metilprednisolone 3x ½
2. Ceftriaxone 2x1 gr (injeksi)
3. Lasix 1x20 mg (injeksi) jika TD (sistol) lebih dari 100 mmHg
4. Kalnex 3x1 (injeksi)
5. Injeksi gastrofer 2x1
6. Injeksi braint act 2 x150
7. Diet nutrisol 6x100 cc
8. Albumin 4 kapsul via NGT
9. Terpasang infus NaCl via infus pump 28 IV/ 24 jam
10. NGT dan DC terpasang
11. Masker Non Rebreting terpasang 7 Liter /menit
H. ANALISA DATA
22
DS :
DO: Pola nafas tidak Perpindahan cairan
1. Pasien tampak
efektif dari intrasel ke
menggunakan MNR
intertisial
dengan konsentrasi 7
liter/menit
Penurunan volume
2. Pola nafas tidak tidak
intravaskuler
teratur jenis pernafasan
kausmaul dengan suara
Ekspansi paru tidak
nafas stridor.
3. Respirasi sebesar 28 adekuat
x/menit, retraksi
interkostal(+), cupping
hidung (+).
4. Saturasi oksigen (SPO2)
sebesar 75%
DS :
DO : Gangguan perfusi Edema
1. Pasien terlihat
serebral
Suplai nutrisi & O2
menggunakan masker
berkurang
non rebriting dengan
konsentrasi 7 liter/ Nekrosis
menit.
2. Saturasi oksigen
sebesar 75%
3. Kesadaran pasien sopor
4. Tekanan darah 140/70
mmHg
5. Nilai GCS sebesar
E1M4V1
6. Respirasi sebesar
28x/menit
7. Nilai laboratorium; Hb
sebesar 6,1 gr/dl
23
DS:
DO: Gangguan perfusi Penurunan suplai
1. Tekanan darah sebesar
Jaringan Renal nutrisi dan O2
140/70 mmHg
2. Nadi sebesar 104x/ menit
3. Albumin sebesar 2,5 gr/dl Hipoksia jaringan
4. Kreatinin sebesar 3,4
Oliguri
mg/dl
5. Ureum sebesar 120 mg/ dl
6. Hemoglobin sebesar 6,1
gr/dl
7. Intake = 900cc /
24 jam
Output = 700cc / 24 jam
DS :
DO: Kelebihan volume Protein terfiltrasi
1. Urine 700cc/24 jam
cairan
2. Adanya oliguria Hipoalbumin
3. Udem anasaka dengan
Edema
pitting edema = +2
4. Respirasi sebanyak
28x/ menit
5. Bunyi nafas kussmaul
dengan pola nafas
stridor
6. Hasil lab. Ureum 120
dan Kreatinin 3,4
DS :
DO:
1. Suhu tubuh pasien Infeksi Penurunan laju
sebasar 38,6OC gromerulus
2. Adanya luka dekubitus
Protein terfiltasi
dengan luas ± 2 cm
24
3. Nadi sebesar 104
Penurunan sistem
x/menit.
4. Respirasi sebesar 28 imun
x/menit
5. Nilai laboratorium;
leukosit sebesar 27,4
ribu/ul, monosit sebesar
2,9%, basofil sebesar
0,1 %, Eosinofil
sebesar 0,1 %, Gram %
sebesar 91,8 %
DS :
DO :
1. Kesadaran sopor Gangguan Mobilitas Edema
2. Nilai GCS : E1M4V1
Fisik
Kelemahan
dengan total 6
3. Irama pada EKG adalah
sinus tachikardi
4. Nadi sebesar 104 x/menit
5. Pasien memerlukan
bantuan total untuk
memenuhi kebutuhan nya
6. Pasien terpasang DC dan
NGT
7. Skala kekuatan otot
1111 1111
1111 1111
25
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan perpindahan cairan dari
intrasel ke intertisial.
2. Gangguan perfusi cerebral berhubungan dengan suplai nutrisi dan O2
yang kurang.
