LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR. M

DENGAN POST OPERASI KONDILOMA AKUMINATA HARI KE 0
DI RUANG PUNTADEWA RS PERMATA BUNDA PURWODADI

DISUSUN OLEH :
DELLA AYU SASMITA
72020040388

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR. M
DENGAN POST OPERASI KONDILOMA AKUMINATA HARI KE 0
DI RUANG PUNTADEWA RS PERMATA BUNDA PURWODADI

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Sdr. M
Umur : 18 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum menikah
Alamat : Karanganyar Rt/Rw 06/05 Geyer
Tanggal MRS : 21 April 2021 pukul 20.00 wib
Tanggal pengkajian : 22 April 2021 pukul 14.00 wib
No. RM : 371138
Diagnosa Medis : Kondiloma Akuminata
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 42 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Karanganyar Rt/Rw 06/05 Geyer
Hub. dengan klien : Ibu

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada bagian anus.
 b. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke IGD RS Permata Bunda Purwodadi pada tanggal 21 April 2021
pukul 20.00 Wib diantar oleh keluarganya. Klien mengatakan terdapat benjolan
pada bagian anus sejak ± 3 bulan lalu. Benjolan tersebut semakin lama semakin
membesar dan terasa gatal dan nyeri. Klien mengatakan membeli obat ambeven
diwarung karena mengira benjolan tersebut adalah wasir dan belum berobat ke
pelayanan kesehatan sebelumnya. Hasil pengukuran TTV klien didapatkan TD
120/80 mmHg, RR 20x/menit, N 84x/menit, S 36,5℃. Saat di IGD klien mendapat
terapi infus RL 20 tpm, injeksi ketorolac 3x1 ml, anbacim 2x1 gr, lalu dipindahkan
ke ruang rawat Puntadewa dengan rencana akan mendapat tindakan
pembedahan/operasi pada tanggal 22 April 2021 pukul 14.00 Wib.
c. Riwayat penyakit dahulu
⎕Hipertensi ⎕Stroke ⎕PPOK ⎕TBC ⎕Asma ⎕Vertigo ⎕DM
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit penyerta.
d. Riwayat penyakit keluarga
⎕Hipertensi ⎕Stroke ⎕PPOK ⎕TBC ⎕Asma ⎕Vertigo ⎕DM
Klien mengatakan jika keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit menurun.
e. Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan atau obat.

3. KEADAAN UMUM :
Lemah, nilai GCS : E 4 M6 V5 skor total: 15
Kesadaran: Composmentis

4. PENGKAJIAN POLA KEBUTUHAN

a. Pernapasan dan oksigenasi
Frekuensi 20x/menit, pernapasan teratur, saturasi oksigen 99%
Keluhan yang dirasakan klien : ⎕ sesak napas
Ststus oksigenasi sentral : ⎕ nyeri kepala, migraine, berputar. ⎕ nyeri dada kiri
Pemeriksaan jantung : bunyi jantung ⎕ normal ⎕ mur-mur ⎕ gallop
Status oksigen perifer : akral teraba hangat, CRT 1 detik.
b. Nutrisi
Konsumsi nutrisi target 2.500 kkal. Jenis diet: tinggi kalori tinggi protein.
Menu yang disajikan: nasi 1 centong, sayur 1 mangkuk, lauk tahu tempe telur.
 TB: 162 cm, BB: 57 kg, LILA: 25 cm, lingkar abdomen: 87 cm.
Peristaltik usus: 15x/menit, Hb: 17,4 gr/dl, GDS: 78,3 mg/dl
Keluhan: ⎕ mual ⎕ muntah ⎕ tidak nafsu makan
c. Gerak dan keseimbangan
Postur tubuh: ⎕ simetris ⎕ tidak simetris
Kemampuan mobilisasi saat ini: ⎕ bedrest total ⎕ mika-miki dengan bantuan
⎕ duduk secara mandiri ⎕ duduk dengan bantuan ⎕ berdiri secara mandiri
⎕ berdiri dengan bantuan ⎕ berjalan secara mandiri ⎕ berjalan dengan bantuan
Keluhan pada saat aktivitas: anus terasa nyeri, nadi saat istirahat: 84x/menit, nadi
saat aktivitas 92x/menit.
Keluhan di sendi: ⎕ nyeri ⎕ kaku pada sendi
Kelumpuhan/kelemahan anggota gerak: ⎕ ya ⎕ tidak
d. Kebutuhan eliminasi
BAB 1x/hari, konsistensi: ⎕ lembek ⎕ keras ⎕ cair.
Alat bantu BAB: ⎕ obat pencahar ⎕ huknah
Keluhan BAB: sulit keluar karena tidak terbiasa dengan lingkungan RS
BAK 6-7x/hari, volume 900cc/24 jam. Warna ⎕ kuning ⎕ keruh ⎕ merah
⎕ jernih ⎕ bernanah.
Alat bantu BAK: ⎕ kateter permanen ⎕ kateter sementara
e. Istirahat dan tidur
Lamanya tidur malam 7 jam. Lamanya tidur siang 1 jam. Tidur pukul 22.00 wib.
Kondisi tubuh setelah bangun tidur: ⎕ ngantuk ⎕ lelah ⎕ segar ⎕ terasa pegal
Keluhan yang berhubungan dengan tidur:
f. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh
Suhu 36,5℃. Keluhan yang dirasakan saat ini: ⎕ panas ⎕ dingin ⎕ menggigil.
Perabaan bagian punggung tangan: ⎕ panas ⎕ dingin ⎕ hangat. Kebiasaan khusus
tiap hari untuk menjaga suhu tubuh: ⎕ tidak ada ⎕ sering menggunakan jaket tebal
⎕ sering menggunakan kaos dalam saja.
g. Menjaga kebersihan
Tampilan tubuh: ⎕ bersih ⎕ kotor. Aroma tubuh: ⎕ wangi ⎕ bau tidak enak.
Tampilan rambut: ⎕ bersih ⎕ kotor ⎕ banyak ketombe ⎕ tidak beraturan ⎕ rapi ⎕
berbau ⎕ wangi. Kebersihan gigi: ⎕ terlihat bersih ⎕ kotor ⎕ banyak plak ⎕ gigi
berlubang. Kebersihan kulit: ⎕ bersih ⎕ kotor ⎕ lembab ⎕ pecah-pecah ⎕ lentur
⎕ lembek ⎕ adanya luka.
h. Kebutuhan bekerja
Klien bekerja sebagai wiraswasta. Jenis pekerjaan menurut klien tergolong ⎕ringan
⎕berat. Resiko dari pekerjaan ⎕ patah tulang ⎕ memar otot ⎕ gangguan tulang
belakang. Klien istirahat dari bekerja selama: 3 hari. Support dari tempat bekerja
saat sakit ⎕ mensupprt biaya ⎕ support psikologi ⎕ support doa ⎕ bersikap cuek ⎕
tempat bekerja tidak ada yang tahu. Tingkat kekhawatiran terhadap resiko tidak
bekerja setelah sakit ⎕ tinggi ⎕ rendah ⎕ tidak merasa apa-apa.
i. Kebutuhan beribadah
Ibadah yang dijalankan pada saat ini ⎕ sholat ⎕ berdoa ⎕ puji-pujian ⎕ semedi
j. Kebutuhan berpakaian
Kesan pakaian yang dipakai saat ini: ⎕ bersih ⎕ kotor ⎕ rapi ⎕ acak-acakan.
Bahan pakaian yang nyaman menurut klien: ⎕ tebal ⎕ tipis ⎕ longgar ⎕ ketat.
Frekuensi ganti pakaian: ⎕ 2x/hari ⎕ 1x/hari ⎕ 2 hari sekali ⎕ 3 hari sekali.
k. Menghindari bahaya lingkungan (aman & nyaman)
Menurut klien kondisi yang mengancam saat ini adalah kesulitan mobilisasi.
Kondisi ketidaknyamanan yang dirasakan saat ini: ⎕ nyeri, skala nyeri 5, lokasi
nyeri di anus seperti disayat-sayat, timbulnya nyeri saat bergerak dan beraktivitas.
⎕ gatal, lokasi gatal di anus lamanya waktu gatal 3-5 menit.
Resiko jatuh ⎕ tinggi ⎕ rendah. Alat pengaman di tempat tidur ⎕ tidak ada ⎕
ada bentuk manual ⎕ ada program elektrik.
l. Kebutuhan belajar
Informasi tentang penyakit klien yang sudah didapatkan: ⎕ pengertian ⎕ penyebab
⎕ tanda gejala ⎕ proses perjalanan terjadinya sakit ⎕ pengobatan ⎕ perawatan ⎕
resiko penyakit ⎕ perawatan dirumah ⎕ diet ⎕ aktivitas
Informasi yang paling dibutuhkan klien saat ini adalah resiko penyakit lain yang
dapat ditimbulkan. Pemahaman klien terhadap istilah medis ⎕ sulit ⎕ mudah.
m. Rekreasi
Rekreasi yang sering dilakukan: ⎕ tidak ada ⎕ berburu kuliner ⎕ bersepeda ⎕
pergi ke pantai ⎕ ke gunung ⎕ memancing ⎕ ke tempat berbelanja ⎕ ke
tempat orang tua dan saudara.
Kegiatan rekreasi yang ingin dilakukan saat ini ⎕ bermain game ⎕ menonton film
⎕ membaca komik ⎕ mendengarkan radio ⎕ mendengarkan cerita lucu
n. Kebutuhan komunikasi
Bahasa sehari-hari yang digunakan: bahasa Jawa
 Tipe komunikasi: ⎕ bahasa sederhana ⎕ bahasa berbelit-belit
Intonasi suara: ⎕ keras ⎕ lembut ⎕ lirih. Sikap komunikasi: ⎕ mudah tersinggung
⎕ terbuka dengan berbagai pendapat ⎕ cuek

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. TTV : TD: 110/80 mmHg S: 36℃ RR: 20x/menit N:
78x/menit
b. Kepala : Mesosefal
c. Wajah : Tampak lemas dan pucat.
d. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
e. Hidung : Bersih, tidak ada lesi.
f. Mulut : Tampak kering
g. Telinga : Pendengaran baik, simetris.
h. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
i. Dada
- Paru
I : Bentuk simetris, tidak ada lesi.
P : Terdengar sonor
P : Pengembangan dada simetris
A : Tidak ada suara napas tambahan
- Jantung
I : Tampak ictus cordis
P : Terdengar pekak
P : Tidak ada pembesaran jantung
A : Bunyi jantung normal
j. Abdomen
I : Tidak ada lesi
A : Bising usus normal
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Terdengar timpani
k. Genetalia : Tidak terpasang kateter urine
l. Ekstremitas : Ekstremitas dapat digerakkan secara normal, pada ekstremitas
kiri atas terpasang infus.
6. TERAPI
Infus RL 20 tpm
Injeksi ketorolac 3x1 amp
Injeksi anbacim 2x1 gr

7. DATA PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 21 April 2021

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 17.4 14-18 g/dl
Eritrosit 5.97 4.5-6.5 juta/uL
Leukosit 9.870 3.800-10.600 /uL
Trombosit 248.000 150.000-450.000 /uL
Hematokrit 49 40-48 %
LED 9 <10 mm
Basofil% 0 0-1 %
Eosinofil% 3 0-5 %
Neutrofil batang% 0 0-2 %
Nutrofil segmen% 70 50-70 %
Limfosit% 23 20-40 %
Monosit% 4 2-10 %
MCV 81.3 82-98 fL
MCH 29.1 27-34 Pg
MCHC 35.9 32-36 Pg
RDW CV 13.6 %
RDW SD 41.4 %
Waktu pembekuan/CT 3.05 2-6 Menit
Waktu perdarahan/BT 2.05 1-3 Menit
KIMIA KLINIK
GDS 78.3 <180 mg/dl
IMUNOSEROLOGI
HBsAG Negatif Negatif
HIV Non reaktif

B. ANALISA DATA

NO Hari/tanggal Data Fokus Etiologi Problem

.
 jam
1. Kamis/ DS : Agen injuri Nyeri akut
22/04/2021 P : nyeri karena pembedahan fisik
15.00 wib Q: nyeri seperti disayat (tindakan
R: di bagian anus pembedahan)
S: skala nyeri 5
T: nyeri bertambah saat bergerak

DO:
Klien tampak meringis menahan
nyeri.
TD: 110/80 mmHg S: 36℃
RR: 20x/menit N: 78x/menit

2. Kamis/ DS : Nyeri Hambatan

22/04/2021 Klien mengatakan lemas dan mobilitas
15.00 wib masih sulit dalam mobilisasi fisik

DO:
Klien tampak lemas
Klien tampak dibantu keluarganya
dan takut untuk bergerak

3. Kamis/ DS: Kurang Ansietas

22/04/2021 Klien mengatakan merasa bingung terpapar
15.00 wib dengan penyakitnya informasi

DO:
Klien bertanya tentang
penyakitnya dan tampak gelisah

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (tindakan pembedahan) d.d klien tampak meringis
menahan nyeri.
II. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri d.d klien tampak lemas, takut untuk bergerak.
III. Ansietas b.d kurang terpapar informasi d.d klien tampak gelisah dan bertanya
tentang penyklitnya.
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Dx Tujuan dan Intervensi
Rasional
. jam Kep Kriteria Hasil Keperawatan
1. Kamis/ I Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Mengetahui
22/04/21 tindakan pengakajian nyeri yang
15.00 wib keperawatan selama nyeri dirasakan
3x24 jam 2. Ajarkan teknik klien
diharapkan nyeri non 2. Mengurangi
berkurang dengan farmakologis rasa nyeri
kriteria hasil : (distraksi dan 3. Memberikan
1. Klien mampu relaksasi) rasa nyaman
mengontrol 3. Ciptakan 4. Mengurangi
nyeri dengan lingkungan rasa nyeri
teknik non yang nyaman
farmakologis 4. Kolaborasi
2. Klien dengan medis
mengatakan rasa pemberian
nyaman setelah obat ( injeksi
nyeri berkurang ketorolac 3x1
3. Skala nyeri 3 ml, anbacim
2x1 gr)

2. Kamis/ II Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui

22/04/21 tindakan 2. Libatkan dan
15.00 wib keperawatan selama keluarga dalam memantau
3x24 jam meningkatkan keadaan
diharapkan ambulasi klien
hambatan mobilitas 3. Ajarkan klien 2. Membantu
fisik teratasi dengan bagaimana klien saat
kriteria hasil : merubah posisi ambulasi
1. KU klien baik dan berikan 3. Membantu
2. Klien bantuan jika klien
menunjukkan diperlukan merubah
tindakan untuk posisi agar
meningkatkan nyaman
mobilitas
3. Kamis/ III Setelah dilakukan
22/04/21 tindakan 1. Identifikasi 1. Mengetahui
15.00 wib keperawatan selama tingkat tingkat
3x24 jam kecemasan kecemasan
diharapkan ansietas 2. Instruksikan 2. Mengurangi
teratasi dengan klien kecemasan
kriteria hasil : menggunakan klien
1. Klien dapat teknik 3. Memberikan
mengontrol relaksasi informasi
cemas. 3. Berikan pada klien
pendidikan
 kesehatan

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Dx Implementasi
Respon TTD
. Jam Kep Keperawatan
1. Kamis/ I Menciptakan S:
22/04/21 lingkungan yang Klien mengatakan lebih
15.10 wib nyaman nyaman jika lampu
dimatikan
O:
Klien tampak berbaring
dengan nyaman
2. Kamis/ III Mengidentifikasi S:
22/04/21 tingkat kecemasan Klien mengatakan
15.15 wib klien bingung dengan
penyakitnya
O:
Klien tampak gelisah
3. Kamis/ III Memberikan S:
22/04/21 pendidikan kesehatan Klien mengatakan paham
15.20 wib tentang kondiloma dengan apa yang
akuminata diberikan
O:
Klien tampak dapat
menjawab saat tanya
jawab
4. Kamis/ II Memonitor TTV S:
22/04/21 Klien mengatakan masih
17.00 wib merasa nyeri
O:
KU klien tampak lemas
TD: 120/70 mmHg
S: 36,3℃
RR: 20x/menit
N: 84x/menit
5. Kamis/ I Memberikan S:
22/04/21 kolaborasi obat Klien mengatakan
22.00 wib dengan tim medis bersedia diinjeksi
pemberian injeksi O:
ketorolac 1x1 amp, Tidak ada tanda-tanda
anbacim 1x1gr. alergi obat
6. Jumat/ II Memonitor TTV S:
23/04/21 Klien mengatakan nyeri
06.10 wib sudah mulai berkurang
O:
 TD: 110/80 mmHg
S: 36,1℃
RR: 20x/menit
N: 87x/menit
7. Jumat/ I Melakukan S:
23/04/21 pengakajian nyeri P : tindakan pembedahan
06.15 wib Q: seperti disayat-sayat
R: bagian anus
S: skala nyeri 4
T: nyeri bertambah saat
bergerak
O:
Klien tampak meringis
menahan nyeri
8. Jumat/ I Mengajarkan teknik S:
23/04/21 non farmakologis Klien mengatakan lebih
06.20 wib (relaksasi dengan rileks
nafas dalam) O:
Klien tampak rileks
9. Jumat/ I Memberikan S:
23/04/21 kolaborasi obat Klien mengatakan
07.15 wib dengan tim medis bersedia diinjeksi
pemberian injeksi O:
ketorolac 1x1 amp, Tidak ada tanda-tanda
anbacim 1x1gr. alergi obat
10. Jumat/ II Melibatkan keluarga S:
23/04/21 dalam meningkatkan Klien mengatakan
8.15 wib ambulasi keluarga selalu membantu
saat ambulasi.
O:
Klien tampak dibantu
dalam beraktivitas
11. Jumat/ II Mengajarkan klien S:
23/04/21 bagaimana merubah Klien mengatakan dapat
8.20 wib posisi dan berikan merubah posisi sendiri
bantuan jika O:
diperlukan Klien tampak dapat mika-
miki
12. Jumat/ I Memberikan S:
23/04/21 kolaborasi obat Klien mengatakan nyeri
12.30 wib dengan tim medis sudah berkurang
injeksi ketorolac 1x1 O:
Tidak ada tanda-tanda
alergi obat
13. Jumat/ I Menciptakan S:
23/04/21 lingkungan yang Klien mengatakan merasa
12.35 wib nyaman lebih nyaman
O:
Klien tampak berbaring
dengan nyaman
14. Jumat/ II Memonitor TTV S:
23/04/21 Klien mengatakan
16.30 wib bersedia di ukur TTV
O:
TD: 120/80 mmHg
S: 36,5℃
RR: 20x/menit
N: 87x/menit
15. Jumat/ I Melakukan S:
23/04/21 pengakajian nyeri P : tindakan pembedahan
16.35 wib Q: seperti disayat-sayat
R: bagian anus
S: skala nyeri 3
T: nyeri bertambah saat
bergerak
O:
Klien tampak lebih
nyaman
16. Jumat/ I Memberikan S:
23/04/21 kolaborasi obat Klien mengatakan
20.00 wib dengan tim medis bersedia diinjeksi
pemberian injeksi O:
ketorolac 1x1 amp, Tidak ada tanda-tanda
anbacim 1x1gr. alergi obat
17. Sabtu/ II Memonitor TTV S:
24/04/21 Klien mengatakan
06.00 wib bersedia di ukur TTV
O:
TD: 120/80 mmHg
S: 36℃
RR: 20x/menit
N: 86x/menit
18. Sabtu/ I Melakukan S:
24/04/21 pengakajian nyeri P : tindakan pembedahan
06.05 wib Q: seperti disayat-sayat
R: bagian anus
S: skala nyeri 3
T: nyeri bertambah saat
 bergerak
O:
Klien tampak lebih
nyaman
19. Sabtu/ I Memberikan S:
24/04/21 kolaborasi obat Klien mengatakan merasa
08.00 wib dengan tim medis lebih sehat
pemberian injeksi O:
ketorolac 1x1 amp, Tidak ada tanda-tanda
anbacim 1x1gr. alergi obat

F. EVALUASI KEPERAWATAN
NO Hari/tgl Dx
Evaluasi TTD
. jam Kep
1. Sabtu/ I S : Klien mengatakan nyeri berkurang
24/04/21 P : tindakan pembedahan
09.00 wib Q: seperti disayat-sayat
R: bagian anus
S: skala nyeri 3
T: nyeri bertambah saat bergerak
O : Klien tampak lebih nyaman
Klien mampu melakukan teknik relaksai napas
dalam
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
4. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat sesuai indikasi

II S : Klien mengatakan dapat bergerak dengan

nyaman
O : KU klien baik
TD: 120/80 mmHg
S: 36℃
RR: 20x/menit
N: 86x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

III S : Klien mengatakan cemas berkurang dan

paham dengan penyakit yang dialami
O : Klien tampak lebih tenang dan nyaman
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi