BUKU PANDUAN PRAKTIK KEPERAWATAN KRITIS

3 PENGKAJIAN PASIEN KRITIS

A. TUJUAN KEGIATAN
Setelah mengikuti praktikum ini mahasiswa mampu melakukan pengkajian secara
sistematis pada pasien kritis meliputi :

1. Memahami prinsip pengkajian pasien kritis

2. Mendemonstrasikan general assessment (pengkajian umum) pada pasien kritis

B. PERTANYAAN MINIMAL

Seorang pasien perempuan berusia 62 tahun dengan diagnose medis

brain injury. Pasien merupakan pasien baru di ICU, pindahan dari
Ruang IGD. Perawat akan melakukan pengkajian pada pasien tersebut.

Bagaimana melakukan general asessment pasien kritis di Ruang ICU?

C. DASAR TEORI
1. Prinsip dan Strategi Pengkajian
Pengkajian secara sistematis terhadap pasien diperlukan untuk mengoptimalkan
perawatan dan manajemen pasien. Paling tidak, pengkajian pasien harus dilakukan
pada saat masuk dan pada awal setiap handover perawatan. Pengkajian tambahan
akan diperlukan akibat dari perubahan status pasien. Tingkat keparahan pasien yang
berbeda-beda, akan mempengaruhi pengkajian harus dilakukan dengan cepat.
Proses pengkajian pasien di ICU pada dasarnya memiliki prinsip yang sama dengan
pengkajian di ruang lainnya, yaitu terdiri dari tinjauan rekam medis pasien
sebelumnya, alasan masuknya mereka ke unit perawatan kritis dan / atau masalah
yang saat ini dialami oleh pasien, serta temuan pada pengkajian fisik pasien.

2. Prinsip Identifikasi Riwayat Pasien

 BUKU PANDUAN PRAKTIK KEPERAWATAN KRITIS

Identifikasi riwayat pasien merupakan elemen penting dari penilaian pasien, karena
dapat mengidentifikasi penyakit masa kini dan masa lalu, menunjukkan bagaimana
pasien dan keluarganya terdampak oleh penyakit yang dimiliki pasien, serta
pengaturan perawatan, dan akan menginformasikan diagnosa klinis.
 Buat pasien merasa nyaman untuk menyampaikan seluruh riwayat kesehatan
mereka.
 Mulailah dengan pertanyaan umum dan kemudian lanjutkan ke pertanyaan
khusus.
 Identifikasi tanda dan gejala masalah utama yang sedang dialami pasien
(misalnya kronologi, keparahan, durasi, pemicu, pereda).
 Sertakan pertanyaan tentang riwayat medis, pengobatan, keluarga, dan sosial
pasien sebelumnya.

3. Prinsip pengkajian fisik

Pengkajian fisik melibatkan pendekatan 'lihat, dengar, dan rasakan yang sesuai dengan istilah
medis yang lebih formal berikut:

 Inspeksi
 Palpasi
 Perkusi
 auskultasi.
Semua temuan dari pengkajian harus didokumentasikan dalam format yang disepakati dan
dikomunikasikan kepada tim multidisiplin dan pasien sebagaimana mestinya.
Dokumentasikan status resusitasi pasien dan tingkat perawatan maksimum yang dilakukan
jika terjadi kerusakan lebih lanjut.

Strategi penilaian yang umum dilakukan meliputi:

 Pengkajian ABCDE
 Pengkajian dari kepala sampai kaki
 Focused assessment (misalnya sistem tubuh)

