ASUHAN

KEPERAWATAN
GAWAT
DARURAT

Oleh :
Ika Rahmawati, S.Kep.Ns, M.Kep
 PENGERTIAN
Asuhan keperawatan gawat darurat
adalah rangkaian praktek keperawatan
kegawatdaruratan yang diberikan pada
klien oleh perawat yang berkompeten
untuk memberikan asuhan
keperawatan di ruangan gawat darurat
ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian
Diagnosa Keperawatan
Intervensi

Implementasi

Evaluasi
 Askep di ruangan gawat darurat
seringkali dipengaruhi oleh karakteristik
ruang gawat darurat, sehingga dapat
menimbulkan asuhan keperawatan
spesifik yang sesuai dengan keadaan
ruangan
 Karakteristik unik dari ruang
gawat darurat yang dapat
mempengaruhi sistem asuhan
keperawatan
Kondisi kegawatan sering tidak terprediksi, baik
kondisi & jumlah klien yang datang ke ruang gadar
Keterbatasan sumber daya & waktu
Pengkajian, diagnosis, dan implementasi diberikan
pada semua usia, seringkali data dasar terbatas
Jenis tindakan yang diberikan merupakan tindakan
yang memerlukan tindakan yang cepat & tepat
Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi
kesehatan yang bekerja di ruang gadar
 PRINSIP ASKEP GAWAT DARURAT
Jaminan keamanan diri perawat dan klien
Perawat cepat dan tepat dalam
melakukan triage, menetapkan diagnosa
keperawatan, implementasi, dan evaluasi
berkelanjutan
Implementasi keperawatan meliputi
resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk
mengatasi masalah biologi dan
psikososial klien
Cont.
Penjelasan dan penkes untuk klien dan
keluarga diberikan untuk menurunkan
kecemasan dan meningkatkan kerjasama
antara klien dan perawat
Sistem monitoring klien harus dapat
dijalankan
Sistem dokumentasi cepat, mudah, dan
tepat
Penjaminan tindakan keperawatan secara
etik dan legal keperawatan perlu dijaga
 PENGKAJIAN

STANDART : Perawat gadar harus melakukan

pegkajian fisik dan psikososial di awal dan
secara berkelanjutan untuk mengetahui
masalah keperawatan klien dalam lingkup
kegawatdaruratan
KELUARAN : Adanya pengkajian keperawatan
yang terdokumentasi untuk setiap klien
gadar
PROSES : Pengkajian merupakan pendekatan
sistemik untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan gadar
 PENGKAJIAN

1. Primary Survey
2. Secondary Survey
 PRIMARY SURVEY

Deteksi cepat dan koreksi segera terhadap

kondisi fungsi organ vital yang terancam
Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi
dengan segera masalah yang
aktual/potensial dari kondisi life threatening
(berdampak terhadap kemampuan pasien
untuk mempertahankan hidup)
Pengkajian berpedoman pada inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi jika
memungkinkan
 PRIMARY SURVEY

Airway dengan Cervical control

Breathing dan ventilation

Circulation dan hemorrhage control

Disability

Exposure dan environment control

 SECONDARY SURVEY
Mencari perubahan-perubahan anatomis
yang dapat berkembang menjadi lebih
gawat dan dapat mengancam jiwa apabila
tidak segera diatasi
Dilakukan setelah Survey Primer tuntas
Meliputi pengkajian obyektif dan subyektif
dari riwayat keperawatan (Riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit
sebelumnya, riwayat pengobatan, riwayat
keluarga) dan pengkajian Head to Toe
 PENGKAJIAN RIWAYAT

Kasus non trauma : PQRST

P : Provoking atau Paliatif

Q : Qualitas

R : Regio

S : Severity

T : Time
Cont.
Kasus trauma : SAMPLE
Signs and symptom : tanda dan gejala

Allergies : alergi

Medication : Pengobatan

Pertinent medical hystory : Riwayat kesehatan

terkait
Last meal (or medication or menstrual

period/terakhir makan, pengobatan,

menstruasi)
Events surrounding this incident : Kejadian

yang menyertai
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa atau masalah keperawatan

dapat teridentifikasi sesuai dengan
kategori urgensi masalah
berdasarkan pada sistem triage dan
pengkajian yang telah dilakukan
Prioritas ditentukan berdasarkan
besarnya ancaman kehidupan :
Airway, breathing, Circulation
Diagnosa keperawatan yang lazim
terjadi pada gawat darurat

