NAMA : Tiara Efendi

NIM : PO.71.20.1.19.087

TINGKAT : 3B

MK : KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN MANAJEMEN

BENCANA

PERSPEKTIF KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Pengertian Rangkaian kegiatan praktek keperawatan kegawat daruratan yang diberikan

oleh perawat yang berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat
darurat.
B. PROSES KGD

 Pengkajian

 Diagnosis Keperawatan

 Perencanaan

 Pelaksanaan

 Evaluasi

 Dokumentasi

Pengkajian

Jenis Pengkajian

1. Umum

2. Kesadaran

3. Primer

4. Sekunder

PENGKAJIAN UMUM

1. Kesan perawat terhadap pasien saat datang

◦ Sakit berat

◦ Sakit sedang
 ◦ Sakit ringan

2. Gambaran Kondisi Sedang Di IGD

PENGKAJIAN KESADARAN

GCS:

◦ Eye à 4

◦ Verbal à 5

◦ Motorik à 6

AVPU

◦ alert/sadar lingkungan

◦ verbal/menjawab pertanyaan

◦ pain/nyeri

◦ unresponsive/tidak bereaksi

PENGKAJIAN PRIMER

A: Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal

B: Breathing dan ventilasi

C: Circulation dengan kontrol perdarahan

D: Disability

E : Exposure control, dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah hipotermi.

AIRWAY

1. Ada tidaknya sumbatan jalan nafas

2. Distress pernafasan

3. Kemungkinan fraktur servikal

4. Sumbatan jalan napas parsial

5. Ada Kesulitan Bernapas

6. Retraksi Suprasternal

7. Masih Terdengar Suara Napas

 8. Suara Stridor

9. Sumbatan total jalan napas

 tidak ada suara napas

 ada kesulitan bernapas

 retraksi interkostal

 tidak dapat berbicara atau batuk

 memegang leher

 ada tanda-tanda kepanikan

 wajah pucat, sianotik

BREATHING

1. Frekuensi napas

2. Suara pernapasan

3. Adanya udara keluar dari jalan napas

BREATHING

Cara pengkajian

1. Look

2. Listen

3. Feel

BREATHING

Cara pengkajian

1. LOOK

• Apakah kesadaran menurun, gelisah,

• Lihat pergerakan dada, irama, kedalaman,

• Simetris atau tidak, dyspnea

• Warna kulit, adanya jejas diatas clavikula

2. LISTEN

• Dengar suara nafas

• Dengan atau tanpa stetoskop apakah suara tambahan

3. FEEL

• Rasakan adanya pergerakan udara

Circulation

1. Ada tidaknya denyut nadi karotis

2. Ada tidaknya tanda-tanda syok

3. Adanya tidaknya perdarahan eksternal

Syok

1. Perfusi :

◦ pucat - dingin - basah

◦ cap. refill time lambat (kuku, telapak)à > 2”

2. Nadi > 100

3. Tekanan darah < 100 (atau 90) mmHg

Nadi masih teraba di : Tek darah masih

– art. radialis > 80 mmHg

– art. femoralis > 70 mmHg

– art. carotis > 60 mmHg

Disability

1. Gcs

2. Pada anak tentukan : apvu alert (a),

3. Respon verbal (v),

4. Respon nyeri /pain (p)

5. Tidak berespons/ unresponsive (u).

6. Pupil (ukuran pupil dan respons pupil terhadap cahaya)

7. Kemampuan motorik (penilaian ekstremitas meliputi sensorik dan motorik).

8. Amati tanda-tanda trauma; adanya jejas.

pengkajian sekunder

9. Riwayat penyakit

10. Sample ( Sign and Symptoms, Allergy, Medication, Past medical history, Last
meal, event leading)

11. Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST

12. Pemeriksaan fisik/ Pengkajian Head to toe

13. Psikososial

14. Pemeriksaan penunjang

PENGKAJIAN SEKUNDER

Riwayat pasien:

◦ S (Sign and symptom)

◦ A (Allergy)

◦ M (Medication)

◦ P (Past medical history)

◦ L (last meal)

◦ E (event leading)

PENGKAJIAN NYERI

• P ( PROVOKED), pencetus nyeri

• Q ( Quality), kualitas nyeri

• R ( Radiant), arah penjalaran nyeri

• S ( Severity), skala nyeri

• T ( Time), lamanya nyeri

PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda Vital

2. Pemeriksaan Head to Toe

TANDA-TANDA VITAL

1. Tekanan darah

2. Irama dan kekuatan nadi

3. Irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan

4. Suhu tubuh

5. Nyeri

6. Kecemasan

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

I-P-P-A

1. Inspeksi

2. Palpasi

3. Perkusi

4. Auskultasi

PENGKAJIAN KEPALA

• INSPEKSI dan PALPASI

◦ Kulit kepala

◦ Wajah

◦ Mata
◦ Hidung

◦ telinga

◦ mulut

PENGKAJIAN LEHER

1. Nyeri tulang servikal dan tulang belakang

2. trakea miring atau tidak

3. Distensi v.leher

4. Perdarahan

5. Edema kesulitan menelan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. PES (problem, etiology, symptoms )

2. Baik bersifat actual maupun resiko tinggi.

3. Prioritas masalah ditentukan berdasarkan;

4. Besarnya ancaman terhadap kehidupan klien

5. Penyebab timbulnya gangguan kebutuhan klien.

CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

◦ Bersihan jalan nafas tidak efektif

◦ Pola nafas tidak efektif

◦ Gangguan pertukaran gas

◦ Penurunan curah jantung

◦ Gangguan perfusi jaringan perifer

◦ Gangguan perfusi jaringan serebral

◦ Nyeri dada

◦ Gangguan volume cairan: kurang dari kebutuhan

◦ Gangguan volume cairan: lebih dari kebutuhan

 ◦ Gangguan kebutuhan nutrisi sel: kurang dari kebutuhan

◦ Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)

◦ Kecemasan/panik

◦ Resiko tinggi cedera berulang

◦ Keterbatasan aktivitas

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

 Observasi

 Pemantauan/monitor,

 Tindakan mandiri keperawatan,

 Kolaborasi.

CONTOH: PENATALAKSANAAN SUMBATAN JALAN NAPAS

• Bila disebabkan oleh benda asing (tersedak makanan), keluarkan dg “HEIMLICH

MANUEVER”

• Bila disebabkan karena spasme otot atau edema laring, lakukan tindakan konservatif

- Berikan oksigen

- Bronkodilator

- Anti edema

• Pengawasan ketat terhadap gejala yang timbul

• Lakukan intubasi atau trakeostomi segera bila usaha diatas gagal

Contoh
diagnosa keperawatan dan intervensi

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan :

 Penumpukan sputum/sekresi

 Obstruksi benda asing / muntahan

 Lidah jatuh
 Edema jalan nafas

tujuan : jalan nafas efektif

 KRITERIA HASIL :

- pernafasan reguler,dalam dan kecepatan nafas teratur.

-   pengembangan dada kiri dan kanan simetris

-   batuk efektif, reflek menelan baik

-  tanda dan gejala obstruksi pernafasan tidak ada : stridor (-), sesak nafas (-),
weezhing (-).

-  suara nafas : vesikuler kanan dan kiri

-    sputum jernih, jumlah normal, tidak berbau dan tidak berwarna.

- tanda-tanda sekresi tertahan tidak ada; demam (-), takhikardi (-), takhipnue (-).

intervensi/ implementasi :

a.mandiri

     - auskultasi bunya napas, perhatikan bunyi napas abnormal.

     - monitor usaha pernapasan, rasio inspirasi maupun ekspirasi, penggunaan otot
tambahan pernafasan

     - observasi produksi sputum, jumlah, warna, kekentalan

     - lakukan jaw thrust, chin lift atau

     - berikan posisi semi fowler atau

     - berikan posisi miring aman

     - ajarkan pasien untuk napas dalam dan batuk efektif.

     - berikan air putih hangat 2000 cc perhari jika tidak ada kontra indikasi

     - lakukan phisioterapi dada sesuai indikasi

     - lakukan suction bila perlu

     - lakukan pemasangan selang orofaringeal

 . kolaborasi:

    - berikan oksigen sesuai kondisi

    - pemeriksa laboratorium analisa gas darah

    - antibiotik, steroid bronkodilator, mukolitik sesuai indikasi;

    - bantu pemasangan oro faringeal tube, endo tracheal tube

    - pasang monitor (bed site monitor: ekg, tensi, nadi, pernafasan, saturasi o2) jika
ada.

EVALUASI

1. Tingkat kegawatdaruratan klien

2. Dapat 1 menit, 5, 15, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/ kebutuhan.

Ingat!!!!!Konsep kegawatan hanya 2 – 6 jam.

DOKUMENTASI

Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :

1. Perangkat asuhan pasien.

2. Komunikasi

3. Dokumen Legal

4. Penelitian

5. Statistik

6. Pendidikan

7. Audit

Model Dokumentasi keperawatan di IGD

Prinsip!!!

1. kemudahan dan kecepatan pencatatan

 2. Dilakukan secara cepat dan tepat.

Model Dokumentasi

Bentuknya antara lain:

1. Grafik/flow sheet : catatan yang berulang-ulang ( TD, BB)

2. Rencana dan Catatan Keperawatan

3. Catatan Pengobatan : monitor pengobatan

4. Lembar untuk pemeriksaan diagnostik/penunjang ( Ro,Fisioterafi)

5. Laporan kegiatan spesifik : (Lap. Operasi cito, pemasangan WSD)

6. Rencana pulang : ringkasan kondisi pasian ( follow up care, rujukan).