1.

WOC

2. INTERVENSI

3. PEMBAHASAN KASUS

1
A. WOC

2
3
1. Intervensi keperawatan
a. Pola napas tidak efektif b.d hipoventilasi
Defenisi : Inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi
adekuat
Batasan Karakteristik: Dispnea, Fase ekspirasi memanjang,
Penggunaan otot bantu pernapasan, Penurunan kapasitas vital,
Penurunan tekanan ekspirasi, Penurunan tekanan inspirasi, Penurunan
ventilasi semenit, Pola napas abnormal, takipnea
NOC : Satus Pernafasan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....... pola napas
efektif dengan kriteria hasil :
1) frekunsi pernapasan normal
2) irama pernafasan normal
3) tidak ada dispnea pada saat istirahat
4) tidak ada suara mendengkur
NIC:
Monitor vital sign
1) Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan,
2) Memonitor denyut jantung
3) Memonitor suara paru – paru
4) Memonitor warna kulit
5) Meniai CRT
Monitor pernafasan
1) Memonitor tingkat, irama, kedalaman, dan kesulitan bernafas
2) Memonitor gerakan dada
3) Monitor bunyi pernafasan
4) Auskultasi bunyi paru
5) Memonitor pola nafas
6) Monitor suara nafas tambahan
Pengaturan posisi

4
 1) Poposisikanpasien untuk mengurangi dispnea, misalnya posisi semi
fowler
2) Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d kurang suplai oksigen ke
jaringan
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Defenisi : penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu
Kesehatan
Batasan Karakteristik: Edema, Nyeri ekstermitas, Penurunan nadi
perifer, Perubahan karakteristik kulit (misalnya warna, elastisitas,
rambut, kelembapan, kuku, sensasi, dan suhu), Perubahan tekanan darah,
Waktu pengisian kapiler > 3 detik, Warna tidak kembali ke tungkai 1
menit setelah tungkai diturunkan
NOC : Perfusi jaringan perifer
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..........
menunjukkan keefektifan perfusi jaringan dengan kriteria hasil :
1) Pengisian kapiler jari normal
2) Pengisian kapiler jari kaki normal
3) Kekuatan denyut nadi karotisnormal
4) Edema perifer tidak ada
NIC :
Oxygen therapy (terapi oksigen)
1) Monitor kemampuan pasien dalam mentoleransi kebutuhan oksigen
saat makan
2) Monitor perubahan warna kulit pasien
3) Monitor posisi pasien untuk membantu masuknya oksigen
4) Memonitor penggunaan oksigen saat pasien beraktivitas
Peripheral sensation Management (menajemen sensasi perifer)
1) Memonitor perbedaan terhadap rasa tajam,tumpul,panas atau dingin
2) Monitor adanya mati rasa,rasa geli
3) Diskusikan tentang adanya kehilangan sensasi atau perubahan
sensasi

5
 4) Minta keluarga untuk memantau perubahan warna kulit setap hari
c. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
Defenisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International
Association for the Study of Pain ); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung kurang dari 6 bulan

Batasan Karakteristik:
1) Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk
pasien yang tidak dapat mengungkapkannya
2) Ekspresi wajah nyeri (mis: mata kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
3) Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya
4) Laporan tentang perilaku/ nyeri perubahan aktivitas (mis: anggota
keluarga, pemberian asuhan)
5) Perubahan pola tidur
6) Keluhan tentang intesitas dan karakteristik nyeri menggunakan
standar skala nyeri (mis: skala Wong Baker FACES dan skala
penilaian numerik)
NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ......... jam
diharapkan nyeri dapat terkontrol dengan kriteria hasil :
kontrol nyeri
1) mengenali kapan nyeri terjadi
2) menggunakan tindakan pencegahan
3) mengenali gejala yang terkait dengan nyeri
4) melaporan nyeri terkontrol
kepuasan klien manajemen nyeri
1) nyeri terkontrol
2) mengambil tindakan untuk mengurangi nyeri

6
 3) mengambil tindakan untuk memberikan kenyamanan
4) informasi disediakan untuk mengurangi nyeri
tanda-tanda vital
1) tingkat pernapasannormal
2) tekanan darah sistolik normal
3) tekanan darah diastolik normal
4) tekanan nadi normal

NIC : Manajemen nyer

1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekwensi, kualitas, intensitas dan faktor
pencetus
2) Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan
3) Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri
4) Kaji pengetahuan pasien megenai nyeri
5) Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup
seperti tidur, nafsu makan, perasaan, dll
6) Gali bersama faktor yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri
7) Berikan informasi mengenai nyeri
8) Ajarkan prisip-prinsip manajemen nyeri
9) Ajarkan teknik nonfarmakologi seperti teknik relaksasi, terapi musik
d. Ansietas b.d ancaman pada status terkini
Definisi :Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai
respon autonom (sumber sering kai tidak spesifik) perasaan takut yang
disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Perasaan ini merupakan
isyarat kewaspadaan yang memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan
memampukan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman
Batasan Karakteristik

7
1) Perilaku : Penurunan produktivitas, Mengekspresikan, kekhawatiran
akibat perubahan dalam peristiwa hidup, Gerakan yang tidak relevan,
Gelisah, Memandang sekilas, Insomni, Kontak mata buruk, Resah,
Menyelidik dan tidak waspada
2) Afektif : Gelisah, Kesedihan yang mendalam, Distress, Ketakutan,
Perasaan tidak adekuat, Fokus pada diri sendiri, Peningkatan
kekhawatiran, Gugup, Nyeri dan peningkatan ketidakberdayaan yang
persisten, Perasaan takut
3) Fisiologis : Wajah tegang, Peningkatan keringat, Peningkatan
ketegangan
NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan partisipan
menunjukkan tidak ada rasa ansietas dengan indikator :
Tingkat kecemasan
Kriteria hasil :
1) Perasaan gelisah sedang
2) Tidak ada rasa cemas yang disampaikan
3) Tidak ada peningkatan tekanan darah
4) Tidak ada peningkatan frekuensi nadi
5) Tidak ada gangguan pada pola tidur
Kontrol kecemasan diri
Kriteria hasil :
1) Dapat mengurangi penyebab kecemasan
2) Dapat mencari informasi untuk mengurangi kecemasan
3) Dapat menggunakan strategi koping yangefektif
4) Menggunakan teknik relaksasi mengurangi kecemasan
5) Mengendalikan respon kecemasan
Penerimaan status kesehatan:
Kriteria hasil :
1) Menyesuaikan perubahan dalam status kesehatan
2) Mencari informasi tentang kesehatan
3) Membuat keputusan tentang kesehatan

8
 NIC :
Pengurangan kecemasan
1) gunakan pendekatan yang menenangkan
2) nyatakan dengan jelas harapan terhadap prilaku pasien
3) berikan informsi faktual terkait diagnosis, perawatan dan prognosis
4) berikan aktivitas yang lain untuk mengurangi tekanan
terapi relaksasi:
1) gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi serta jenis relaksasi
yang tersedia (misalnya musik, meditasi dan bernafas dalam)
2) berikan deskripsi terkait intervensi yang dipilih
3) ciptakan lingkungan yang nyaman
4) dorong klien untuk mengambil posisi yang nyaman
5) dapatkan prilaku yang menunjukkan terjadinya relaksasi
6) dorong pengulangan teknik praktek tertentu secara berkala
7) evaluasi dan dokumentasi respon terhadap teknik relaksasi
perawatan kehamilan resiko tinggi:
1) Kaji kondisi medis aktual yang berhubungan dengan kondisi
kehamilan (misalnya diabetes, hipertensi, dll)
2) Kaji riwayat kehamilan dan kelahiran yang berhubungan dengan
faktor resiko kehamilan(misalny premature preeklampsia, dll)
3) Kenali faktor resiko sosio demografi yang berhubungan dengan
kondisi kehamilan(misalnya usia kehamilan, kemiskinan, ketiadaan
pemeriksaan kehamilan, dll)
4) Kaji pengetahuan klien dalam mengidentifikasi faktor resiko
5) Berikan pendidikan kesehatan yang membahas faktor resiko,
pemeriksaan dan tindakan yang biasa dilakukan
6) Ajarkan klien mengenai penggunaan obat-obat yang diresepkan
7) Monitor status fisik dan psikologis selama kehamilan.
e. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen

9
Defenisi: ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk
mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas keidupan sehari hari yang
harus atau yang ingin dilakukan
Batasan Karakteristik: Dispnea setelah beraktifitas, Keletihan,
Ketidaknyamanan setelah beraktifitas, Respon frekwensi, jantung
abnormal
NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan partisipan
menunjukkan toleransi dalam beraktivitas dengan indikator :
toleransi terhadap aktifitas
Kriteria hasil :
1) Saturasi oksigen dengan beraktivitasnormal
2) frekuensi nadi ketika beraktivitas normal
3) frekuensi pernapasan bila beraktivitas normal
4) Warna kulitnormal
5) Tekanan darah ketika beraktifitas normal
tingkat kelelahan
Kriteia hasil:
1) kelelahan sedang
2) Gangguan konsentrasi menurun tidak ada
3) Tingkat stres sedang
4) Sakit kepala tidak ada
5) Kualitas tidur sedang
6) Kegiatan sehari-hari normal
7) Kualitas istirahat normal
tanda – tanda vital
Kriteria hasil:
1) Tingkat pernapasan normal
2) Irama pernapasan normal
3) Tekanan nadi normal
4) Kedalaman inspirasi normal
NIC : terapi aktifitas

10
 1) Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
2) Bantu klien untuk memilih aktivitas yang sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi, dan sosial
3) Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
4) Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
5) Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
6) Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
7) Monitor respon fisik, emosi, sosial, dan spiritual
f. Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi
Defenisi : ketiadaan atau defisiensi informasi kogniti yang berkaitan
dengan topik tertentu
Batasan karakteristik : Ketidakakuratan melakukan tes,
Ketidakakuratan melakukan perintah, Kurang pengetahuan, Perilaku
tidak tepat
NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan partisipan
menunjukkan peningkatan pengetahuan dengan indikator :
Pengetahuan keselamatan diri
Kriteria hasil: Menggambarkan untuk mengurangi risiko cedera,
Menggambarkan perilaku yang berisiko tinggi
Status nutrisi
Kriteria hasil : Status nutrisi, Asupan gizi, Asupan makanan, Asupan
cairan, Energi, Berat badan
NIC : Pendidikan Kesehatan
Tindakan keperawatan:
1) Identitafikasi faktor internal maupun eksternal yang dapat
meningkatkan atau mengurangi motivasi untuk perilaku sehat
2) Identifikasi (pribadi, ruang dan uang) yang diperlukan untuk
melaksanakan program kesehatan
3) Prioritaskan kebutuhan pasien

11
 Fasilitasi pembelajaran
Tindakan keperawatan:
1) Mulai instruksi hanya setelah pasien menunjukkan kesiapan untuk
belajar
2) Sediakan lingkungan yang kondusif untuk belajar
3) Atur informasi dalam urutan yang logis
4) Sediakan lisan petunjuk atau pengingat, yang sesuai
Pengurangan kecemasan
Tindakan keperawatan:
1) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
2) Berusaha untuk memahami perspektif pasien dari situasi stress
3) Anjurkan pasien dalam menggunakan teknik relaksasi
4) Tentukan pasien dalam pengambilan keputusan
g. Resiko cedera
Defenisi : rentan mengalami cedera fisik akibat kondisi lingkungan yang
berinteraksi dengan sumber-sumber adaptif dan sumber defenisi
individu, yang dapat mengganggu kesehatan
NOC :Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan resiko
cedera teratasi dengan indikator : Kejadian jatuh
Kriteria hasil : Tidak ada jatuh saat sendiri, Tidak ada Jatuh saat berjalan,
Tidak ada Jatuh saat kekamar mandi
NIC : Manajemen lingkungan
1) Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
2) Lindungi pasien dengan pegangan pada sisi/ bantalan pada sisi
ruangan yang sesuai
3) Letakkan benda yang sering digunakan dalam jangkauan pasien
4) Anjurkan keluarga atau orang terdekat tinggal dengan pasien
Perawatan kehamilan resiko tinggi
1) Kaji kondisi medis aktual yang berhubungan dengan kondisi
kehamilan (misalnya diabetes, hipertensi, dll)

12
2) Kaji riwayat kehamilan dan kelahiran yang berhubungan dengan
faktor resiko kehamilan(misalny premature preeklampsia, dll)
3) Kenali faktor resiko sosio demografi yang berhubungan dengan
kondisi kehamilan (misalnya usia kehamilan, kemiskinan, ketiadaan
pemeriksaan kehamilan, dll)
4) Kaji pengetahuan klien dalam mengidentifikasi faktor resiko

13
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Kunjungan ibu hamil dilakukan pada Ny. N yang mengalami
masalah hipertensi pada kehamilannya. Kunjungan dimulai pada tanggal 22
Mei 2017 sampai tanggal 24 Mei 2017 dengan kunjungan dilakukan 1 kali
dalam sehari
1. Identitas klien
Ny. N usia 23 tahun beralamat di jalan Ikhlas VI Nomor 7 Andalas,
tinggal bersama suaminya yaitu Tn. D yang berusia 31 tahun bekerja
sebagai buruh lepas. Pendidikan terakhir Ny. N yaitu MTS dan Tn. D
yaitu SMK. Usia Ny. N saat menikah adalah 17 tahun dan Tn. D 20
tahun, dan sekarang usia perkawinannya adalah 6 tahun. Ny. N sedang
hamil anak ke dua (G2 P1 A0 H1) dengan usia kehamilan 32-33 minggu
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada Ny. N, yaitu pada tanggal 19 Mei
2017, Ny. N mengeluh sering pusing, nyeri kepala, tengkuk terasa berat,
dan nyeri pada perut.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. N mengatakan sebelumnya ada riwayat hipertensi sejak dari
kehamilan pertama.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. N mengatakan orang tuanya ada riwayat hipertensi dan Ibu Ny.
N sebelumnya pernah melahirkan di rumah sakit karena riwayat
hipertensi, sedangkan penyakit keturunan yang lain seperti DM dan
Jantung tidak ada.
5. Riwayat Ginekologi
a. Reproduksi : Ny. N mengatakan haid pertama pada umur 13
tahun, siklusnya teratur yaitu siklus 28 hari, lamanya 3 sampai 4 hari
dan biasanya Ny. N mengganti pembalut sebanyak 3 kali sehari.

14
 Warna haid merah encer, konsistensinya yaitu cair dan kadanga-
kadang ada bongkahan- bongkahan kecil
b. Perkawinan : Ny. N mengatakan usia pernikahannya sudah 6
tahun dan ini merupakan pernikahan yang pertama
6. Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas masa lalu
Ny. N mengatakan melahirkan anak pertama pada tanggal 16 Juni
2012 di RSUP Dr. M. Djamil Padang yaitu dengan cara operasi SC dan
ditolong oleh dokter. Jenis kelamin anak yang pertama adalah
perempuan dengan PB 47 cm dan BB 4,6 kg saat lahir dan sekarang usia
anak tersebut adalah 4,5 tahun.
7. Data KB
Ny. N mengatakan pernah ikut KB, yaitu metode pil Keluarga
Berencana (KB), alasannya Ny. N tidak mau hamil lagi karena takut
dioperasi lagi saat melahirkan. Rencana KB selanjutnya Ny. N ingin
mencoba metoda suntik 1 kali 3 bulan.
8. Riwayat kehamilan sekarang
Ny. N mengatakan HPHT nya adalah pada tanggal 29 Oktober 2016
dan Taksiran persalinannya tanggal 6 Agustus 2017. ANC pertama saat
usia kehamilan 3 minggu, dan kunjungan ANC yaitu pada trimester 1
satu kali dengan keluhan mual muntah, pusing dan tidak nafsu makan.
Pada trimester II tidak pernah melakukan pemeriksaan, keluhan sering
pusing, nyeri kepala. Pada trimester III satu kali dengan keluhan, pusing,
nyeri kepala, tengkuk terasa berat, dan nyeri pada perut. Saat dilakukan
pengkajian pada protein dalam urin, tampak dalam buku KIA responden
protein dalam urin tidak ditemukan.
9. Data Psikologis
Ny. N tampak cemas, ia mengatakan cemas dengan kehamilan
sekarang karena Ny. N takut untuk operasi lagi dan Ny. N tidak
mempunyai kartu jaminan kesehatan, sehingga cemas dengan biaya
yang akan digunakan saat melahirkan nanti. Anak yang akan lahir
sekarang merupakan anak di luar harapan, karena Ny. N merasa belum

15
 siap untuk hamil lagi dan Ny. N cemas akan riwayat hipertensi yang
dimiliknya. Suami Ny. N mendukungan anaknya nanti untuk menyusui,
dan interaksi antara ibu,janin serta suami baik.
10. Data spiritual
Ny. N mengatakan beragama islam
11. Data sosial ekonomi
Ny. N bekerja sebagai wiraswasta, dan Tn. D bekerja sebagai buruh.
Ny. N mengatakan tidak memiliki kartu jaminan kesehatan.
12. Pola aktivitas
Ny. N dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan mandiri, tetapi
kadang- kadang membutuhkan bantuan yang minimum saat melakukan
akivitas.
13. Pola Nutrisi
Ny. N mengatakan nafsu makan baik, serta makan dan minum
teratur.
14. Pola istirahat tidur
Ny. N mengatakan pola istirahat dan tidur tidak teratur, karena
memiliki pekerjaan yag tidak tetap. Kadang-kadang harus bekerja siang
dan kadang malam hari dan Ny. N mengatakan sering begadang karena
harus bekerja, sehingga Ny. N memiliki pola tidur yang tidak teratur.
15. Pola persepsi
Ny. N ketika ditanya tentang hipertensi selama kehamilan belum
mampu menjawab. Ny.N mengatakan ketika kehamilan pertama tidak
pernah melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur, begitu pula
kehamilan kedua ini jarang melakukan pemeriksaan kehamilan.
16. Skala Nyeri
P :
Q : cenut-cenut dan kemeng di tungkak leher
R : kepala dan leher
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul

16
17. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan umum : baik, composmentis (GCS 15)
b. Berat badan : 61 kg
c. Tinggi badan : 149 cm
d. Tanda-tanda vital : TD 140/90 mmHg, Suhu 37,2oC, nadi
88x/menit, pernafasan 20x/menit
e. Pemeriksaan Head to toe :
1) Kepala : tampak bersih, tidak ada lesi, tidak ada benjolan,
tidak ada rambut rontokdan berkeringat
2) Wajah : Wajah tampak ada cloasma gravidarum, tidak ada
edema pada wajah.
3) Mata : simetris kiri dan kanan, konjungtiva subanemis
pada mata kiri dan kanan, reflek cahaya positif pada mata kiri
dan kanan, sklera tidak ikterik pada mata kiri dan kanan, reflek
pupil positif, isokor pada mata kiri dan kanan, udema palpebra
negatif.
4) Hidung : simetris, besih dan pernafasan cuping hidung tidak
ada.
5) Bibir : tidak sianosis, mukosa mulut dan bibir lembab, dan
tampak ada karies gigi.
6) Telinga : tampak simetris, sejajar kontus mata, dan tampak
bersih
7) Leher : tidak teraba pembesaran kelenjer getah bening dan
kelenjar thyroid.
8) Payudara : Payudara tampak simetris, areola mammae sudah
menghitam, papila tampak menonjol dan menghitam, dan tidak
ada teraba pembengkakan pada payudara.
9) Jantung : Pemeriksaan jantung ditemukan iktus kordis tidak
terlihat, iktus kordis teraba,dan perkusi jantung terdengar pekak
serta irama jantung teratur.

17
 10) Paru-paru : inspeksi pada paru-paru pergerakan dinding dada
tampak simetris, tidak ada tarikan dinding dada saat bernafas,
fremitus kiri dan kanan sama, perkusi paru paru redup dan
terdengar bunyi vesikuler saat paru-paru di auskultasi.
11) Abdomen : tampak perut membesar, tampak ada bekas luka
operasi, bising usus posistif, yaitu 11 kali permenit. Tidak ada
nyeri saat pemeriksaan genito urinaria. Pada pemeriksaan
obstetri tampak tidak ada striae, tampak ada linea alba.
Pemeriksaan leopold 1 teraba bokong janin, dan tinggi fudus
uteri teraba di pertengahan pusat dan PX . Leopold II teraba
punggung janin di bagian kiri dan ekstermitas di bagian kanan.
Leopold III kepala janin belum memasuki PAP. Leopold IV
kepala jain belum memasuki PAP dan posisi tangan pemeriksa
masih menyatu. DJJ janin positif yaitu 143 kali permenit.
12) Kulit : turgor kembali cepat, lembab, warna kulit tidak
pucat, capillary refill kembali dalam dua detik, akral teraba
hangat.
13) Ekstermitas : Otot sendi dan tulang tidak ada nyeri, terapat
piting edema sedalam 0,5 cm pada kedua tungkai kaki
14) Data Penunjang : Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 18
Mei 2017 ditemukan hemoglobin 11,1 g/dl
18. Data Fokus
a. Data subyektif
1) Ny. N mengeluh sering pusing, nyeri kepala, tengkuk terasa
berat, dan nyeri pada perut.
2) Ny. N mengatakan sebelumnya ada riwayat hipertensi sejak dari
kehamilan pertama.
3) Ny.N mengatakan cemas terhadap keadaannya sekarang, Ny. N
mengatakan takut untuk menjalani jika operasi saecar lagi dan
takut tentang hipertensi yang dialaminya saat ini

18
 4) Ny. N mengatakan belum terlalu mengetahui tentang hipertensi
saat kehamilan
5) Ny. N mengatakan ketika kehamilan pertama tidak pernah
melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur, begitu pula
kehamilan kedua ini jarang melakukan pemeriksaan kehamilan
b. Data Obyektif
1) TTV : TD 140/90 mmHg, Suhu 37,2oC, nadi 88x/menit,
pernafasan 20x/menit, BB 61kg, TB 149cm
2) Skala nyeri 4
3) terdapat piting edema sedalam 0,5 cm pada kedua tungkai kaki
4) Ny. N tampak cemas
5) Ny. N melaporkan kecemasannya
6) Ny. N belum mampu menjawab tentang hipertensi dalam
kehamilan
19. Analisa Data
No. Data fokus Etiologi Probelm
1. DS : Agen cedera Nyeri Akut
biologis
a. Ny. N mengeluh sering
pusing, nyeri kepala, tengkuk
terasa berat, dan nyeri pada
perut.
DO :

a. TTV : TD 140/90 mmHg,

Suhu 37,2oC, nadi 88x/menit,
pernafasan 20x/menit, BB
61kg, TB 149cm
b. Skala nyeri 4
c. Pasien tampak meringis

19
2. DS : Ancaman status Ansietas
terkini
a. Ny.N mengatakan cemas
terhadap keadaannya
sekarang, Ny. N mengatakan
takut untuk menjalani jika
operasi saecar lagi dan takut
tentang hipertensi yang
dialaminya saat ini
DO :

a. TTV : TD 140/90 mmHg,

Suhu 37,2oC, nadi
88x/menit, pernafasan
20x/menit
b. Ny. N tampak cemas
c. Ny. N melaporkan
kecemasannya
3. DS : Kurang informasi Defisit
pengetahuan
a. Ny. N mengatakan belum
terlalu mengetahui tentang
hipertensi saat kehamilan
b. Ny. N mengatakan ketika
kehamilan pertama tidak
pernah melakukan
pemeriksaan kehamilan
secara teratur, begitu pula
kehamilan kedua ini jarang
melakukan pemeriksaan
kehamilan

20
 DO :
a. TTV : TD 140/90 mmHg,
Suhu 37,2oC, nadi 88x/menit,
pernafasan 20x/menit
b. Ny. N belum mampu
menjawab tentang hipertensi
dalam kehamilan
4. DS : hipertensi Resiko
a. Ny. N mengeluh sering ketidakefektifan
pusing, nyeri kepala, tengkuk perfusi jaringan
terasa berat, dan nyeri pada otak
perut.
b. Ny. N mengatakan
sebelumnya ada riwayat
hipertensi sejak dari
kehamilan pertama
DO:
a. TTV : TD 140/90 mmHg,
Suhu 37,2oC, nadi
88x/menit, pernafasan
20x/menit, BB 61kg, TB
149cm
b. terdapat piting edema
sedalam 0,5 cm pada kedua
tungkai kaki

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Ansietas berhubungan dengan ancaman status terkini
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

21
 4. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan
hipertensi

C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No. NOC NIC
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri :
berhubungan keperawatan selama 3x24jam a. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan agen diharapkan nyeri yang komprehensif yang meliputi
cedera biologis dirasakan dapat terkontrol lokasi, karakteristik, durasi,
dengan kriteria hasil : frekwensi, kualitas, intensitas dan
kontrol nyeri faktor pencetus
a. mengenali kapan nyeri b. Observasi adanya petunjuk non
terjadi verbal mengenai
b. menggunakan tindakan ketidaknyamanan
pencegahan c. Gunakan strategi komunikasi
c. mengenali gejala yang terapeutik untuk mengetahui
terkait dengan nyeri pengalaman nyeri
d. melaporan nyeri terkontrol d. Kaji pengetahuan pasien megenai
kepuasan klien manajemen nyeri
nyeri e. Tentukan akibat dari pengalaman
nyeri terhadap kualitas hidup
a. nyeri terkontrol
seperti tidur, nafsu makan,
b. mengambil tindakan untuk
perasaan, dll
mengurangi nyeri
f. Gali bersama faktor yang dapat
c. mengambil tindakan untuk
menurunkan atau memperberat
memberikan kenyamanan
nyeri
d. informasi disediakan untuk
g. Berikan informasi mengenai nyeri
mengurangi nyeri
h. Ajarkan prisip-prinsip manajemen
tanda-tanda vital
nyeri
a. tingkat pernapasan normal

22
 b. tekanan darah sistolik i. Ajarkan teknik nonfarmakologi
normal seperti teknik relaksasi, terapi
c. tekanan darah diastolik musik
normal
d. tekanan nadi normal
2. Ansietas Setelah dilakukan tindakan Pengurangan kecemasan
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam a. gunakan pendekatan yang
dengan diharapkan partisipan menenangkan
ancaman status menunjukkan tidak ada rasa b. nyatakan dengan jelas harapan
terkini ansietas dengan kriteria hasil : terhadap prilaku pasien
Tingkat kecemasan c. berikan informsi faktual terkait
Perasaan gelisah sedang diagnosis, perawatan dan
a. Tidak ada rasa cemas yang prognosis
disampaikan d. berikan aktivitas yang lain untuk
b. Tidak ada peningkatan mengurangi tekanan
tekanan darah terapi relaksasi:
c. Tidak ada peningkatan
a. gambarkan rasionalisasi dan
frekuensi nadi
manfaat relaksasi serta jenis
d. Tidak ada gangguan pada
relaksasi yang tersedia (misalnya
pola tidur
musik, meditasi dan bernafas
Kontrol kecemasan diri
dalam)
a. Dapat mengurangi
b. berikan deskripsi terkait intervensi
penyebab kecemasan
yang dipilih
b. Dapat mencari informasi
c. ciptakan lingkungan yang nyaman
untuk mengurangi
d. dorong klien untuk mengambil
kecemasan
posisi yang nyaman
c. Dapat menggunakan
e. dapatkan prilaku yang
strategi koping yang
menunjukkan terjadinya relaksasi
efektif
f. dorong pengulangan teknik
praktek tertentu secara berkala