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Pola nafas tidak efektif
3. Gangguan pertukaran gas
4. Gangguan perfusi jaringan perifer
5. Gangguan perfusi jaringan cerebral
6. Penurunan curah jantung
7. Nyeri
8. Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan
 INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
a. Peningkatan produksi sputum
b. Masuknya benda asing
c. Penumpukan sekresi
Tujuan : jalan nafas efektif
Kriteria hasil :
Pernafasan reguler, dalam dan kecepatan

nafas teratur
Pengembangan dada kiri dan kanan simetris

Batuk efektif, reflek menelan baik

Suara nafas vesikuler kanan dan kiri

 Tidak ada tanda dan gejala obstruksi
pernafasan, stridor (-), sesak nafas (-),
wheezing (-)
Sputum jernih, jumlah normal, tidak berbau,

tidak berwarna
Tidak ada tanda-tanda sekresi bertahan :

Demam (-), takhikardi (-), takhipneu (-)

Intervensi :
Mandiri
1. Auskultasi bunyi nafas, kaji adanya bunyi
nafas abnormal
2. Monitoring pernafasan, perhatikan rasio
inspirasi dan ekspirasi
3. Observasi, karakteristik batuk terus menerus
atau produksi sputum
4. Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk
efektif
5. Jauhkan dari polusi lingkungan seperti debu,
rokok, dll
6. Berikan posisi semifowler
7. Berikan posisi miring sesuai indikasi
8. Lakukan jaw thrust, chin lift
9. Lakukan suction bila perlu
Kolaborasi :
1. Berikan O2
2. Pemeriksaan laboratorium analisa gas darah
3. Pemasangan oropharingeal tube,
endotrachea tube bila ada indikasi
2. Pola nafas tidak efektif b.d
a. Depresi pernafasan
b. Kelemahan otot pernafasan
c. Penurunan ekspansi paru
Tujuan : Pola nafas efektif
Kriteria hasil :
Pernafasan reguler, dalam dan kecepatan

nafas teratur
Pengembangan dada kiri dan kanan simetris

Tidak ada tanda dan gejala obstruksi

pernafasan, stridor (-), sesak nafas (-),

wheezing (-)
Suara nafas vesikuler kanan dan kiri
 Trachea midline
Analisa gas darah dalam batas normal : PaO2

80-100mmHg, Saturasi O2 > 95%, PaCO2 35-

45 mmHg, PH 7,35-7,45
Intervensi :
Mandiri
1. Observasi, frekuensi, kecepatan, kedalaman
dan irama pernafasan
2. Observasi penggunaan otot bantu pernafasan
3. Perhatikan pengembangan dada simetris
atau tidak
4. Kaji vokal fremitus
5. Auskultasi bunyi nafas, kaji adanya bunyi
ronchi, wheezing, crakles
6. Ajarkan dan anjurkan nafas dalam serta
batuk efektif
7. Berikan posisi semi fowler bila tidak ada
kontraindikasi
8. Bantu pasien menekan area yang sakit saat
batuk
9. Lakukan fisioterapi dada jika tidak ada
kontraindikasi
10.Lakukan suction bila perlu
11.Lakukan pendidikan kesehatan
Kolaborasi :
1. Berikan O2 sesuai kebutuhan pasien
2. Pemeriksaan laboratorium (Analisa gas
darah)
3. Pemeriksaan rontgent thoraks
4. Intubasi bila pernafasan makin memburuk
5. Pemasangan oropharingeal tube
6. Pemasangan Water seal Drainage (WSD)
7. Pemberian obat-obatan sesuai indikasi
3. Gangguan pertukaran gas b.d
a. Menurunnya supplay O2 (obstruksi jalan
nafas oleh sekresi, spasme bronkus)
b. Kerusakan alveoli
c. Hipoventilasi
Tujuan : Pertukaran gas tidak terganggu
Kriteria hasil :
Analisa gas darah dalam batas normal : PaO2

80-100mmHg, Saturasi O2 > 95%, PaCO2

35-45 mmHg, PH 7,35-7,45
Warna kulit normal. Hangat, kering

Tingkat kesadaran membaik (Composmentis)

