BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Pengkajian primer

a. Aryway (jalan nafas)

Pemeriksaan jalan napas pada pasien multi trauma merupakan prioritas utama.

Usaha untuk kelancaran jalan nafas harus di lakukan dengan cara clin lift atau jaw

thrust secara manual untuk membuka jalan nafas.

b. Breathing (ventilasi)

Semua penderita trauma harus mendapat suplai oksigen yang tinggi kecuali jika

terdapat kontrindikasi terhadap tindakkan ini. Bantuan ventilasi harus dimulai

jika usaha pernapasan inadekuat.

c. Circrulation (sirkulasi)

jika ada gangguan sirkulasi segera tanggani dengan pemasangan IV line. Dan

tentukan status sirkulasi dengan mengkaji nadi,mencatat Irama dan ritmenya.

d. Disability (evaluasi neurologis)

Pantau status neurologis secara cepat meliputi tingkat kesadaran dan GCS,dan

ukur reaksi pupil serta tanda-tanda vital.

2. Pengkajian sekunder

a. Kepala

1) Inpeksi dan palpasi keseluruhan kulit kepala ;hal ini penting karna kulit kepala

biasanya tidak terlihat karna tertup rambut

2) Catat adanya pendarahan,laserasi memar,atau hematom

 3) Catat adanya darah atau drainase dari telinga. Inpeksi adnya memar di belakang

telinga

4) Kaji respond an orientasi pasien akan waktu,tempat,dan diri . observasi

bagaimana pasien merespons pertanyaan dan berinteraksi dengan lingkungan

5) Catat adanya tremor atau kejang

b. Wajah

1) Inpeksi dan palpasi tulang wajah

2) Kaji ukuran pupil dan reaksinya terhadap cahaya.catat apakah lensa kontak

terpasang ;jika ya lepaskan

3) Catat adanya darah atau drainage dari telinga,mata,hidung,atau mulut.

4) Observasi bibir ,daun telinga,dan ujung kuku terhadap sianosis

5) Cek adanya gigi yang tanggal

6) Cek adanya gigi palsu.jika ada pasien mengalami penurunan tingkat kesadaran

atau gigi palsu mempengaruhi jalan nafas,lepaskan;lalu di beri nama dan simpan

di tempat yang aman (lebih baik berikan pada keluarganya )

7) Inpeksi lidah dan mukosa oral terhadap trauma

c. Leher

1) Observasi adanya bengkak atau deformitas di leher

2) Cek spinal servikal utuk devormitas dan nyeri pada palpasi.perhatikan jangan

menggerakkan leher atau kepala pasien dengan kemungkinan trauma leher

sampai fraktur servikal sudah di pastikan

3) Observasi adanya deviasi trakea

4) Observasi adanya distensi vena jugularis

d. Dada

1) Inpeksi dinding dada untuk kualitas dan kedalaman pernafasan ,dan untuk

kesimetriasan pergerakan .catat adanya segmen flailchest

2) Cek adanya fraktur iga padengan melakukan penekanan pada tulang iga pada

posisi lateral,lalu anterior dan posterior;manufer ini menyebabkan nyeri pada

pasien dengan fraktur iga

3) Catat keluhan pasien akan nyeri,dispnea,atau sensasi dada terasa berat

4) Catat memar,pendarahan ,luka atau emfisema subkutaneus

5) Auskultasi paru utuk kualitas dan kesemettriasan bunyi napas

e. Abdomen

1) Catat adanya distensi ,perdarahan , memar, atau abrasi , khususnya di sekitar

organ vital seperti limpa atau hati

2) Auskultasi abdomen utuk bising usus sebelum mempalpasi mengkaji secara

benar

f. Genetalia dan pelvis

1) Oservasi untuk abrasi,perdarahan,hematoma,edema,atau discharge

2) Observasi adnya gangguan kemih

g. Tulang belakang

1) Mulai tempatkan satu tangan di bawah leher pasien.dengan lembut palpasi

vertebrata.rasakan adanya deformitas,dan catat lokasinya jika terdapat respon

nyeri pada pasien

2) Perhatian : jangan pernah membalik pasien untuk memeriksa tulang belakang

sampai trauma spinal sudah di pastikan !jika anda harus membalik pasien
 (misalnya luka terbuka) gunakan tehnik log-roll

3) Catat adanya keluhan nyeri dari pasien ketika mempalpasi sudut costovertebral

melewati ginjal

h. Ekstremitas

Cek adanya pendarahan ,edema ,pallornyeri ,atau asimetris tulang atau sendi

mulai pada segmen proksimal pada setiap ekstremitas dan palpasi pada bagian

distal.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Defisit volume cairan yang berhubungan dengan hemoragik

2. Kerusakan pertukaran gas : yang berhubungan dengan trauma pulmonal, komplikasi

pernapasan (mis, ARDS), nyeri.

3. Kerusakan integritas jaringan ; yang berhubungan dengan trauma, pembedahahn,

prusedur-prosedur invasif, imobilitas.

4. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan; yang berhubungan dengan

penurunan curah jantung, penurunan oksigenasi, penurunan pertukaran gas.

5. Resiko tinggi terhadap infeksi : yang berhubungan dengan trauma, prosedur invasif.

6. Resiko tinggi terhadap ansietas : yang berhubungan dengan penyakit kritis, ketakutan

akan kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan sosial,

ketidakmampuan yang permanen.

C. Rencana Asuhan Keperawatan

Pasien dengan trauma

1. Diagnosa keperawatan : Defisit volume cairan berhubungan dengan hemoragi,

Kriteria hasil/ tujuan-tujuan pasien : Mempertahankan keseimbangan cairan yang

optimal.

Intervensi keperawatan :

1. Penggantian volume sesuai instruksi kristaloid atau koloid.

2. Pertahankan potensi aliran IV : aliran sentral lebih baik.
3. Pantau TTD, FJ setiap jam atau sesuai instruksi.
4. Pantau haluaran urine setiap jam
5. Kaji parameter hemodinamik : TDKP, TVS, curah jantung
6. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
7. Pantau elektrolit HSD, faktor-faktor koagulasi
8. Kaji tipe dan jumlah drainase
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan trauma pulmonal, komplikasi
pernapasan (mis, ARDS), nyeri.

Kriteria hasil : Mempertahnkan oksigenasi yang adekuat dan keseimbangan asam-basa

normal.

Intervensi keperawatan:

1. Kaji bunyi paru, pernafasan, suhu tubuh, TVS, gas-gas darah venous arterial dan
campuran.
2. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
3. Batuk, nafas dalam jika pasien tidak ada ventilasi mekanis.
4. Pertimbangkan tempat tidur rotasi
5. Pertahankan ventilasi mekanis.
6. Suction jika perlukan
7. Berikan mukolitik bronkodilator
8. Lakukan fisioterapi dada, drainase postural jika ada kontraindikasi
9. Tingkatkan kontrol nyeri, kaji keefektifannya

3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan trauma pembedahan, pembedahan

prosedur-prosedur invasif, immobilitas.

Kriteria hasil : Mempertahnkan oksigenasi yang adekuat dan keseimbangan asam

basa normal.

Intervensi :
 1. Kaji penyembuhan luka, kulit dan integritas jaringan.
2. Ubah posisi tiap 2 jam.
3. Pertimbangkan penggunaantempat tidur dengan kasur berisi udara.
4. Lindungi kuit dari drainase yang mengiritasi.
5. Pantau cairan aspirasi lambung terhadap keasaman atau perdarahan.
6. Tingkatkan njutrisi yang adekuat

4. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan; yang berhubungan dengan

penurunan curah jantung, penurunan oksigenasi, penurunan pertukaran gas
Kriteria hasil : mempertahankan fungsi organ yang adekuat
Intervensi :
1. Kaji tanda tanda vital
2. Pantau gas-gas darah arteri dan vena.
3. Pantau BUN, kreatini, bilirubin, dan uji fungsi hepar.
4. Pertahankan keseimbangan cairan.

5. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma, prosedur invasif.

Kr4iteria hasil : Pasien tidak menunjukkan tanda atau gejala-gejala infeksi.
Intervensi :
1. Kaji tanda-tanda vital, suhu, luka-luka, letak IV, letak drain.
2. Berikan antibiotik
3. Ganti balutan, sesuai standar
4. Pertahankan potensi drain dan Kaji jumlah dan tipe drainase.
5. Pantau hemodinamik terhadap tanda-tanda syok septik : TD, Curahj jantung,
tahanan vaskular sistemik.
6. Pertahankan keseimbangan cairan yang adekuat, haluaran urine, dan nutrisi.

6. Resiko tinggi terhadap ansietas : yang berhubungan dengan penyakit kritis, ketakutan
akan kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan sosial,
ketidakmampuan yang permanen.
Kriteria hasil : paien dapat mengekspresikan kecemasannya.
Intervensi :
1. Berikan lingkungan yang mendorong suasana diskusi terbuka tentang
kecemasannya
2. Berikan waktu kepada pasien untuk mengekspresikan kecemasanya.
3. Libatkan keluarga dalam mengatasi kecemasan pasien
4. Validasikan tentang pengetahuan dasar pasien dan keluarga tentang penyakit kritis