PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ACUTE LYMPOBLASTIK LEUKEMIA

1. Pengertian Leukemia adalah suatu keganasan sel darah ya berasal dari sumsum tulang yang ditandai dengan proliferasi sel-sel darah
putih, dengan manifestasinya adanya sel sel muda dalam darah tepi. Leukemia terjadi karena adanya gangguan pengaturan
leukosit. Leukosit dalam darah berproliferasi tidak terkendali dan fungsinya menjadi tidak normal.
2. Asessment Keperawatan 1. Pucat
2. Demam
3. Manifestasi perdarahan
4. Nyeri otot dan tulang
5. Kelelahan
3. Diagnosa Keperawatan 1. Perfusi perifer tidak efektif (0009)
2. Hipertermia (0130)
3. Gangguan rasa nyaman (0074)
4. Keletihan (0057)
5. Ansietas (0080)
6. Resiko Infeksi (00142)
7. Resiko perdarahan(00206)
8. Risiko jatuh (0143)

4. Intervensi Keperawatan Untuk diagnose keperawatan ke-1

1) Pencegahan syok (SIKI PPNI, 2018, Kode I.02068)
Observasi :
1. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas, tekanan darah, MAP)
2. Monitor status oksigenasi (oksimeter nadi, AGD)
3. Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
4. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
5. Periksa Riwayat alergi
Terapeutik :
1. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
2. Pasang jalur intravena, jika perlu
 3. Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu
4. Lakukan skin test untuk mecegah reaksi alergi
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab/factor resiko syok
2. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
3. Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala awal syok
4. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
5. Anjurkan menghindari elergen
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian intravena, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

Untuk diagnose keperawatan ke-2

1) Kompres hangat
Observasi:
1. Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan incubator)

2. Monitor suhu tubuh

3. Monitor kadar elektrolit

4. Monitor haluaran urine

5. Monitor komplikasi akibat hipertermia

Terapiutik :
1. Sediakan lingkungan yang dingin

2. Longgarkan atau lepaskan pakaian

3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh

4. Berikan cairan oral

5. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidosis (Keringat berlebihan)
 6. Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
7. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin

8. Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi:
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

Untuk diagnose keperawatan ke-3

1) Terapi relaksasi (SIKI PPNI, 2018 Kode : I.09326)
Observasi :
1. Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala yang mengganggu kemampuan
kognitif
2. Identifikasi relaksasi yang pernah efektif digunakan
3. Identifikasi kesediaan, kemampuan dan penggunaan Teknik sebelumnya
4. Periksa ketegangan oto, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah Latihan
5. Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
2. Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teksnik relaksasi
3. Gunakan pakaian longgar
4. Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
5. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgesic atau Tindakan medis lain, jika sesuai
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan,manfaat, Batasan dan jenis relaksasi yang tersedia (mis: music, meditasi, napas dalam, relaksasi
otot progresif)
2. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
 3. Anjurkan mengambil posisi nyaman
4. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
5. Anjurkan sering mengulangi atau melatih Teknik yang dipilh
6. Demonstrasikan dan latih Teknik relaksasi (mis : napas dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing)

Untuk diagnose keperawatan ke-4

1) Manajemen Energi (SIKI PPNI, 2018 Kode : I.05178)
Observasi :
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik :
1. Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus (mis: suara kunjungan)
2. Lakukan Latihan rentang gerak pasif dan atau aktif
3. Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan

Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.

Untuk diagnose keperawatan ke-5

1) Reduksi Ansietas (SIKI PPNI, 2018 Kode : I.09314)
Observasi :
 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis: kondisi, waktu, stressor)
2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
3. Monitor tanda ansietas (verbal dan non verbal)
Terapeutik :
1. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
3. Pahami situasi yang membuat ansietas
4. Dengarkan dengan penuh perhatian
5. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
6. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
7. Diskusikan perencanaan realitas tentang peristiwa yang akan dating
Edukasi :
1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
2. Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk tetap Bersama pasien, jika perlu
4. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
6. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
7. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
8. Latih Teknik relaksasi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika perlu

Untuk diagnose keperawatan ke-6

1) Pencegahan Perdarahan (SIKI PPNI, 2018 Kode : I.02079)
Observasi :
1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
2. Monitor nilai hematokrit/hemoglobinbsebelum dan setelah kehilangan darah
3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik
4. Monitor koaguloasi (mis :prothrombin time, partial thromboplastin time, fibrinogen degradasi fibrin atau platelet)
 Terapeutik :
1. Peratahankan bederest selama perdarahan
2. Batasi Tindakan invasive, jika perlu
3. Gunakan Kasur decubitus
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
2. Anjurkan menggunakan kaos kaki saat ambulasi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu

Untuk diagnose keperawatan ke-7

1) Edukasi Pencegahan infeksi (SIKI PPNI, 2018 Kode : I.12406)
Observasi :
1. Periksa kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik :
1. Siapkan materi,media tentang penyebab, cara identifikasi dan pencegahan resiko infeksi di rumah sakit maupun di
rumah
2. Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan
keluarga
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
1. Informasikan hasil laboratorium (mis: leukosit, WBC)
2. Anjurkan mengikuti Tindakan pencegahan sesuai kondisi
3. Anjurkan kecukupan nutrisi cairan, dan istirahat

2) Pencegahan infeksi (SIKI PPNI, 2018 Kode : I.14539)

Observasi :
1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Terapeutik :
1. Batasi jumlah pengunjung
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
 3. Pertahankan Teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolabotasi :
1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

Untuk diagnose keperawatan ke-8

1) Edukasi Pencegahan Jatuh (SIKI PPNI, 2018 Kode : I.12407)
Observasi :
1. Identifikasi gangguan kognitif dan fisik yang memungkinkan jatuh
2. Periksa kesiapan, kemampuan menerima informasi dan persepsi terhadap resiko jatuh
Terapeutik :
1. Siapkan materi,media tentang penyebab, cara identifikasi dan pencegahan resiko infeksi di rumah sakit maupun di
rumah
2. Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan
keluarga
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
1. Ajarkan mengidentifikasi perilaku dan factor yang berkontribusi terhadap resiko jatuh dan cara mengurangi
semua factor resiko
2. Ajarkan mengidentifikasi tingkat kelemahan, cara berjalan dan keseimbangan
3. Anjurkan meminta bantuan saat ingin menggapai sesuatu yang sulit
4. Jelaskan pentingnya handrail pada tangga, kamar mandi dan area jalan di rumah
5. Ajarkan memodifikasi area-area yang membahayakan di rumah

2) Pencegahan Jatuh (SIKI PPNI, 2018 Kode : I.14540)

Observasi :
1. Identifikasi factor resiko jatuh
 2. Identifikasi resiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai kebijakIdentifikasi factor lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh (mis; lantai licin penerangan kurang)
3. Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala (mis: humpty dumpty scale), jika perlu
4. Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya
Terapeutik :
1. Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
2. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci
3. Pasng handrail tempat tidur
4. Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
5. Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat dengan pemantauan perawat dari nurse station
6. Gunakan alat bantu berjalan
7. Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Edukasi :
1. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah
2. Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
3. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
4. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri
5. Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat
5. Informasi dan Edukasi 1. Pencegahan perdarahan
2. Pengontrolan infeksi
3. Mobilisasi bertahap
4. Pemenuhan nutrisi
6. Discharge Planning 1. Istirahat yang cukup
2. Menjalani diet dengan gizi seimbang
3. Makan makanan yang tinggi asam folat dan vitamin 12
7 Nursing Outcome 1. Perfusi perifer meningkat (SLKI PPNI,2018, Kode : L.02011) ditandai dengan :
a. Denyut nadi meningkat
b. Warna kulit pucat menurun
c. Pengisian kapiler membaik
d. Tekanan darah sistolik membaik
e. Tekanan darah diastolik membaik
f. Tekanan arteri rata-rata membaik

2. Suhu tubuh normal di tandai dengan:

a. Suhu tubuh dalam rentang normal
b. Nadi dan respirasi dalam rentang normal
c. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak pusing

3. Status kenyamanan meningkat (SLKI PPNI,2018, Kode : L.080064) ditandai dengan :

a. Kesejahteraan fisik meningkat
b. Kesejahteraan psikologis meningkat
c. Dukungan social dari keluarga meningkat
d. Dukungan social dari teman meningkat
e. Rileks meningkat
 f. Keluhan tidak nyaman menurun
g. Gelisah menurun
h. Lelah menurun

4. Tingkat keletihan menurun (SLKI PPNI,2018, Kode : L.05046) ditandai dengan :

a. Verbalisasi kepulihan energi meningkat
b. Tenaga meningkat
c. Kemampuan melakukan aktivitas rutin meningkat
d. Motivasi meningkat
e. Verbalisasi lelah menurun
f. Lesu menurun
g. Gangguan konsentrasi menurun
h. Selera makan membaik
i. Polan napas membaik
j. Pola istirahat membaik

5. Tingkat ansietas menurun (SLKI PPNI,2018, Kode : L.09093) ditandai dengan :

a. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
b. Perilaku gelisah menurun
c. Perilaku tegang menurun
d. Keluhan pusing menurun
e. Tremor menurun
f. Konsentrasi meningkat
g. Pola tidur meningkat
h. Kontak mata membaik

6. Tingkat infeksi menurun (SLKI PPNI,2018, Kode : L.14137) ditandai dengan :

a. Kebersihan tangan dan badan meningkatdarah putih membaik
 7. Tingkat jatuh menurun (SLKI PPNI,2018, Kode : L.14138) ditandai dengan :
a. Jatuh saat beraktivitas menurun
8 Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
9 Kepustakaan PPNI. 2016. Standar diagnosis keperawatan Indonesia : defenisi dan indicator diagnosis (edisi 1). Persatuan
Perawat Nasional Indonesia (PPNI)
PPNI. 2018. Standar intervensi keperawatan Indonesia : defenisi dan indicator diagnosis (edisi 1). Persatuan
Perawat Nasional Indonesia (PPNI)I. 2018. Standar luaran keperawatan Indonesia : defenisi dan
indicator diagnosis (edisi 1). Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)
Windiastuti dkk. 2018. Buku Ajar Hematologi Onkologi Anak. Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia