Penatalaksanaan

Bila membicarakan mengenai masalah trauma, maka ada banyak sekali guideline yang
dipakai. Salah satu guideline yang sudah diterapkan oleh banyak senter adalah Advanced
Trauma Life Support (ATLS) dari American College of Surgeon yang mulai ada sejak tahun
1980. Selama kurun waktu itu ATLS telah mengalami beberapa perubahan dan saat ini sudah
menerbitkan guideline edisi ke-8. Mengenai ATLS, akan dibahas secara singkat dan untuk
mengetahui lebih dalam, para peserta dapat mengikuti kursus ATLS yang diselenggarakan
senter terdekat. Guideline ATLS dalam penanganan trauma dapat dikenal dengan initial
assessment untuk menilai kondisi kedaruratan secara cepat. Initial assessment terdiri dari
beberapa tahapan utama sebagaimana akan dijelaskan secara singkat berikut ini.
1. Primary Survey
Primary survey merupakan langkah awal untuk mengidentifikasi secara cepat masalah
yang timbul pada kasus trauma. Kelima hal dalam primary survey diterangkan menurut
urutan prioritas namun dalam prakteknya di lapangan dikerjakan secara simultan.
Primary survey meliputi (Ali et al., 1997; Legome, 2016; Offner, 2017):
a. Airway with C-spine control
Masalah airway dapat dilihat dengan memeriksa suara napas dengan metode look,
listen, and feel. Masalah yang mungkin timbul pada airway adalah:
1) Obstruksi jalan napas karena benda asing, cairan, ataupun fraktur maksilofasial.
2) Fraktur servikal harus selalu dicurigai terutama pada kondisi:
a) Kesadaran menurun,
b) Adanya jejas di atas clavicula, dan
c) Nyeri leher.
b. Breathing
Hal–hal yang dapat dilakukan untuk mengidentifikasi masalah breathing adalah:
1) Menghitung frekuensi napas/Respiratory rate (RR);
2) Melihat gerakan dada simetris atau tidak;
3) Perkusi: redup, hipersonor; dan
4) Suara napas: vesikuler, meningkat atau menurun. Distres napas antara lain dapat
disebabkan oleh pneumotorakss, flail chest dengan contusio pulmonum,
hematotorakss, atau fraktur costa.
c. Circulation with haemorrhage control
Hal–hal yang dapat dilihat untuk mengidentifikasi masalah circulation secara cepat
adalah:
1) Tingkat kesadaran;
2) Warna kulit yang menandakan perfusi jaringan; dan
3) Nadi
Hati–hati pada orang tua, anak kecil, atlet, dan riwayat pemakaian obat–obatan
karena pasien tidak bereaksi secara normal. Sumber perdarahan dapat berasal dari
dalam tubuh yang tidak terlihat maupun yang terlihat dari luar.
4) Internal bleeding paling banyak disebabkan oleh perdarahan intraabdomen,
hematotorakss masif, dan fraktur pelvis.
5) Eksternal bleeding terutama pada ekstremitas
d. Disability
Masalah disability atau kesadaran menurun dapat disebabkan oleh perdarahan
intrakranial atau edem otak. Lucid interval karena epidural haemorrhage harus
diwaspadai dan terus dilakukan re-evaluasi. Hal-hal yang dapat dilakukan untuk
mengidentifikasi masalah disability adalah:
1) Memeriksa skala kesadaran antara lain dengan metode AVPU (Alert, Verbal,
Pain, Unresponsive) atau GCS (Glasgow Coma Scale).
 2) Memeriksa adakah lateralisasi dengan melihat ukuran pupil dan reflek cahaya.
e. Exposure atau kontrol lingkungan.
Pakaian pasien harus dibuka semua agar dapat dilakukan pemeriksaan dan evaluasi
secara menyeluruh namun harus tetap dijaga agar tidak terjadi hipotermi.

Resusitasi
Setelah primary survey, maka dikerjakan resusitasi terhadap permasalahan yang ada (Ali,
1997).
a. Penanganan masalah airway dapat dengan cara noninvasif maupun invasif.
1) Non invasif dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu:
a) Tanpa alat dengan chin lift dan jaw thrust.
b) Dengan alat seperti tube nasofaring, tube orofaring, suction cairan/ darah.
2) Invasif dengan cricothyroidotomy, endo tracheal tube (ETT).
C-spine immobilisation dengan collar brace atau dengan meletakkan bantal pasir
yang mengapit leher
b. Penanganan masalah breathing dengan cara:
1) Pemberian oksigen.
2) Needle toraksocintesis pada kasus tension pneumotorakss.
3) Punksi pleura atau pemasangan chest tube.
c. Penanganan masalah circulation dengan cara:
1) Pemasangan double infus untuk resusitasi cairan. Resusitasi dilakukan dengan
pemberian kristaloid (Ringer lactate), koloid maupun darah tergantung dari derajat
shock. Hindari penggunaan vasopresor, steroid, atau Nabic. Pemberian cairan atau
darah yang masih dingin dapat memicu terjadinya hipotermi.
2) Pelvic sling untuk kecurigaan fraktur pelvis.
3) Bebat tekan untuk menghentikan sementara perdarahan eksternal. Pemakaian
tourniquet sebaiknya tidak dilakukan karena dapat menyebabkan iskemia di bagian
distal, kecuali bila telah terjadi amputasi traumatika.