23
d. Menggunakan teknik g. evaluasi dan dokumentasi respon
relaksasi mengurangi terhadap teknik relaksasi
kecemasan
perawatan kehamilan resiko tinggi:
e. Mengendalikan respon
kecemasan a. Kaji kondisi medis aktual yang
berhubungan dengan kondisi
kehamilan (misalnya diabetes,
hipertensi, dll)
b. Kaji riwayat kehamilan dan
kelahiran yang berhubungan
dengan faktor resiko
kehamilan(misalny premature
preeklampsia, dll)
c. Kenali faktor resiko sosio
demografi yang berhubungan
dengan kondisi
kehamilan(misalnya usia
kehamilan, kemiskinan, ketiadaan
pemeriksaan kehamilan, dll)
d. Kaji pengetahuan klien dalam
mengidentifikasi faktor resiko
e. Berikan pendidikan kesehatan
yang membahas faktor resiko,
pemeriksaan dan tindakan yang
biasa dilakukan
f. Ajarkan klien mengenai
penggunaan obat-obat yang
diresepkan
g. Monitor status fisik dan psikologis
selama kehamilan

24
3. Defisit Setelah dilakukan tindakan Pendidikan Kesehatan
pengetahuan keperawatan selama 3x24 jam a. Identitafikasi faktor internal
berhubungan pengetahuan dapat meningkat maupun eksternal yang dapat
dengan kurang dengan kriteria hasil : meningkatkan atau mengurangi
informasi Pengetahuan : kehamilan motivasi untuk perilaku sehat
a. Mengetahui pentingnya b. Identifikasi (pribadi, ruang dan
pendidikan kesehatan uang) yang diperlukan untuk
sebelumkehamilan melaksanakan program kesehatan
b. Mengetahui Tanda-tanda c. Prioritaskan kebutuhan pasien
peringatan komplikasi
Fasilitasi pembelajaran
kehamilan
a. Mulai instruksi hanya setelah
Pengetahuan : manajemen pasien menunjukkan kesiapan
hipertensi untuk belajar
b. Sediakan lingkungan yang
a. Mengetahui Kisaran
kondusif untuk belajar
normal sistolik
c. Atur informasi dalam urutan yang
b. Mengetahui Kisaran
logis
normal diastolik
d. Sediakan lisan petunjuk atau
c. Mengetahui Pilihan
pengingat, yang sesuai
pengobatan yang tersedia
d. Mengetahui penggunaan
yang benar dari obat yang
diresepkan
e. Mengetahui diet yang
dianjurkan
4. Resiko Setelah dilakukan tndakan Monitor tanda-tanda vital :
ketidakefektifan keperawatan selama 3x a. Monitor tekanan darah, nadi,
perfusi jaringan pertemuan diharapkan resiko pernapasan dan suhu dengan tepat
otak ketidakefektifan perfusi b. Monitor tekanan darah saat pasien
berhubungan jaringan otak tidak terjadi duduk, berbaring, dan berdiri
dengan kriteria hasil :

25
 dengan Perfusi jaringan : cerebral sebelum dan sesudah perubahan
hipertensi a. Tekanan darah sistolik posisi
dalam batas normal
b. Tekanan darah daistolik
dalam batas normal
c. Sakit kepala berkurang

Pengetahuan : manajemen
hipertensi

a. Mengetahui Kisaran
normal sistolik
b. Mengetahui Kisaran
normal diastolik
c. Mengetahui Pilihan
pengobatan yang tersedia
d. Mengetahui penggunaan
yang benar dari obat yang
diresepkan
e. Mengetahui diet yang
dianjurkan

D. Implementasi Keperawatan
Hari/tanggal No. dx Implementasi
22 Mei 2017 1,2,4 Melakukan pengukuran
tanda-tanda vital terutama
tekanan darah pasien
Respon
DS : pasien mengatakan bersedia
DO : TD 140/90 mmHg, Suhu 37,2oC,
nadi 88x/menit, pernafasan 20x/menit,
BB 61kg, TB 149cm

1 pengkajian nyeri secara DS : - pasien mengeluh sering pusing,

komprehensif yang nyeri kepala, tengkuk terasa berat, dan
meliputi lokasi, nyeri pada perut

26
 karakteristik, durasi, P : tekanan darah naik
frekwensi, kualitas, dan Q : cenut-cenut dan kemeng di
faktor pencetus nyeri, tungkak leher
melakukan observasi R : kepala dan leher
petunjuk non verbal S : skala nyeri 4
mengenai T : hilang timbul
ketidaknyamanan, dengan DO : pasien tampak meringis
menggunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri,

3 mengkaji pengetahuan DS : -pasien mengatakan cemas

pasien mengenai hipertensi terhadap keadaannya sekarang, pasien
dalam kehamilan dan mengatakan takut untuk menjalani jika
mengkaji tingkat operasi saecar lagi dan takut tentang
kecemasan pasien hipertensi yang dialaminya saat ini
-pasien mengatakan belum terlalu
mengetahui tentang hipertensi saat
kehamilan
-pasien mengatakan ketika kehamilan
pertama tidak pernah melakukan
pemeriksaan kehamilan secara teratur,
begitu pula kehamilan kedua ini jarang
melakukan pemeriksaan kehamilan
DO :
-pasien tampak cemas
-pasien melaporkan kecemasannya
-pasien belum mampu menjawab
tentang hipertensi dalam kehamilan

27
1,2 Mengajari dan DS : pasien mengatakan bersedia dan
menganjurkan ingin mencoba teknik relaksasi dan
menggunakan teknik nafas dalam
relaksasi atau nafas dalam DO : pasien mengikuti arahan yang
untuk mengurangi nyeri disampaikan
dan kecemasan yang
dirasakan

4 mengajarkan posisi untuk DS : pasien mengatakan bersedia

membantu masuknya DO : pasien mengikuti yang
oksigen yaitu berbaring diinstruksikan
dengan miring ke kiri

1.2 menganjurkan terapi DS : pasien mengatakan akan

mengalihkan perhatian mencobanya
dengan mendengarkan DO : pasien tampak menyetujui
music tenang dan
menonton TV yang tidak
menguras emosi.

3,4 memberikan penyuluhan DS : pasien menanyakan bagaimana

kesehatan pada pasien menurunkan tekanan darah
mengenai hipertensi DO : pasien kooperatif dan tampak
dalam kehamilan dan mendengarkan penjelasan terkait
nutrisi pada ibu hamil, dan hipertensi dalam kehamilan
memberikan leaflet untuk
menambah pengetahuan
responden

3 menganjurkan pasien untuk

28
 rutin memeriksakan DS : pasien mengatakan mulai sekarang
kehamilan akan rutin memeriksakan kehamilan
23 Mei 2017 DO : pasien tampak kooperatif
1,2,4 Melakukan pengukuran
tanda-tanda vital terutama DS : pasien mengatakan bersedia
tekanan darah pasien DO : TD 140/90 mmHg, Suhu 37oC,
nadi 84x/menit, pernafasan 20x/menit,
BB 61kg, TB 149cm
1,2 mengevaluasi kemampuan
pasien melakukan teknik DS : pasien mengatakan setiap kali
nafas dalam, menganjurkan merasa nyeri sudah melakukan teknik
terapi mengalihkan napas dalam
perhatian dengan -pasien mengatakan nyeri sudah
mendengarkan music lumayan dapat dikontrol
tenang dan menonton TV DO : pasien tempak lenih baik dari
yang tidak menguras emosi. kemarin

Mengevaluasi pasien dalam

1,2 teknik relaksasi dan
menganjurkan berbaring DS : pasien mengatakn dengan relaksasi
kanan dan kiri rasa cemas sedikit berkurang
DO : ekspresi pasien sudah tidak terlalu
Mengkaji ulang tingkat tegang
1,2,4 kecemasan pasien dan nyeri
yang dirasakan pasien DS : -pasien mengatakan nyeri seidkit
terkontrol dengan adanya teknik napas
dalam
-pasien mengatakan sudah lebih tenang
sedikit, cemas sedikit berkurang

29
 -pasien mengatakan kadang masih
merasakan nyeri kepala dan tegang di
leher
-P : tekanan darah naik
Q : cenut-cenut dan kemeng di leher
R : kepala dan leher
S:4
T : jarang
Mengevaluasi pengetahuan DO : -pasien tampak lebih nyaman dan
pasien mengenai tegang berkurang
3 hipertensi dalam -pasien kadang masih tampak meringis
kehamilan dan nutrisi pada ketika merasakan nyeri kepala
ibu hamil
DS : pasien mengatakan kemarin
mereview ulang informasi yang
diperoleh
-pasien mengatakan sebagian sudah
Menganjurkan untuk mempraktikkan sesuai dengan
memeriksakan kehamilan pengetahuan yang diperoleh kemarin
3 secara rutin DO : pasien mampu menjawab dengan
baik pertanyaan yang diberikan

DS : -pasien mengatakan kemarin sore

sudah memeriksakan kehamilan di
24 mei 2017 Melakukan pengukuran bidan desa terdekat dan memperoleh
tanda-tanda vital terutama obat untuk mengontrol tekanan darah
1,2,4 tekanan darah pasien DO : pasien memberikan bukti kontrol
dan buku KIA

mengevaluasi kemampuan DS : pasien mengatakan bersedia

pasien melakukan teknik

30
1,2 nafas dalam, menganjurkan DO : TD 130/80 mmHg, Suhu 36,9oC,
terapi mengalihkan nadi 85x/menit, pernafasan 20x/menit,
perhatian dengan BB 61kg, TB 149cm
mendengarkan music
tenang dan menonton TV DS : -pasien mengatakan sudah mampu
yang tidak menguras emosi. dan menerapkan setiap hari teknik napas
dalam
Mengevaluasi pasien dalam -pasien mengatakan sakit kepala sedikit
teknik relaksasi dan berkurang
menganjurkan berbaring DO : pasien tampak lebih baik
1,2 kanan dan kiri

Mengkaji ulang tingkat

kecemasan pasien dan nyeri
yang dirasakan pasien DS : Pasien mengatakan rasa cemas
1,2,4 mulai bisa diatasi dengan relaksasi
DO : pasien tampak lebih tenang

DS : -pasien mengatakan nyeri sudah

mulai berkurang
-pasien mengatakan dengan adanya
relaksasi diri rasa cemas sedikit
berkurang
-P : tekanan darah naik
Mengevaluasi pengetahuan Q : cenut-cenut dan kemeng
pasien mengenai R : kepala dan leher
hipertensi dalam S:3
kehamilan dan nutrisi pada T : jarang
3 ibu hamil DO :

31
 Menganjurkan untuk -pasien tampak lebih baik dan lebih
memeriksakan kehamilan tenang
secara rutin
DS : pasien mengatakan sudah lebih
3 paham pengetahuan terkait hipertensi
dalam kehamilan dan nutrisi ibu hamil
DO : pasien mampu menjawab
pertanyaan-pertanyaan yang diajukan

DS : Pasien mengatakan mulai sekarang

akan rutin dalam memeriksakan
kehamilan
DO : pasien tampak serius dalam
mengatakan akan rutin memeriksakan
kehamilan

E. Evaluasi Keperawatan
Diagnosa
No. Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri akut S:
berhubungan dengan - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
agen cedera biologis - Pasien mengatakan sudah mampu mengontrol nyeri
dengan teknik napas dalam dan mempraktekkannya
ketika merasa nyeri kepala
- P : tekanan darah naik
Q : cenut-cenut dan kemeng
R : kepala dan leher
S:3
T : jarang

32
 O:
- pasien tampak lebih tenang dan lebih baik
- TD 130/80 mmHg, Suhu 36,9oC, nadi 85x/menit,
pernafasan 20x/menit, BB 61kg, TB 149cm
A : Masalah nyeri akut dapat teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Tetap menggunakan teknik napas dalam ketika merasa
nyeri kepala muncul
- Kontrol tekanan darah dan tanda-tanda vital lain
- Rutin melakukan pemeriksaan kehamilan
- Kolaborasi dengan dokter khusu kandungan dalam
pemberian obat dan diet bagi ibu hamil
2. Ansietas S:
berhubungan dengan - Pasien mengatakan cemas yang dirasakan sudah
ancaman status berkurang dengan relaksasi
terkini - Pasien mengatakan ketika merasa cemas mencoba
mencoba relaksasi dan lebih tenang
O:
- TD 130/80 mmHg, Suhu 36,9oC, nadi 85x/menit,
pernafasan 20x/menit,
- Pasien tampak lebih tenang
A : masalah ansietas dapat teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Tetap melakukan relaksasi ketika merasa cemas
- Kontrol tekanan darah dan tanda-tanda vital
- Lakukan pemeriksaan kehamilan secara rutin
3. Defisit pengetahuan S:
berhubungan dengan - Pasien mengatakan sudah paham terkait dengan
kurang informasi hipertensi dalam kehamilan dan nutrisi bagi ibu hamil
O:

33
 - Pasien tampak sudah paham
- Pasien mampu menjawab pertanyaan-pertanyaan yang
diberikan
A : masalah defisit pengetahun dapat teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Rutin memeriksakan kehamilan di pelayanan kesehatan
terdekat
4. Resiko S:
ketidakefektifan - Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan teknik napas
perfusi jaringan otak dalam
berhubungan dengan - Pasien mengatakan lebih tenang
hipertensi - Pasien mengatakan sudah memeriksakan kehamilan dan
mendapat obat tekanan darah tinggi
O:
- Pasien tampak lebih tenang
- TD 130/80 mmHg, Suhu 36,9oC, nadi 85x/menit,
pernafasan 20x/menit,
A : masalah resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dapat
teratasi sebagian
P:
- Rutin memeriksakan kehamilan dipelayanan kesehatan
terdekat
- Rutin memeriksakan tekanan darah dan tanda-tanda
vital

34
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Preeklampsia adalah hipertensi pada usia kehamilan 20 minggu atau
setelah persalinan dengan tekanan darah > 140/90 mmhg yang dilakukan
pengukuran du kali selang 4 jam disertai dengan proteinuria 300 mg protein
dalam urine selama 24 jam (Giovanna, 2017). Preeklamsia dibagi menjadi 2
yakni preeklamsia ringan dan preeklamsia berat. Etiologi dari preeklamsia
adalah Primigravida, primipaternitas, Hiperplasentosis, misalnya : mola
hidatidosa, kehamilan multipel, diabetes melitus, hidrops fetalis, bayi
besar.Umur riwayat keluarga pernah pre eklampsia/ eklampsia, penyakit-
penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil, obesitas.
Manifestafi klinis dari preeklamsia adalah hipovolemi, hipertensi, proteinuria,
perubahan fungsi ginjal,peningkatan ureum dan kreatinin, oliguria dan anuria,
kadar elektrolit menurun, viskositas darah meningkat, peningkatan hematokrit,
edema, nyeri kepala dan pandangan kabur, pada preeklamsi berat dapat terjadi
kejang eklamtik dan perdarahan intrakranial. Penganganan preeklamsi
dilakukan berdasarkan tingkat keparahan penyakit tersebut. Pada preeklamsi
ringan dianjurkan untuk bedrest dan menghindari aktivitas berlebihan,pada
preeklamsia berat harus segera dibawa ke fasilitas kesehatan terdekat untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut. Pencegahan preeklamsia dapat
dilakukan dengan melakukan pemeriksaan ANC(antenatal Care) secara rutin ,
membatasi aktivitas, diet tinggi protein rendah lemak, karbohidrat dan garam
serta edukasi tentang pengendalian tekanan darah.

B. Saran
Bagi para pembaca agar dapat memahami penyakit yang terjadi pada ibu
hamil khususnya penyakit preeklamsia agar dapat diimplementasikan dalam
melakukan pelayanan asuhan keperawatan yang komprehensif dan profesional.

35
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak, Irene M., dkk. (2005). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC

Bulechek, dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC), 6th. Indonesian

edition. ISBN Indonesia: CV Mocomedia and is Published by Arrangement
With Elsevier Inc

Lombo, Giovanna E., Freddy W. Wagey & Linda S. Mamengko. (2017).

Karakteristik Ibu Hamil Dengan Preeklampsia di RSUP Prof. DR. R. D.
Kandou Manado. Manado : Jurnal Kedokteran Klinik

Moorhead, dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification(NOC), 5thIndonesian

Edition , ISBN Indonesia: CV Mocomedia and is Published by Arrangement
With Elsevier Inc

NANDA. (2015). Diagnosis Keperawatan: Defenisi dan Klasifikasi 2015- 2017.

Alih bahasa: Budi Anna Keliat, dkk. Jakarta: EGC

Nurarif, Amin Huda & Hardhi Kusuma. (2013). Aplikasi NANDA & NIC-NOC.
Jakarta : MediAction

Prawirohardjo, Sarwono.2013.Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT Bina Pustaka

Reeder dkk. 2011.Keperawatan Maternitas Kesehatan Wanita, Bayi, & Keluarga:

Volume 2 ( Edisi 18).Jakarta : EGC

Winkjosastro, Hanifa. (2002). Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo

36
37