1.

Nyeri Akut

2. Defisit Nutrisi

3. Ansietas

4. Gangguan Citra Tubuh

5. Keletihan

6. Pola Nafas Tidak Efektif

7. Resiko Infeksi

8. Bersihan Jalan Nafas

9. Hipertermia

10. Perfusi Perifer Tidak Efektif

11. Resiko Perdarahan

12. Intoleransi Aktivitas

13. Gangguan Integritas Kulit

Diagnosa : nyeri akut b.d
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan tingkat
nyeri menurun
Kriteria Hasil :
1) Keluhan nyeri (Menurun)
2) Gelisah (Menurun)
3) Tekanan darah (Membaik)
Intevensi Keperawatan : Manajemen Nyeri
Observasi
1. Identifikasi Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Diagnosa : defisit nutrisi b.d ketidak mampuan mencerna makanan
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan status nutrisi membaik
Kh :
1) Serum albumin (Meningkat)
2) Berat badan (Membaik)
3) IMT (Membaik)
Intervensi keperawatan :manajemen nutrisi
Observasi
1) Identifikasi status nutrisi
2) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3) Identifikasi makanan yang disukai
4) Identikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
5) Monitor asupan makanan
6) Monitor berat badan
Terapeutik
1) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
2) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
3) Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
4) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Edukasi:
1) Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2) Anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi:
1) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik). Jika
perlu
2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
Diagnosa : Ansietas
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam di harapkan
ansietas menurun
Kriteria Hasil :

1)
Intervensi Keperawatan : Terapi Relaksasi
Observasi
1) Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
lain yang mengganggu kemampuan kognitif
2) Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
3) Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya
4) Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
5) Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
1) Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
2) Berikan informasi tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
3) Gunakan pakaian longgar
4) Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
5) Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis
lain, jika perlu
Edukasi:

1) Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (mis. Music,
meditasi, nafas dalam, relaksasi otot progresif)
2) Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
3) Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
4) Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
5) Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
6) Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. Nafas dalam, peregangan, atau
imajinasi terbimbing)
Diagnosa : Gangguan citra tubuh
Tujuan : setelah di lakukan intervensj keperawatan selama 1x24 jam diharapkan citra
tubuh meningkat
Kriteria Hasil :

1)
Intervensi Keperawatan : Promosi citra tubuh
Obeservasi
1) Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
2) Identifikasi budaya, agama, Jenis kelamin dan umur terkait citra tubuh
3) Identifikasi perubahan citru tubuh yg mengakibatkan isolasi sosial.

Terapeutik
1) Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
2) Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap harga dari
3) Diskusikan Kondisi stress yg mempengaruhi citra tubuh (mis. lukas, penyakit,
pembedahan).

Edukasi
1) Jelaskan kepada keluarva tentang perawatan perubahan citra Tubuh
2) Anjurkan mengungkapkan gambaran dia terhadap citra tubuh.
Diagnosa : Keletihan
Tujuan : Setelah di lakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam diharapkan keletihan
menurun
Kriteria Hasil :

1)
Intervensi Keperawatan : manajemen energi
Observasi
1) Identifikasl gangguan fungsi tubuh ang mengakibatkan kelelahan
2) Monitor kelelahan fisik dan emosional
3) Monitor pola dan jam tidur

Terapeutik
1) Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
2) Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
3) Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan

Edukasi
1) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
2) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
3) Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

Kolaborasi
1) Kolaborasi dengan ahll gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.
Diagnosa : Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam di harapkan pola nafas
membaik
Kriteria Hasil :

1. Disspnea menurun
2. Penggunaan otot bantu napas menurun
3. Pernapasan cuping hidung menurun
Intervensi Keperawatan : Manajemen Jalan Nafas
Observasi
1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
2) Monitor pola napas
3) Auskultasi bunyi napas
4) Monitor Sputum
5) Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head til, chin lift
2) Posisikan semi fowler atau fowler
3) Berikan minuman hangat
4) Lakukan fisioterapi dada
5) Lakukan pengisapan lender kurang dari 15 detik
6) Berikan oksigenasi
Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
2) Anjurkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1) Kolaorasi pemberian bronkodilator , ekspektoran, mukolitik
Diagnosa : Resiko Infeksi
TUJUAN : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam di harapkan resiko
infeksi menurun
Kriteria Hasil :

1)

Intervensi Keperawatan : Pencegahan infeksi

Observasi
1) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
1) Berikan perawatan kulit pada area edema
2) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
3) Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3) Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
Diagnosa : bersihan jalan nafas b.d Sekresi yang tertahan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam di harapkan Bersihan
Jalan Napas Meningkat.
Kriteria Hasil :
1. Batuk efektif meningkat
2. Produksi sputum menurun
3. Mengi menurun
4. Wheezing menurun
Intervensi Keperawatan : Manajemen Jalan Nafas
Observasi
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw thrust jika curiga
trauma fraktur servikal)
2. Posisikan semi-fowler atau fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi
2. Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