3. Gangguan perfusi Jaringan Renal berhubungan dengan nekrosis
jaringan
4. Kelebihan volume cairan tubuh berhubungan dengan hipoalbumin
5. Infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun
6. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
26
J. INTERVENSI KEPERAWATAN
27
komunikasi jelas mengindikasikan adanya iskemia
3. Nilai GCS dalam batas
normal yaitu E4V5M6
3. Gangguan perfusi Jaringan Setelah dilakukan intervensi 1. Observasi status hidrasi 1. Memberikan informasi tentang status
Renal berhubungan selama 1 shift dinas,gangguan pasien (misalnya: membran keseimbangan cairan.
2. Peningkatan kadar creatinin dan
dengan nekrosis jaringan perfusi jaringan renal dapat mukosa lembab, keadekuatan
ureum dapat mengidentifikasikan
teratasi, dengan kriteria evaluasi nadi dan tekanan darah).
2. Pantau hasil laboratorium penurunan fungsi ginjal.
:
3. Untuk mengetahui status kondisi
1. Sesak nafas teratasi terutama peningkatan
2. Edema perifer tidak ada terkini pasien
creatinin dan ureum
3. Kadar creatinin dan 4. Adanya edema merupakan tanda
3. Observasi TTV pasien tiap 1
ureum dalam batas kurangnya fungsi ginjal
jam
5. Dapat mengetahui jumlah cairan
normal 4. Kaji adanya edema
4. Kadar Hb dalam darah, 5. Pantau intake dan output yang masuk ke tubuh pasien
dalam batas normal cairan.
4. Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan intervensi 1. Pertahankan catatan intake 1. Untuk menghindari dehidrasi atau
berhubungan dengan keperawatan selama 1 shift dan output yang akurat kelebihan cairan
2. Pasang urine kateter jika 2. Untuk memonitor intake dan output
hipoalbumin dinas, kelebihan volume cairan
3. Untuk menginformasikan tindakan
diperlukan
dapat teratasi dengan kriteria
3. Monitor hasil lab. Yang keperawatan yang tepat selanjutnya
hasil : 4. Memberikan informasi tentang
sesuai dengan retensi cairan
1. Terbebas dari edema,
4. Monitor TTV kondisi pasien
efusi pleura, anasarka 5. Kaji lokasi dan luas edema 5. Untuk menentukan derajat kelebihan
2. Bunyi nafaas bersih, 6. Monitor masukan makanan/
volume cairan tubuh
tidak ada dispnea cairan 6. Menghindari kelebihan cairan
3. Terbebas dari distensi 7. Berikan diuretik sesuai 7. Mengurangi kelebihan cairan tubuh
vena jugularis instruksi
28
4. Memelihara tekanan
vena sentral kanan
kapiler paru
5. Output janung dan TTV
dalam batas normal
6. Terbebas dari kelelahan,
kecemasan dan bingung
5. Infeksi berhubungan Setelah dilakukan intervensi 1.Pantau suhu minimal setiap 1 1. Peningkatan suhu tubuh merupakan
dengan penurunan sistem selama 1 shift dinas, Infeksi jam sekali tanda awitan komplikasi dari
imun. dapat teratasi dengan kriteria prosees penyakit
2.Pantau SDP (sel darah putih). 2. Peningkatan SDP total
evaluasi :
1. Suhu dalam batas mengidentifikasikan adanya infeksi.
3.Gunakan teknik aseptik yang 3. Untuk menghindari transmisi atau
normal.
2. nilai laboratorium dalam ketat pada setiap tindakan. penyebaran pantogen
4. Untuk mencegah terjadinya infeksi
batas normal. 4.Kolaborasi pemberian
yang lebih lanjut
antibiotik (Ceftriaxone 2x1
gr)
6. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi 1. Lakukan latihan ROM pasif 1. Tindakan ini mencegah kontraktur
berhubungan dengan selama 8 jam hambatan untuk sendi jika tidak sendi dan atropi otot.
2. Mencegah kerusakan kulit dengan
kelemahan mobilitas fisik dapat teratasi merupakan kontraindikasi
mengurangi tekanan
dibuktikan dengan kriteria minimal 2x sehari.