Pernafasan reguler, kecepatan dan ke dalam

dalam batas normal

Intervensi :
Mandiri
1. Kaji frekuensi, irama, kedalaman nafas,
nafas mulut, penggunaan otot pernafasan,
dyspnea, ketidakmampuan bicara
2. Kaji warna kulit, kuku, membran mukosa
(kaji cyanosis)
3. Auskultasi bunyi nafas, kaji adanya bunyi
ronchi, wheezing, crakles
4. Ajarkan mengeluarkan sputum dengan
teknik batuk efektif
5. Tinggikan tempat tidur 30-45
6. Lakukan suction bila perlu
7. Observasi tanda-tanda vital dan irama
jantung
Kolaborasi
1. Pemberian oksigen
2. Pemeriksaan analisa gas darah
3. Pemasangan endothrakeal tube
4. Gangguan perfusi jaringan perifer b.d
a. Menurunnya aliran darah karena
vasokonstriksi
b. Hipovolemik
c. Trauma jaringan/tulang
Tujuan : Gangguan perfusi jaringan dapat diatasi
Kriteria hasil :
Akral hangat

Tanda-tanda vital dalam batas normal

Capillary Refill Time < 2 detik

Urine output 1ml/kgBB/jam

Analisa gas darah dalam batas normal : PaO2

80-100mmHg, Saturasi O2 > 95%, PaCO2 35-45

mmHg, PH 7,35-7,45
Intervensi :
Mandiri
1. Observasi perubahan yang tiba-tiba
(gangguan mental)
2. Kaji adanya pucat (akral dingin)
3. Kaji kekuatan nadi perifer
4. Kaji tanda-tanda dehidrasi
5. Meninggikan daerah yang cidera kecuali ada
kontraindikasi
6. Lakukan kompres es pada daerah sekitar
fraktur pada saat terjadi bengkak
7. Observasi tanda-tanda vital
8. Observasi intake dan output cairan
9. Observasi tanda-tanda iskemik ekstremitas
tiba-tiba (Ex : penurunan suhu, peningkatan
nyeri)
Kolaborasi
1. Pemeriksaan laboratorium lengkap
2. Pemberian cairan infus sesuai indikasi
3. Pemeriksaan radiologi
4. Perekaman elektrokardiogram
5. Pemberian obat-obatan sesuai indikasi
5. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d
a. Penyempitan pembuluh darah serebral
b. Peningkatan tekanan vaskuler
Tujuan : Gangguan perfusi cerebral dapat diatasi
Kriteria hasil :
GCS 14-15

Tanda-tanda vital dalam batas normal

Ukuran pupil normal, bereaksi terhadap cahaya

Tidak ada tanda peningkatan TIK (nyeri kepala,

muntah proyektil, letahrgi, gelisah, perubahan

orientasi/penurunan kesadaran)
Kemampuan menggerakkan leher baik sesuai

aligment
 Tidak terdapat tanda-tanda kejang
Analisa gas darah dalam batas normal :

PaO2 80-100mmHg, Saturasi O2 > 95%,

PaCO2 35-45 mmHg, PH 7,35-7,45
Intervensi :
1. Kaji karakteristik nyeri
2. Kaji perubahan tingkat kesadaran
3. Tinggikan kepala 15-30 derajat bila
tidak ada kontraindikasi
4. Observasi tanda-tanda vital
5. Observasi intake dan output
Kolaborasi
1. Berikan oksigen
2. Lakukan pemasangan infus
3. Monitoring analisa gas darah
4. Pemberian terapi sesuai indikasi
6. Penurunan curah jantung b.d
a. Peningkatan afterload, iskemik miokard
b. Gangguan kontraktilitas miokard
c. Perubahan struktur organ
Tujuan : Sirkulasi miokard dalam batas normal
Kriteria hasil :
Nadi perifer teraba dan kuat

Heart rate 60-100/menit

Suara jantung normal

Hasil elektrokardiografi normal

Tidak ada deviasi trakhea

Tidak ada peningkatan vena jugularis

Kulit normal, hangat

 Tingkat kesadaran membaik
(Composmentis)
JVP 5-10 cmH2o

Intervensi :
Mandiri
1. Auskultasi nadi apikal, kaji frekuensi,
irama jantung
2. Palpasi nadi perifer
3. Kaji adanya pucat atau akral dingin
4. Kaji pengisian kapiler
5. Beri posisi yang nyaman
6. Observasi tanda-tanda vital
7. Observasi intake dan output
Kolaborasi
1. Pemberian oksigen
2. Pemberian infus
3. Pemberian obat-obatan sesuai indikasi
4. Rekam EKG
5. Pemeriksaan laboratorium darah
7. Nyeri b.d
a. Iskemik jaringan
b. Sumbatan arteri koronaria
c. Menurunnya aliran darah miokard
d. Kebutuhan oksigen yang meningkat
Tujuan : Pemenuhan kebutuhan O2 pada
miokard terpenuhi
Kriteria hasil :
Menurunnya derajat nyeri baik respon verbal

maupun skala nyeri

Hilangnya indikator fisiologi nyeri :