Adjunct to Primary Survey

Pada primary survey dapat dikerjakan beberapa tindakan tambahan seperti (Ali, 1997):
1. Monitor EKG.
2. Kateter urin dan lambung.
Kateter urin tidak boleh dipasang bila ada dugaan ruptur uretra yang ditandai dengan:
a. Bloody dischrage.
b. Hematom di scrotum atau perineum.
c. Pada colok dubur didapatkan prostat melayang. Katerer lambung tidak boleh
dipasang bila ada dugaan fraktur basis cranii (FBC) yang ditandai dengan:
1) Bloody rinorhea
2) Bloody otorhea
3) Brill hematoma
4) Battle sign.

Evaluasi
Setelah penanganan awal, dilakukan evaluasi ulang mulai primary survey sampai didapatkan
kondisi pasien yang stabil. Setelah kondisi stabil, barulah dilakukan secondary survey. Bila
kondisi pasien belum stabil, maka perlu dilakukan surgical resuscitation (Ali, 1997).

Sumber: Hidayati. Afif Nurul, Akbar. Muhammad Ilham Aldika, Rosyid. Alfian Nur. (2014).
Buku Gawat Darurat Medis dan Bedah. Surabaya: Airlangga University Press
DIAGNOSA KEPERAWATAN
D.0005 Pola Napas Tidak Efektif

Definisi:
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat

Penyebab:
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)
3. Deformitas dinding dada.
4. Deformitas tulang dada.
5. Gangguan neuromuskular.
6. Gangguan neurologis (mis elektroensefalogram [EEG] positif, cedera kepala ganguan
kejang).
7. maturitas neurologis.
8. Penurunan energi.
9. Obesitas.
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru.
11. Sindrom hipoventilasi.
12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf CS ke atas).
13. Cedera pada medula spinalis.
14. Efek agen farmakologis.
15. Kecemasan.
 
Gejalan dan Tanda Mayor:
Subjektif:
1. Dispnea
Objektif :
1. Penggunaan otot bantu pernapasan.
2. Fase ekspirasi memanjang.
3. Pola napas abnormal (mis. takipnea. bradipnea, hiperventilasi kussmaul cheyne-
stokes).
 
Gejala dan Tanda Minor:
Subjektif:
1. Ortopnea
Objektif :
1. Pernapasan pursed-lip.
2. Pernapasan cuping hidung.
3. Diameter thoraks anterior—posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

POLA NAFAS MEMBAIK (L.01004)

INTERVENSI KEPERAWATAN
A. PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)
1. Observasi
 a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
b. Monitor pola napas (bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-
Stokes, Biot, ataksik
c. Monitor kemampuan batuk efektif
d. Monitor adanya produksi sputum
e. Monitor adanya sumbatan jalan napas
f. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi napas
h. Monitor saturasi oksigen
i. Monitor nilai AGD
j. Monitor hasil x-ray  toraks
2. Terapeutik
a. Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

B. MENEJEMEN JALAN NAPAS (I. 01011)

1. Observasi
a. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
b. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Terapeutik
a. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma cervical)
b. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
c. Berikan minum hangat
d. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
e. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
f. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
g. Penghisapan endotrakeal
h. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
i. Berikan oksigen, jika perlu
3. Edukasi
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
b. Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
D.0001 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif.

Definisi :
ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan
jalan nafas tetap paten.

Penyebab :
A. Fisiologis :
1. Spasme jalan napas.
 2. Hipersekresi jalan napas.
3. Disfungsi neuromuskuler.
4. Benda asing dalam jalan napas.
5. Adanya jalan napas buatan.
6. Sekresi yang tertahan.
7. Hiperplasia dinding jalan napas.
8. Proses infeksi.
9. Respon alergi.
10. Efek agen farmakologis (mis. anastesi).
B. Situasional :
1. Merokok aktif.
2. Merokok pasif.
3. Terpajan polutan.
 
Gejala dan tanda mayor :
Subjektif:  (tidak tersedia)

Objektif :
1. batuk tidak efektif
2. tidak mampu batuk.
3. sputum berlebih.
4. Mengi, wheezing dan / atau ronkhi kering.
5. Mekonium di jalan nafas pada Neonatus.
 
Gejala dan Tanda Minor.
1. Subjektif :
2. Dispnea.
3. Sulit bicara.
4. Ortopnea.
Objektif :
1. Gelisah.
2. Sianosis.
3. Bunyi napas menurun.
4. Frekuensi napas berubah.
5. Pola napas berubah.
 
Kondisi Klinis Terkait 
1. Gullian barre syndrome.
2. Sklerosis multipel.
3. Myasthenia gravis.
4. Prosedur diagnostik (mis. bronkoskopi, transesophageal echocardiography [TEE] ).
5. Depresi sistem saraf pusat.
6. Cedera Kepala
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Sindron aspirasi mekonium
10. Infeksi saluran Napas.
INTERVENSI KEPERAWATAN
A. LATIHAN BATUK EFEKTIF (I.01006)
1. Observasi
a. Identifikasi kemampuan batuk
b. Monitor adanya retensi sputum
c. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
d. Monitor input dan output cairan ( mis. jumlah dan karakteristik)
2. Terapeutik
a. Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
b. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
c. Buang sekret pada tempat sputum
3. Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
b. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama
8 detik
c. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
d. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
B. MANAJEMEN JALAN NAFAS (I. 01011)
1. Observasi
a. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
b. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Terapeutik
a. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma cervical)
b. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
c. Berikan minum hangat
d. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
e. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
f. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
g. Penghisapan endotrakeal
h. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
i. Berikan oksigen, jika perlu
3. Edukasi
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
b. Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
C. PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)
1. Observasi
a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
b. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-
Stokes, Biot, ataksik)
c. Monitor kemampuan batuk efektif
d. Monitor adanya produksi sputum
e. Monitor adanya sumbatan jalan napas
f. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 g. Auskultasi bunyi napas
h. Monitor saturasi oksigen
i. Monitor nilai AGD
j. Monitor hasil x-ray toraks
2. Terapeutik
a. Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

DIAGNOSA KEPERAWATAN
D.0077 Nyeri Akut
Definisi :
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lamat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang 3 bulan.

Penyebab
1. Agen pencedera fisiologis (mis. infarmasi, lakemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat,
prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
 
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif: (tidak tersedia)
 
Objektif:
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
 
Gejala dan Minor
Subjektif: (tidak tersedia)
 
Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. pola napas berubah
3. nafsu makan berubah
4. proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis

Kondi Klinis Terkait

1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
 4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma

TINGKAT NYERI MENURUN (L.08066)

INTERVENSI KEPERAWATAN
A. MANAJEMEN NYERI (I. 08238)
1. Observasi
a. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
g. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
h. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
i. Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
b. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
3. Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
B. PEMBERIAN ANALGETIK (I.08243)
1. Observasi
a. Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
b. Identifikasi riwayat alergi obat
c. Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika, non-narkotika, atau
NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
d. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
e. Monitor efektifitas analgesik
2. Terapeutik
a. Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika
perlu
b. Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
c. Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respon pasien
d. Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan
3. Edukasi
a. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
 4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi

D.0023 Hipovolemia
Definisi
Peningkatan volume cairan intravaskular, interstisial, dan / atau intraselular.

Penyebab
1. Kehilangan cairan aktif
2. Kegagalan mekanisme regulasi
3. Peningkatan permeabilitas kapiler
4. Kekurangan intake cairan
5. Evaporasi
 
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif: (tidak tersedia)
 
Objektif:
1. Frekuensi nadi meningkat
2. Nadi teraba lemah
3. Tekanan darah menurun
4. Tekanan Nadi menyempit
5. Turgor kulit menyempit
6. Membran mukosa kering
7. Voluem urin menurun
8. Hemtokrit meningkat
 
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif:
1. Merasa lemah
2. Mengeluh haus
 
Objektif:
1. Pengisian vena menurun
2. Status mental berubah
3. Suhu tubuh meningkat
4. Konsentrasi urin meningkat
5. Berat badan turun tiba-tiba
 
Kondisi Klinis Terkait
1. Penyakit Addison
2. Trauma/pendarahan
3. Luika bakar
4. AIDS
5. Penyakit Crohn
6. Muntah
7. Diare
8. Kolitis ulseratif
9. Hipoalbuminemia
STATUS CAIRAN MEMBAIK (L.03028)
INTERVENSI KEPERAWATAN
A. MANAJEMEN HIPOVOLEMIA (I.03116)
1. Observasi
a. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus
dan lemah)
b. Monitor intake dan output cairan
2. Terapeutik
a. Hitung kebutuhan cairan
b. Berikan posisi modified trendelenburg
c. Berikan asupan cairan oral
3. Edukasi
a. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
b. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. cairan NaCl, RL)
b. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
c. Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, plasmanate)
d. Kolaborasi pemberian produk darah
B. PEMANATAUAN CAIRAN (I.03121)
1. Observasi
a. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
b. Monitor frekuensi nafas
c. Monitor tekanan darah
d. Monitor berat badan
e. Monitor waktu pengisian kapiler
f. Monitor elastisitas atau turgor kulit
g. Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
h. Monitor kadar albumin dan protein total
i. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum, hematocrit, natrium,
kalium, BUN)
j. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering, volume urine menurun, hematocrit meningkat, haus,
lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)
k. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia mis. Dyspnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojogular positif, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
l. Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur pembedahan
mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan
pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
2. Terapeutik
a. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
b. Dokumentasi hasil pemantauan
3. Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
D.0129 Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Definisi:
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membrane mukosa, kornea, fasia,
otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan /atau ligament

Penyebab:
1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
3. Kelebihan/kekurangan volume cairan
4. Penuruna mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang ekstrem
7. Faktor mekanis (mis. penekanan pada tonjolan tulang,gesekan)
8. Efek samping terapi radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
14. Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas
jaringan

Gejala dan tanda mayor

Subjektif: (tidak tersedia)   
                                                              
Objektif:
1. Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit

Gejala dan tanda minor

Subjektif: (tidak tersedia)                                        
Objektif:
1. Nyeri
2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hermatoma

Kondisi klinis terkait

1. Imobilisasi
2. Gagal jantung kongestif
3. Gagal ginjal
4. Diabetes melitus
5. Imunodefisiensi (mis.AIDS)

Integritas Kulit Dan Jaringan meningkat (L.14125)

INTERVENSI KEPERAWATAN
A. PERAWATAN INTEGRITAS KULIT (I.11353)
1. Observasi
a. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi,
perubahan status nutrisi, peneurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem,
penurunan mobilitas)
 2. Terapeutik
a. Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
b. Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
c. Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare
d. Gunakan produk berbahan petrolium  atau minyak pada kulit kering
e. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
f. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
3. Edukasi
a. Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotin, serum)
b. Anjurkan minum air yang cukup
c. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
d. Anjurkan meningkat asupan buah dan saur
e. Anjurkan menghindari terpapar suhu ektrime
f. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada diluar rumah
B. PERAWATAN LUKA( I.14564 )
1. Observasi
a. Monitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau
b. Monitor tanda –tanda inveksi
2. Terapiutik
a. lepaskan balutan dan plester secara perlahan
b. Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
c. Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non toksik,sesuai kebutuhan
d. Bersihkan jaringan nekrotik
e. Berika salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu
f. Pasang balutan sesuai jenis luka
g. Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka
h. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
i. Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau sesuai kondisi pasien
j. Berika diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein1,25-1,5 g/kgBB/hari
k. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis vitamin A,vitamin C,Zinc,Asam
amino),sesuai indikasi
l. Berikan terapi TENS (Stimulasi syaraf transkutaneous), jika perlu
3. Edukasi
a. Jelaskan tandan dan gejala infeksi
b. Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein
c. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi prosedur debridement (mis: enzimatik biologis mekanis, autolotik),
jika perlu
b. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

D0054 Gangguan Mobilitas Fisik

Definisi:
Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri
 
Penyebab
1. Kerusakan integritas struktur tulang
2. Perubahan metabolisme
3. Ketidakbugaran fisik
4. Penurunan kendali otot
 5. Penurunan massa otot
6. Penurunan kekuatan otot
7. Keterlambatan perkembangan
8. Kekakuan sendi
9. Kontraktur
10. Malnutrisi
11. Gangguan muskuloskeletal
12. Gangguan neuromuskular
13. Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
14. Efek agen farmakologis
15. Program pembatasan gerak
16. Nyeri
17. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik
18. Kecemasan
19. Gangguan kognitif
20. Keengganan melakukan pergerakan
21. Gangguan sensoripersepsi
 
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif:
1. Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
Objektif:
1. Kekuatan otot menurun
2. Rentang gerak (ROM) menurun
 
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif:
1. Nyeri saat bergerak
2. Enggan melakukan pergerakan
3. Merasa cemas saat bergerak
 
Objektif:
1. Sendi kaku
2. Gerakan tidak terkoordinasi
3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah
 
Kondisi Klinis Terkait
1. Stroke
2. Cedera medula spinalis
3. Trauma
4. Fraktur
5. Osteoarthirtis
6. Ostemalasia
7. Keganasan

Mobilitas Fisik meningkat (L.05042)

INTERVENSI KEPERAWATAN
A. DUKUNGAN AMBULASI (1.06171)
1. Observasi
 a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
b. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
c. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi
d. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
2. Terapeutik
a. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)
b. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
c. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
3. Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
b. Anjurkan melakukan ambulasi dini
c. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur
ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai
toleransi)

Sumber:

 Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

(SDKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
 Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), 
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
 Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), 
Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia