C. Jenis Pengkajian
1. Pengkajian Umum
Kesan perawat terhadap pasien saat datang
Sakit berat
Sakit sedang
Sakit ringan
2. Pengkajian kesadaran
Pengkajian kesadaran: AVPU
Alert/sadar lingkungan
Verbal/menjawab pertanyaan
Pain/nyeri
Unresponsive/tidak bereaksi
3. Pengkajian Primer
Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah actual/potensial dari kondisi
life threatening (
a. Airway : ( bebasnya jalan nafas ) dengan control servical
Kaji :
o Bersihkan jalan nafas
o Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
o Distress pernafasan
o Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring
Sumbatan jalan nafas total
o Pasien sadar: memegang leher, gelisah, sianosis
o Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas dan sianosis
Sumbatan jalan nafas sebagian
o Korban mungkin masih mampu bernafas namun kualitas pernafasannya bisa baik atau buruk
o Pada korban engan pernafasan yang masih baik, anjurkan untuk batuk dengan kuat sampai
benda keluar
o Bila sumbatan partial menetap, aktifkan system emergency
o Obstruksi partial dengan pernafasan buruk diperlakukan seperti sumbatan jalan nafas komplit
Sumbatan dapat disebabkan oleh berbagai hal penyebab psien bernafas dengan berbagai
suara:
- Cairan akan menimbulkan gurgling
- Lidah jatuh ke belakang akan menimbulkan suara ngorok
- Penyempitan jalan nafas akan menimbalkan suara crowing
4. Pengkajian Sekunder
Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah airway, breathing, dan circulation yang
ditemukan pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian objektif
dan subjektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai kaki.
a. Get Vital Sign/ Tanda-tanda vital secara kontiny
Kaji :
1. Tekanan darah
2. Irama dan kekuatan nadi
3. Irama, kekuatan dan penggunaan otot bantu
4. Saturasi oksigen
b. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama dan alasan klien ke rumah sakit
2. Lamanya waktu kejadian sampai dengan dibawah ke rumah sakit
3. Tipe cedera, posisi saat cedera, lokasi cedera
4. Gambaran mekanisme cedera dan penyakit seperti nyeri pada organ tubuh yang mana,
gunakan : provoked (P), quality (Q), radian (R), severity (S) dan time (T)
5. Kapan makan terakhir
6. Riwayat penyakit lain yang pernah dialami/operasi pembedahan/kehamilan
7. Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang, imunisasi tetanus yang
dilakukan dan riwayat alergi klien.
8. Riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.
c. Pengkajian Head to toe
1. Pengkajian kepala, leher dan wajah
o Periksa wajah, adakah luka dan laserasi, perubahan tulang wajah dan jaringan lunak, adakah
perdarahan serta benda asing.
o Periksa mata, telinga, hidung, mulut. Adakah tanda-tanda perdarahan, benda asing, deformitas,
laserasi, perlukaan serta adanya keluaran
o Amati bagian kepala, adakah depresi tulang kepala, tulang wajah, kontusio/jejas, hematom,
serta krepitasi tulang.
o Kaji adanya kaku leher
o Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, deviasi trachea, distensi vena leher, perdarahan,
edema, kesulitan menelan, emfisema subcutan dan krepitas pada tulang.
2. Pengkajian dada
o Pernafasan : irama, kedalaman dan karakter pernafasan
o Pergerakan dinding dada anterior dan posterior
o Palpasi krepitas tulang dan emfisema subcutan
o Amati penggunaan otot bantu nafas
o Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera : petekiae, perdarahan, sianosis, abrasi dan laserasi.
3. Abdomen dan pelvis
Hal-hal yang dikaji pada abdomen dan pelvis :
o Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen
o Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, laserasi, abrasi, distensi abdomen, jejas.
o Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas
o Nadi femoralis
o Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)
o Bising usus
o Distensi abdomen
o Genitalia dan rectal : perdarahan, cedera, cedera pada meatus, ekimosis, tonus spinkter ani
4. Ekstremitas
Pengkajian di ekstremitas meliputi :
o Tanda-tanda injuri eksternal
o Nyeri
o Pergerakan dan kekuatan otot ekstremitas
o Sensasi keempat anggota gerak
o Warna kulit
o Denyut nadi perifer
5. Tulang belakang
Pengkajian tulang belakang meliputi :
o Jika tidak didapatkan adanya cedera/fraktur tulang belakang, maka pasien dimiringkan untuk
mengamati :
- Deformitas tulang belakang
- Tanda-tanda perdarahan
- Laserasi
- Jejas
- Luka
o Palpasi deformitas tulang belakang
d. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan meliputi :
o Radiologi dan scanning
o Pemeriksaan laboratorium : Analisa gas darah, darah tepi, elektrolit, urine analisa dan lain-lain
b. Kolaborasi
- Berikan O2
- Pemeriksaan laboratorium analisa gas darah
b.Kolaborasi
- Pemberian O2 sesuai kebutuhan pasien
- Pemeriksaan laboratorium / analisa gas darah
- Pemeriksaan rontgen thorax
- Intubasi bila pernafasan makin memburuk
- Pemasangan oro paringeal
- Pemasangan water seal drainage / WSD
- Pemberian obat-obatan sesuai indikasi
b. Kolaborasi
- Pemeriksaan laboratirum lengkap
- Pemberian cairan infus sesuai indikasi
- Pemeriksaan radiology
- Perekaman EKG
- Pemberian obat-obatan sesuai indikasi
b. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya.
c. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan kepada
klien.
f. Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan penelitian.
d. Rencana asuhan keperawatan yang terdiri dari rencana tindakan, tujuan, rencana intervensi
serta evaluasi dari tindakan keperawatan.
h. Evaluasi perencanaan.
j. Sistem rujukan.
b) Diagnosis
Perawat menganalisis data hasil pengkajian guna menentukan diagnosa.
Kriteria Ukur :
Diagnosis diturunkan dari pengkajian data.
Diagnosa valid dengan kondisi pasien
Diagnosa dapat terdokumentasikan sehingga dapat memfasilitasi pembuatan hasil yang
diharapkan dan penyusunan intervensi keperawatan.
d) Perencanaan
Perawat mengembangkan rencana asuhan yang mengambarkan intervensinya dapat mencapai
hasil yang diharapkan
Kriteria Ukur :
Rencana setiap individu harus sesuai dengan kondisi/ kebutuhan pasien
Rencana dapat mengembangkan pasien, keluarga jika memungkinkan
Rencana dapat merefleksikan praktek keperawatan saat ini
Rencana didokumentasikan
Rencana yang diberikan dapat secara terus menerus
e) Implementasi
Perawat mengimplementasikan intervensi keperawatan sesuai dengan rencana asuhan yang
telah dibuat
Kriteria Ukur :
Intervensi konsisten sesuai dengan yang telah direncanakan
Intervensi yang dilakukan lebih aman
Intervensi terdokumentasikan
f) Evaluasi
Perawat mengevaluasi perkembangan pasien kedepan sesuai kriteria hasil yang diharapkan
Kriteria Ukur :
Evaluasi dilakukan secara sistematis dan berkelanjutan
Respon pasien pada setiap intervensi didokumentasikan
Keefektifan intervensi dievaluasi sesuai dengan kriteria hasil
Data pengkajian lanjut digunakan untuk merevisi diagnosa, kriteria hasil, rencana asuhan
sesuai dengan kebutuhan
Revisi diagnos, kriteria hasil dan rencana intervensi didokumentasikan
Pasien dan keluarga/ dan pemberi kesehatan dapat melakukan proses evaluasi
KONSEP KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
C. Triase
Triage adalah proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau penyakit untuk
menentukan jenis perawatan gawat darurat serta transportasi selanjutnya. Tindakan ini
merupakan proses yang berkesinambungan sepanjang pengelolaan musibah terutama musibah
yang melibatkan massa.
Proses triage meliputi tahap pre-hospital / lapangan dan hospital atau pusat pelayanan
kesehatan lainnya. Triage lapangan harus dilakukan oleh petugas pertama yang tiba ditempat
kejadian dan tindakan ini harus dinilai ulang terus menerus karena status triase pasien dapat
berubah. Metode yang digunakan bisa secara METTAG (Triage tagging system) atau sistem
triage Penuntun Lapangan START (Simple Triage And Rapid Transportation).
Kategori Triase :
Hitam : pasien meninggal atau cedera fatal yang tidak memungkinkan untuk
resusitasi. Tidak memerlukan perhatian.
Merah : pasien cedera berat atau mengancam jiwa dan memerlukan transport segera.
Misalnya :
- gagal nafas
- cedera torako-abdominal
- cedera kepala atau maksilo-fasial berat
- shok atau perdarahan berat
- luka bakar berat
Kuning : pasien cedera yang dipastikan tidak mengancam jiwa dalam waktu dekat.
Dapat ditunda hingga beberapa jam. Misalnya :
- cedera abdomen tanpa shok,
- cedera dada tanpa gangguan respirasi,
- fraktura mayor tanpa syok
- cedera kepala atau tulang belakang leher tanpa gangguan kesadaran
- luka bakar ringan
Kegiatan pokok :
o Cuci tangan guna mencegah infeksi silang
o Pemakaian alat-alat pelindung
o Menggunakan praktik yang aman
o Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai
Aspek Legal
Undang – Undang RI No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Aspek legal yang diberikan untuk memberikan perlindungan terhadap: penolong dan yang
ditolong sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku
Bab II Pasal 32
Ayat 1 : Dalam keadaan darurat, fasilitas pelayanan kesehatan, baik pemerintah
maupun swasta, wajib memberikan pelayanan kesehatan bagi penyelamatan nyawa pasien
dan pencegahan kecacatan terlebih dahulu.
Pasal 82