Takhikardi (-), Takhipnea (-), diaphoresis (-),

tekanan darah normal
 Hilangnya tanda nonverbal karena nyeri :
tidak meringis, tidak menangis, mampu
menunjukkan posisi yang nyaman
Mampu melakukan perintah yang tepat

Intervensi :
Mandiri
1. Kaji karakteristik nyeri dengan PQRST

2. Ajarkan melakukan relaksasi

3. Anjurkan untuk membatasi aktivitas

4. Observasi TTV

Kolaborasi
1. Pemberian oksigen

2. Perekaman EKG
3. Kolaborasi dalam pemberian anagesik
4. Pemberian cairan sesuai indikasi
8. Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan b.d
a. Pengeluaran yang berlebih
b. Pemasukan cairan yang kurang
c. Perdarahan eksternal maupun internal
d. Peningkatan permeabiltas cairan dalam tubuh
seimbang
Tujuan : Kebutuhan cairan dalam tubuh seimbang
Kriteria hasil :
TTV dalam batas normal

Urine output 1ml/kgBB/jam

Tingkat kesadaran membaik

Warna kulit normal, hangat,kering (tidak lembab)

Hematokrit 30% dl, HB 12-14 gr/dl atau lebih

Intervensi
1. Kaji adanya tanda dehidrasi (haus, akral
dingin, kelelahan, nadi cepat)
2. Kaji perubahan turgor kulit, membran
mukosa, dan CRT
3. Anjurkan pasien untuk banyak minum
2000- 2500/hari
4. Kaji TTV tiap jam
5. Monitor intake dan output cairan
6. Kolaborasi dalam pemberian cairan infus
7. Kolaborasi dalam pemasangn CVP bila
diperlukan
 EVALUASI

Evaluasi berdasarkan pada kriteria tiap

kategori kegawatan,dan dilakukan paling
sedikit tipa jam, kecuali pasien dengan kondisi
emergency atau urgent tiap 15 menit
Evaluasi mencakup proses dan hasil
1. Evaluasi proses : Mengulang langkah-
langkah yang menyangkut kegiatan saat
proses triage seperti respon time, lalu
lintas pasien, ketepatan dan kelengkapan
dokumentasi serta untuk menuliskan
prosedur, kebijakan dan protokol
 2. Evaluasi hasil
Mengulang pengkajian pasien, ketepatan dalam
keputusan di triage, rujukan, kepuasan pasien
Untuk melihat keberhasilan setiap diagnosa
keperawatan diukur sesuai dengan kriteria hasil
 CONTOH SOAL
Pasien laki-laki berusia 40 tahun dirawat di Ruang ICU
sejak 2 hari yang lalu. Tiba -tiba pada pagi hari tadi,
klien mengalami penurunan kesadaran, terjadi henti
nafas, nadi carotis tidak teraba, klien terlihat seperti
mati (Death like appearance), kulit tampak cianosis, TD :
70/50 mmHg, tidak ada denyut jantung, pupil dilatasi,
pasien terbaring di atas tempat tidur
Apakah masalah keperawatan utama pada kasus di
atas ?
Pilihan jawaban
a. Perubahan perfusi jaringan
b. Penurunan cardiac output
c. Gangguan pertukaran gas
d. Pola nafas tidak efektif
e. Intoleransi aktivitas
 Seorang laki-laki berusia 34 tahun datang ke UGD
dengan keluhan nyeri pada dada sebelah kiri. Klien
mengatakan dada terasa seperti ditekan. Nyeri dada
menjalar ke lengan kiri. Nyeri timbul saat klien
melakukan aktivitas dan nyeri akan hilang bila klien
istirahat. Klien mengatakan sering terbangun bila nyeri
timbul. Klien tidak tahu tentang penyakitnya, terlihat
bingung, dan sering bertanya mengapa dadanya nyeri
Apakah masalah keperawatan utama pada kasus di
atas ?
Pilihan jawaban
a. Kurang pengetahuan

b. Gangguan pola tidur

c. Intoleransi aktivitas

d. Cemas

e. Nyeri
TO BE CONTINUED