3. Mempertahankan sendi pada posisi
2. Atur posisi pasien dengan
evaluasi :
fungsional dan mencegah deformitas
29
1. Kekuatan output dalam memiringkan tubuhnya musculuskletal.
batas normal kekanan dan kekiri setiap 2
2. TD, kecepatan nadi,
jam.
respirasi dalam batas 3. Kaji tingkat fungsional
normal pasien dengan menggunakan
skala mobilitas
30
nadi 116 x/ menit, saturasi O2 79%, P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi status neurologis
2. Observasi status pernafasan,
09.00 Wita peningkatan frekuensi upaya nafas,
17.00
21.00
Gastrofer 2 x1mg
Kesadaran coma
Pemberian lasix 2 x 1 mg
31
II 08.00 Wita S:
O : Kesadaran pasien coma, dengan nilai
Kesadaran coma dengan GCS, E1 V1 M3 GCS : E1 V1 M3, hasil lab. Hematokrit
dengan skor total 5 22,7 VOL%, dan hemoglobin 6,1 gr/dl
A : Masalah belm teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
09.00 Wita 2. Monitor status neurologis
3. Melakukan ROM pasif
Memberikan ROM pasif Monitor hasil lab. Hematokrit dan
Hasil lab. Hematokrit sebesar 22,7 VOL %,
hemoglobin
Hb 61 gr/dl
III 08.00 Wita S :
membran mukosa kering dengan intake O:membran mukosa kering, intake 900cc/24
900cc/ 24 jam, output 700cc/24 jam jam, output 700cc/24 jam, hasil lab.
hasil lab. Ureum 120 mg/dl, kreatinin 3,4
Ureum 120 dan kreatinin 3,4
mg/dl A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
09.00 Wita 1. Mengobservasi status hidrasi pasien
kolaborasi pemberian injeksi Gastrofer 2 2. Mengobservasi TTV
3. Memantau intake dan output
x 1 mg
4. Pantau nilai lab ureum dan kreatinin
injeksi lasix 2x1000 mg
IV 08.00 Wita S:
Memonitor intake sebesar 900cc / 24 jam O : intake 900cc/24 jam, output 700cc/24
Output 300cc/ 24 jam
jam, TTV = TD: 146/72 mmhg, N : 116x/
TTV = TD 146/72 mmhg
N 116x/ menit menit, R: 26 x/ menit, T: 38,5 0C, pitting
R 26x/ menit
edema +2
T 38,50C
A : Masalah belum tertasi
Pitting edema +2
32
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
09.00 Wita 2. Kaji lokasi dan luas edem
3. Monitor masukan makanan dan cairan
4. Monitor hasil lab. (Ureum, kreatinin
TTV= TD : 136/ 78 mmhg
dan hematokrit)
N : 112x/ menit
R : 27x/ menit
T : 38,20C
VI 08.00 Wita S:
melakukan oral hygiene O : TTV : TD: 146/78 mmhg, N: 116 x/
memberikan vit. Albimumin 4 kapsul via
menit, R : 26 x/menit, T : 38,5 0C, Skala
NGT
aktivitas pasien, skala aktivitas 4 (dibantu
memberikan Nutrisol 6 x 100 cc
membantu dalam proses eliminasi total)
33
A : Masalah belum teratasi
14.00 P : Lanjutkan intervensi
memberikan Nutrisol via NGT 1. Lakukan latihan ROM pasif untuk
mengatur posisi pasien miring kanan dan
sendi jika tidak merupakan
miring kiri
kontraindikasi minimal 2x sehari.
2. Atur posisi pasien dengan
memiringkan tubuhnya kekanan dan
kekiri setiap 2 jam.
3. Kaji tingkat fungsional pasien
Rabu I 08.00 Wita S:
21 November 2012 Memberikan O2 via masker non O : Pasien tampak ada pernafasan cuping
rebreathing sebanyak 8 liter/ menit. hidung, pasien memakai O2 via MNR
Mengobservasi status pernafasan didapat
sebanyak 8 liter/menit, nadi 112x/menit
cuping hidung positif, retraksi interkostal
,respirasi 25 x/menit, saturasi O2 76%.
positif, aspirasi sebanyak 25 x/ menit, A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
nadi 112 x/ menit, saturasi O2 76%,
1. Observasi status neurologis
2. Observasi status pernafasan,
09.00 Wita peningkatan frekuensi upaya nafas,
perubahan pola nafas, kaji adanya
Mengatur posisi semi fowler
Kolaborasi pemberian metilprednisolon bunyi nafas tambahan
34
21.00
Gastrofer 2 x1mg
Kesadaran coma
Pemberian lasix 2 x 1 mg
II 08.00 Wita S:
O : Kesadaran pasien coma, dengan nilai
Kesadaran coma dengan GCS, E1 V1 M3 GCS : E1 V1 M3.
dengan skor total 5 A : Masalah belm teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Monitor status neurologis
09.00 Wita 3. Melakukan ROM pasif
4. Monitor hasil lab. Hematokrit dan
Memberikan ROM pasif hemoglobin
35
4. Pantau nilai lab ueum dan kreatinin
IV 08.00 Wita S:
Memonitor intake sebesar 900cc / 24 jam O : intake 900cc/24 jam, output 700cc/24
Output 720 cc/ 24 jam
jam, TTV = TD: 136/72 mmhg, N : 112x/
TTV = TD 136/72 mmhg
N =112x/ menit menit, R: 25 x/ menit, T: 38,5 0C, pitting
R= 25x/ menit
edema +2
T = 38,50C
A : Masalah belum tertasi
Pitting edema +2
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Kaji lokasi dan luas edem
09.00 Wita 3. Monitor masukan makanan dan cairan
Monitor hasil lab. (Ureum, kreatinin dan
TTV= TD : 136/ 78 mmhg hematokrit)
N : 112x/ menit
R : 27x/ menit
T : 38,50C
V 08.00 Wita S:
memantau suhu tubuh dengan suhu 38,5 0 O : suhu tubuh pasien sebesar 38,5 0C,
A : Masalah belum teratasi
C
P : Lanjutkan intervensi
kolaborasi pemberian ceftriaxon 2 x 1 gr
1. Pantau suhu tubuh pada saat 4 jam
sekali
2. Pantau hasil lab. Leukosit
3. Kolaborasi pemberian ceftriaxson 2 x
1 gr
36
VI 08.00 Wita S:
melakukan oral hygiene O : TTV : TD: 146/78 mmhg, N: 116 x/
memberikan vit. Albimumin 4 kapsul via
menit, R : 26 x/menit, T : 38,5 0C, Skala
NGT
aktivitas pasien, skala aktivitas 4 (dibantu
memberikan Nutrisol 6 x 100 cc
membantu dalam proses eliminasi total)
14.00 A : Masalah belum teratasi
memberikan Nutrisol via NGT P : Lanjutkan intervensi
mengatur posisi pasien miring kanan dan 1. Lakukan latihan ROM pasif untuk
miring kiri sendi jika tidak merupakan
kontraindikasi minimal 2x sehari.
2. Atur posisi pasien dengan memiringkan
tubuhnya kekanan dan kekiri setiap 2
jam.
37
Kamis, I 08.00 Wita S:
22 November 2012 Memberikan O2 via masker non O : Pasien tampak ada pernafasan cuping
rebreathing sebanyak 8 liter/ menit. hidung, pasien memakai O2 via MNR
Mengobservasi status pernafasan didapat
sebanyak 8 liter/menit, nadi 112
cuping hidung positif, retraksi interkostal
x/menit ,respirasi 28 x/menit, saturasi O2
positif, aspirasi sebanyak 28 x/ menit,
68%.
nadi 112 x/ menit, saturasi O2 68 %, A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi status neurologis
09.00 Wita 2. Observasi status pernafasan,
peningkatan frekuensi upaya nafas,
Mengatur posisi semi fowler
Kolaborasi pemberian metilprednisolon perubahan pola nafas, kaji adanya
17.00
38
Tekanan Darah 137 /80 MmHg
Kolaborasi pemberian :
Kalnex 3 x 1 mg
Gastrofer 2 x1mg
Kesadaran coma
Pemberian lasix 2 x 1 mg
II 08.00 Wita S:
O : Kesadaran pasien coma, dengan nilai
Kesadaran coma dengan GCS, E1 V1 M3 GCS : E1 V1 M3.
dengan skor total 5 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Monitor status neurologis
09.00 Wita 3. Melakukan ROM pasif
Monitor hasil lab. Hematokrit dan
Memberikan ROM pasif hemoglobin
III 08.00 Wita S:
membran mukosa kering dengan intake O: membran mukosa kering, intake 900cc/24
900cc/ 24 jam, output 700cc/24 jam jam, output 700cc/24 jam,
09.00 Wita A : Masalah belum teratasi
kolaborasi pemberian injeksi Gastrofer 2 P : Lanjutkan intervensi
1. Mengobservasi status hidrasi pasien
x 1 mg
2. Mengobservasi TTV
injeksi lasix 2x1000 mg
3. Memantau intake dan output
4. Pantau nilai lab ueum dan kreatinin
39
IV 08.00 Wita S:
Memonitor intake sebesar 900cc / 24 jam O : intake 900cc/24 jam, output 700cc/24
Output 760 cc/ 24 jam
jam, TTV = TD: 137/80 mmhg, N : 112x/
TTV = TD 137/80 MmHg
N =112x/ menit menit, R: 25 x/ menit, T: 38,5 0C, pitting
R= 25x/ menit
edema +2
T 38,50C
A : Masalah belum tertasi
Pitting edema +2
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Kaji lokasi dan luas edem
09.00 Wita 3. Monitor masukan makanan dan cairan
Monitor hasil lab. (Ureum, kreatinin dan
TTV= TD : 137/ 78 mmhg hematokrit)
N : 110x/ menit
R : 25x/ menit
T : 37,60C
40
NGT R : 28 x/menit, T : 38,50 C, Skala aktivitas
memberikan Nutrisol 6 x 100 cc
pasien, skala aktivitas 4 (dibantu total)
membantu dalam proses eliminasi
A : Masalah belum teratasi
14.00
P : Lanjutkan intervensi
memberikan Nutrisol via NGT
1. Lakukan latihan ROM pasif untuk
mengatur posisi pasien miring kanan dan
sendi jika tidak merupakan
miring kiri
kontraindikasi minimal 2x sehari.
2. Atur posisi pasien dengan memiringkan
tubuhnya kekanan dan kekiri setiap 2
jam.
3. Kaji tingkat fungsional pasien dengan
41
Jumat I VI S:
23 November 2012 O : saturasi oksigen 0%, TD tidak teraba, arteri karotis tidak teraba, nadi tidak teraba,
kesadaran koma dengan nialai GCS E1M1V1, tidak ada refleks pupil.
A: Pasien meninggal dunia jam 09.00 Wita wita
P : intervensi dihentikan
Kronologi kejadian :
Pada jam 08.00 Wita saturasi oksigen pasien turun dengan nilai sebesar 24 %, pasien tampak
apneu dengan saturasi yang terus turun tekanan darah 70/40 MmHg, respirasi sebesar 3
x/menit, nadi sekitar 40 x/menit, suhu 38,5 0C. Tindakan yang dilakukan pada saat itu dengan
melakukan beging dengan kecepatan 100 x/menit konsentrasi oksigen 100% hal it terus
dilakukan sampai jam 08.55 wita setelah itu pada gambar di monitor menunjukan gambaran
EKG asistol yang mana sempat dilakukan tindakan RJP selama 5 menit dan di barengi dengan
pemberian injeksi efinefrin 2 ampul. Jam 09.00 Wita pasien di diagnosa oleh dokter jaga sudah
meninggal dunia.
42
43