SIMULATION CASE

Pasien datang ke IGD RSUD RXXX dengan keluhan kelemahan anggota gerak dan bicara
pelo, keluhan muncul mendadak 1 hari SMRS saat pasien bangun tidur. Gejala penyerta
lainya mual dan muntah (-), demam (+), sesak nafas (+) makan berkurang, suara grog-grog,
BAK (+) lewat kateter dan BAB (-). Menurut pengakuan keluarga pasien memiliki riwayat
stroke sudah sejak 4 tahun yang lalu, stroke tanpa perdarahan bagian dektra, dan memiliki
riwayat hipertensi terkontrol. Dan satu minggu yang lalu pasien jatuh terpleset Pada
pemeriksaan didapatkan kondisi umum tampak lemah, sopor, E2V2M4, berat badan pasien
60 kg, tinggi badan 165 cm, tekanan darah 184/103 mmHg, nadi 121x/menit, respiratoryenga
rate 24x/menit dn SpO2 96%, suhu 37,8oC. Pemeriksaan fisik thorax didapatkan ronkhi
(+/+). Pada pemeriksaan status neurologis ekstremitas atas dan bawah kanan mengalami
kelemahan anggota gerak, kekuatan otot lateralisasi kanan dan refleks fisiologi meningkat
pada bagian kanan. Pemeriksaan penunjang darah lengkap didapatkan hasil angka leukosit
(AL) 12,73/mm3,HGB 18,6 g/dl, GDS 118 Mg/dl, serum creatinin 1,23. Gambaran CT-Scan
Tampak lesi hipodense batas sebagaian tegas di corona radiata kiri kesan subacute ischemic
infarct di corona radiata kiri.

DIAGNOSA 1

 Gangguan Mobilitas Fisik (D. 0054) berhubungan dengan gangguan

neuromuskolar, gangguan sensori dan stroke.

Tujuan: Kemampuan untuk gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah mobilitas fisik teratasi
dengan indikator :

Kriteria hasil: (SLKI)

1. Pergerakan ekstremitas meningkat (5)
2. Kekuatan otot meningkat (5)
3. Rentang gerak (ROM) meningkat (5)
4. Kaku sendi menurun (5)
5. Gerakan tidak berkoordinasi menurun (5)
6. Kelemahan fisik menurun (5)
Intervensi keperawatan(SIKI)

1. Dukungan Mobilisasi (I. 05173)

Definisi : Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktiviatas pergerakan fisik.
Tindakan :
 Observasi :
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum Selma amelkukan mobilsiasi
 Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengna alat bantu misalnya pagar tempat tidur
2. Fasilitasi melakukan pergerakan
3. Libatkan keluarga untik membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
 Edukasi :
1. Jelasan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisais dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus di lakukan misalnya miring kanan miring
kiri.

2. Perawatan tirah baring (I.14572)

Definisi : meningkatkan kenyamanan dan keamanan serta mencegah komplikasi pasien
yang menjalani tirah baring
Tindakan :
 Observasi :
1. Monitor kondisi kulit
2. Monitor komplikasi tirah baringb(mis. Kehilangan massa otot, sakit punggung ,
konstipasi, sterss, depresi, kebingungan, perubahan irama tidur, infeksi saluran kemih,
sulit uang air kecil, pneumonia, )
 Terapeutik
1. Tempatkan pada kasur terapeutik , jika tersedia
2. Posisikan senyaman mungkin
 3. Pertahankan seprei tetap kering, bersih dan tidak kusut
4. Pasang siderails , jika perlu.
5. Posisikan tempat tidur dekat dengan ners stasion, jika perlu
6. Dekatkan posisi meja tempat tidur
7. Berikan latihan gerak aktif atau pasif
8. Pertahankan kebersihan pasien.
9. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
10. Berikan stoking antiembolisme, jika perlu
11. Ubah posisi setiap 2 jam.
 Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dilakukan tirah baring.

3. Perawatan kaki (I.11354)

Definisi : Mengidentifikasi dan merawat luka untuk keperluan relaksasi, kebersihan,
dan kesehatan kaki .
Tindakan :
 Observasi :
1. Periksa adanya iritasi, retak lesi, kapalan, kelainan bentuk, atau edema
 Terapeutik
2. Berikan pelembab kaki, sesuai kebutuhan
3. Bersikan dan/atau potong kuku, sesuai kebutuhan
 Edukasi :
4. Anjurkan pentingnya pemeriksaan kaki, terutama saat sensasi berkurang
5. Anjurkan menghindari penekanan pada kaki yang mengalami ulkus dengan
menggunakan tongkat atau sepatu khusus
 Kolaborasi :
6. Rujuk untuk memonitor kuku yang menebal, jika perlu

4. Perawatan Sirkulasi (I.02079)

Tindakan:
 Observasi :

1. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis. diabetes, perokok, orang tua,
 hipertensi, dan kadar kolesterol tinggi)
 Terapeutik :

1. Lakukan pencegahan infeksi

2. Lakukan hidrasi

 Edukasi :

1. Anjurkan berolahraga rutin

2. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurunan

kolesterol, jika perlu
3. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
4. Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis. rendah lemak jenuh,
minyak ikan omega 3)
5. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis. rasa sakit yang
tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa

DIAGNOSA 2
 Resiko perfusi serebral tidak efektif (D0017) berhubungan dengan stroke,
hipertensi.
Tujuan : Perfusi serebral meningkat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah perfusi serebral
meningkat dengan indikator :
Kriteria hasil: (SLKI)
1. Tingkat kesadaran meningkat (5)
2. Tekanan intra klanial menurun (5)
3. Demam menurun (5)
4. Tekanan darah membaik (5)
5. Refleks saraf membaik (5)

Intervensi keperawatan (SIKI)

a. Menejemen peningkatan tekanan intrakranial (I 06198)

Tindakan
 Observasi
 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme, edema
serebral)
2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat, tekanan
nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
3. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
4. Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu
5. Monitor PAWP, jika perlu
6. Monitor PAP, jika perlu
7. Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
8. Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
9. Monitor gelombang ICP
10. Monitor status pernapasan
11. Monitor intake dan output cairan
12. Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna, konsistensi)
 Terapeutik
1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
2. Berikan posisi semi fowler
3. Hindari maneuver Valsava
4. Cegah terjadinya kejang
5. Hindari penggunaan PEEP
6. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
7. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
8. Pertahankan suhu tubuh normal

 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

b. Pemantauan tekanan intrakranial (I.06198)

Tindakan

 Observasi
 1. Observasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi menempati ruang, gangguan
metabolism, edema sereblal, peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran cairan
serebrospinal, hipertensi intracranial idiopatik)
2. Monitor peningkatan TD
3. Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
4. Monitor penurunan frekuensi jantung
5. Monitor ireguleritas irama jantung
6. Monitor penurunan tingkat kesadaran
7. Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
8. Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalm rentang yang diindikasikan
9. Monitor tekanan perfusi serebral
10. Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan serebrospinal
11. Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK

 Terapeutik
1. Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
2. Kalibrasi transduser
3. Pertahankan sterilitas system pemantauan
4. Pertahankan posisi kepala dan leher netral
5. Bilas sitem pemantauan, jika perlu
6. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
7. Dokumentasikan hasil pemantauan

 Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. Informasikan hasil pemantauan, jika PERLU