DI SUSUN OLEH :
KRISTIYANI
C2017066
ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT.
1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan
3. Rencana intervensi keperawatan
4. Implementasi keperawatan
5. Evaluasi
JENIS PENGKAJIAN
1. UMUM
2. KESADARAN
3. PRIMER
4. SEKUNDER
PENGKAJIAN UMUM
1. ALERT/SADAR LINGKUNGAN
2. VERBAL/MENJAWAB PERTANYAAN
3. PAIN/NYERI
4. UNRESPONSIVE/TIDAK BEREAKSI
1. PENGKAJIAN
a. Pengkajian primer
D: Disability
E : Exposure control, dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah hipotermi.
A. Airway
- RETRAKSI INTERKOSTAL
- MEMEGANG LEHER
Frekuensi nafas
Suara pernafasan
Cara pengkajian
- Look :
- Feel
CARA PENGKAJIAN
Look : apakah kesadaran menurun, gelisah, adanya jejas diatas clavikula, adanya penggunaan otot
tambahan
Feel
CARA MENGKAJI
PENGKAJIAN PRIMER
Ada nafas ?
Gerak dada
Gerak otot-nafas-tambahan
CIRCULATION
Pasien sadar
shock ?
evaluasi perfusi
shock ?
evaluasi perfusi
cardiac arrest ?
Syok ?
- Perfusi :
DISABILITY
· PENGKAJIAN SEKUNDER
- Riwayat penyakit
- SAMPLE ( Sign and Symptoms, Allergy, Medication, Past medical history, last meal, event leading)
- Psikososial
- Pemeriksaan penunjang
PENGKAJIAN SEKUNDER
- RIWAYAT PASIEN:
- A (Allergy)
- M (Medication)
PENGKAJIAN NYERI
TANDA-TANDA VITAL
- Tekanan darah
- Suhu tubuh
PENGKAJIAN KEPALA
- Kulit kepala
- Wajah
- Mata
- Hidung
- telinga
- mulut
PENGKAJIAN LEHER
- Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, trakea miring atau tidak, distensi v.leher,
perdarahan,edema,kesulitan menelan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah, penyebab, dan data (problem,
etiology, symptoms / PES), baik bersifat actual maupun resiko tinggi.
- Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman terhadap kehidupan klien ataupun
berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan kebutuhan klien.
- Nyeri dada
- Kecemasan/panik
- Keterbatasan aktivitas
- Pemantauan/monitor,
- Kolaborasi.
- Bila disebabkan oleh benda asing (tersedak makanan), keluarkan dg “HEIMLICH MANUEVER”
- Bila disebabkan karena spasme otot atau edema laring, lakukan tindakan konservatif
§ Berikan oksigen
§ Bronkodilator
§ Anti edema
§ PENUMPUKAN SPUTUM/SEKRESI
KRITERIA HASIL :
§ Tanda dan gejala observasitruksi pernafasan tidak ada : stridor (-), sesak nafas (-), weezhing (-).
§ Tanda-tanda sekresi tertahan tidak ada; demam (-), takhikardi (-), takhipnue (-).
INTERVENSI/ IMPLEMENTASI :
A.MANDIRI.
AUSKULTASI BUNYA NAPAS, PERHATIKAN
WARNA, KEKENTALAN
B. KOLABORASI:
GAS DARAH
SESUAI INDIKASI;
BRONKODILATOR, MUKOLITIK,
BANTU PEMASANGANORO FARINGEAL TUBE, ENDO TRACHEAL TUBE
PASANG MONITOR (BED SITE MONITOR: EKG, TENSI,NADI, PERNAFASAN, SATURASI O2) JIKA
ADA.
EVALUASI
DOKUMENTASI
prinsip adalah kemudahan dan kecepatan pencatatan dilakukan secara cepat dan tepat.
BENTUKNYA AL:
- Catatan pengobatan
Model Dokumentasi
1.Pengkajian
Kriteria Ukur :
- Pengumpulan data dapat langsung ke pasien, atau keluarga terdekat atau pemberi pelayanan
kesehatan jika memungkinkan.
2.Diagnosis
Kriteria ukur :
Kriteria hasil :
- Kriteria hasil realistis serta berhubungan dengan keadaan pasien dan kemampuan potensial
(keuangan)
Perawat mengembangkan rencana asuhan yang mengambarkan intervensinya dapat mencapai hasil
yang diharapkan :
Kriteria Ukur :
- Rencana didokumentasikan.
5.Implementasi
Kriteria Ukur :
- Intervensi terdokumentasikan.
6. Evaluasi
Kriteria Ukur :
- Data pengkajian lanjut digunakan untuk merevisi diagnosa, kriteria hasil, rencana asuhan sesuai
kebutuhan.
- Pasien dan keluarga/ dan pemberi kesehatan dapat melakuakan proses evaluasi.