Diagnosa : hipertermi b.d Proses penyakit (mis: infeksi)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam di harapkan
termoregulasi membaik
Kriteria Hasil :
1. Menggigil menurun
2. Suhu tubuh membaik
3. Suhu kulit membaik
Intervensi Keperawatan : Manajemen hipertermia
Observasi
1. Identifikasi penyebab hipertermia (mis: dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
penggunaan inkubator)
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor kadar elektrolit
4. Monitor haluaran urin
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hyperhidrosis (keringat
berlebih)
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
Diagnosa : perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan perfusi
perifer meningkat
Kriteria Hasil :
1. Denyut nadi erifer (Meningkat)
2. Nyeri ekstermitas (Menurun)
3. Akral (Membaik)
Intevensi Keperawatan :
Observasi
1. Periksa sirkulasi perifer (mis: nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu,
ankle-brachial index)
2. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis: diabetes, perokok, orang tua,
hipertensi, dan kadar kolesterol tinggi)
3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
Terapeutik
1. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
2. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang cidera
3. Lakukan pencegahan infeksi
Edukasi
1. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun
kolesterol, jika perlu
2. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
3. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis: rasa sakit yang
tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa).
Kolaborasi
Diagnosa : resiko pendarahan d.d gangguan trombostopenia
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan Tingkat
perdarahan menurun
Kriteria Hasil :
1. Hemoglobin membaik
2. Hematokrit membaik
3. Membran mukosa lembab meningkat
Intevensi Keperawatan : pencegahan perdarahan
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
2. Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah
Terapeutik
1. Pertahankan bed rest selama perdarahan
2. Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
2. Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi
3. Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
Diagnosa : gangguan integritas kulit b.d perubahan pigmentasi
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan Integritas
kulit meningkat
Kriteria Hasil :
1. Kerusakan jaringan menurun
2. Kerusakan lapisan kulit menurun
Intevensi Keperawatan : Perawatan integritas kulit
Observasi
1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis: perubahan sirkulasi, perubahan
status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrim, penurunan mobilitas)
Terapeutik
1. Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
2. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitive
3. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi
1. Anjurkan menggunakan pelembab (mis: lotion, serum)
2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
Kolaborasi
Diagnosa : intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan toleransi
aktivitas meningkat
Kriteria Hasil :
1. Keluhan Lelah menurun
2. Frekuensi nadi membaik
Intevensi Keperawatan : Manajemen energi
Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2. Monitor pola dan jam tidur
3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis: cahaya, suara, kunjungan)
2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
3. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
Diagnosa : resiko jatuh d.d penggunaan alat bantu jalan
Tujuan : setelah di lakukan intervensj keperawatan selama 1x24 jam diharapkan tingkat
jatuh menurun
Kriteria Hasil :
1. Jatuh dari tempat tidur (Menurun)
Intervensi Keperawatan : pencegahan jatuh
Obeservasi
1. Identifikasi faktor resiko jatuh
2. Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh
3. Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala
Terapeutik
1. Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
Edukasi
1. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan
Diagnosa : Nausea b.d efek agen farmakologis
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan tingkat
nausea menurun
Kriteria Hasil :
1. Nafsu Makan (Meningkat)
2. Keluhan Mual (Meningkat)
Intevensi Keperawatan : Manajemen Mual
Observasi
1. Identifikasi pengalaman mual
2. Identifikasi isyarat non verbal ketidaknyamanan
3. Identifakasi dampak mual terhadap kualitas hidup
4. Identifikasi factor penyebab mual
5. Identifikasi antiemetic untuk mencegah mual
6. Monitor mual
7. Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik
1. Kurangi factor lingkungan penyebab mual
2. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
3. Berikan makanan hangat, cairan bening, tidak berbau dan tidak berwarna, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
2. Anjurkan sering mebersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual
3. Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
4. Ajarkan penggunan teknik non farmakologis untuk mengatasi mual
5. Kolaborasi pemberian teknik non farmakologis minyak kayu putih
Diagnosa : gangguan rasa nyaman b.d efek samping terapi (Mis. Kemoterapi)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam di harapkan
termoregulasi membaik
Kriteria Hasil :
4. Keluhan Tidak Nyaman (Menurun)
5. Gelisah (Menurun)
6. Lelah (Menurun)
Intervensi Keperawatan : Terapi Relaksasi
Observasi
1. Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
lain yang menggangu kemampuan kognitif
2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif dilakukan
3. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya
4. Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
2. Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
3. Gunakan pakaian yang longgar dan nyaman
4. Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis terapi relaksasi yang tersedia (terapi
relaksasi benson)
2. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
3. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
4. Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih - Demonstrasikan dan
latih teknik relaksasi