4. Pengkajian ABCDE
 BUKU PANDUAN PRAKTIK KEPERAWATAN KRITIS

PemgkajianABCDE terdiri dari pengkajian airway, breathing, circulation,

disability dan exposure. Strategi pengkajian ini umumnya digunakan dalam
konteks perawatan kritis, dan sesuai untuk pengkajian pasien secara cepat atau
darurat.
a. Airway
Indikator gangguan jalan napas sebagai berikut:
 Look : perubahan atau peningkatan upaya bernafas, penggunaan otot
tambahan (sternokleidomastoid, trapezius, dan interkostalis internal),
pernafasan paradoksial, penumpukan secret dan perdarahan dari
hidung, mulut atau trakeostomi.
 Listen : adanya suara stridor, snoring, gurgling, dan ketidakmampuan
untuk berbicara.
 Feel : pergerakan udara ekspirasi dari mulut atau hidung
b. Breathing
Indikator gangguan pernapasan sebagai berikut.
 Look : perubahan atau peningkatan upaya bernafas, penggunaan otot
tambahan (sternokleidomastoid, trapezius, dan interkosta internal),
hidung melebar, pernapasan bibir, ketidakmampuan untuk tidur
terlentanag, sianosis sentral, kedalaman pernapasan, pola pernapasan,
ekspansi dada unilateral, deformitas dada dan / atau spinal, keberadaan
dan patensi drainase dada, operasi dada (riwayat dahulu atau
sekarang), trauma, adanya lebam, perdarahan, dan flail chest.
 Listen : ketidakmampuan untuk menyelesaikan satu kalimat lengkap,
suara napas yang terdengar, serta suara napas abnormal pada saat
auskultasi pada permukaan anterior, lateral, dan posterior dada
(pernafasan unilateral, wheezing, crackle, pleural rub dan bronkial,
penurunan/tidak adanya nafas).
 Feel : deviasi trakea, emfisema subkutan, krepitus, thorax tenderness
dan resonansi abnormal pada saat pengkajian perkusi (hiperresonansi
atau tumpul).
 Catat frekuensi pernapasan (rentang normal : 12-20 x/menit) dan
saturasi oksigen (rentang normal : 97–100%).
c. Circulation
Indikator gangguan sirkulasi sebagai berikut.
 BUKU PANDUAN PRAKTIK KEPERAWATAN KRITIS

 Look : warna kulit pucat, sianosis (perifer dan sentral), deformitas

dada, distensi vena jugularis, alat jantung (alat pacu jantung atau
implant defibrillator), memar, dan perdarahan.
 Listen : penurunan kesadaran akibat curah jantung yang buruk
(kebingungan, mengantuk), keluhan nyeri dada, dan bunyi jantung
abnormal pada saat auskultasi (S3, S4, murmur, rub perikardial).
 Listen : ritme dan kekuatan denyut nadi, Capillary Refill Time (nilai
normal ≤ 3 detik), suhu tungkai, dan kulit berkeringat, lembap, hangat,
atau dingin.
 Catat denyut jantung (rentang normal : 60–100 x/menit), tekanan darah
(rentang normal MAP ≥ 65 mmHg), CVP (rentang normal 2-10
mmHg), urin output (kisaran normal, ≥ 0,5 mL / kg / jam), dan suhu
inti (kisaran normal, 36-37,5 ° C).

d. Disability
Indikator gangguan neurologis adalah sebagai berikut:
 Look : ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi terhadap cahaya, serta
trauma kepala dan keluarnya cairan serebrospinal (otorrhoea,
rhinorrhoea).
 Listen : penurunan tingkat kesadaran akibat fungsi neurologis yang
buruk (kebingungan, mengantuk), dan keluhan nyeri.
 Catat kadar glukosa darah (rentang normal : 4–8 mmol / L), respons
Alert Verbal Pain Unresponsive (AVPU) (respons normal : Alert), dan
skor Glasgow Coma Scale (GCS) (skor normal : 15/15)
e. Exposure
Indikator gangguan pada pengkajian exposure adalah sebagai berikut.
 Look : adanya perdarahan, lebam, luka bakar, ruam, bengkak,
inflamasi, infeksi, dan luka pada tubuh.
 Listen : keluhan nyeri, pruritus, panas, dan dingin.
 Feel : adanya tromboemboli vena dan edema.
 BUKU PANDUAN PRAKTIK KEPERAWATAN KRITIS

5. Pengkajian Head-to-toe
Strategi penilaian ini paling baik digunakan bersama dengan penilaian ABCDE.
Pengkajian ini juga berfokus pada pengkajian fisik dan pengamatan, oleh karena
itu cocok untuk penilaian rutin pasien kritis di Ruang ICU.
Kepala
Merupakan pengkajian tambahan pada pengkajian Disability pemeriksaan
ABCDE :
Pengkajian nyeri
 Kaji nyeri tiap 4 jam dan sesuai kebutuhan
 Jika pasien mampu untuk melaporkan nyeri, gunakan Numerical Rating
Scale (skala 0-10). Kaji nyeri pada saat pasien melakukan pergerakan,
misalnya pada saat batuk.
 Jika pasien tidak mampu melakukan self-report terhadap nyeri, gunakan
Behavioral Pain Scale (BPS) atau Critical Pain Observation Tool
(CPOT).
Pengkajian delirium
 Delirium merupakan gangguan secara global proses kognitif, biasanya
timbul tiba-tiba, ditambah dengan disorientasi, gangguan memori jangka
pendek, persepsi sensorik yang berubah (yaitu, halusinasi), proses berpikir
abnormal, dan perilaku yang tidak sesuai.
 Kaji setiap sift atau sesuai kebutuhan
 Pengkajian dapat menggunakan alat screening delirium seperti Confusion
Assessment Method-ICU (CAM-ICU) atau Intensive Care Delirium
Screening Checklist (ICDSC).
Pengkajian Sedasi

 Kaji setiap 24 jam atau sesuai kebutuhan

 Gunakan sistem skoring sedasi seperti : Richmond Agitation Sedation
Scale (RASS).
 Tujuan dari sedasi adalah sebagai berikut.
1) Bangun dengan mudah
2) Mempertahankan ritme diurnal
3) Meredakan kecemasan dan ketidaknyamanan
4) Memfasilitasi perawatan
 BUKU PANDUAN PRAKTIK KEPERAWATAN KRITIS

5) Meminimalkan respons fisiologis berbahaya (peningkatan oksigenasi,

peningkatan ICP)

Respirasi dan Ventilasi

Pengkajian tambahan dari Airway dan Breathing pada pengkajian ABCDE :

Pengkajian tambahan alat pada airway

 Setiap shift atau sesuai kebutuhan.

 Jika terpasang selang endotrakeal, catat panjang selang ETT yang masuk
dan periksa patensi selang dan kaji Heat and Moisture Exchanger (HME)
(jika terpasang). Monitor tekanan cuff ETT (krentang normal : 20-30
cmH2O).
 Untuk selang trakeostomi, lakukan pemeriksaan yang sama dan periksa
patensi kanula bagian dalam. Ganti atau kaji 4 jam sekali atau sesuai
kebutuhan.
Pengkajian ventilasi mekanis

 Setiap shift atau sesuai kebutuhan.

 Periksa setting ventilator (tidal volume, minute volume, tekanan peak dan
plateu) dan batas alarm. Periksa kepatuhan pasien dan kenyamanan
dengan ventilasi mekanis.
Pengkajian sekresi orofaring dan trachea

 Kaji setiap sift atau sesuai kebutuhan

 Periksa kuantitas seperti frekuensi suction
 Periksa kualitas, seperti mucoid, purulent, konsistensi, warna (benong
normal)
 Kaji apakah pasien batuk saat suctioning
 BUKU PANDUAN PRAKTIK KEPERAWATAN KRITIS

Circulation

Sebagai tambahan pemeriksaan sirkuasi pada pengkajian ABCDE :

Kaji irama jantung

 Setiap sift atau sesuai kebutuhan

 Gunakan secara rutin 3 atau 5 lead EKG monitoring dan 12 lead EKG
untuk memeriksa adanya perubahan iskemik, infark atau irama abnormal
lainnya.
Kaji status cairan

 Setiap shift atau sesuai kebutuhan.

 Periksa tekanan darah, HR, dan urin output ≥ 0,5 mL / kg / jam.
 Menghitung dan meninjau keseimbangan cairan kumulatif.
 Perhatikan penggunaan kristaloid dan / atau koloid.
 Catat respon fluid challenge.
 Catat Insensible water loss (mis. Diaforesis, takipnea, diare).
 Periksa indikasi, rute, risiko, manfaat, dan tujuan terapi cairan
 Periksa membrane mukosa dan aksila (perhatikan apakah lembab atau
kering,berwarna pink atau pucat).
 Periksa adanya edema perifer dan paru, CRT, dan distensi vena jugularis
 Periksa berat badan pasien setiap minggu.
 Mengkaji hasil laboratorium (misalnya Full Blood Count (FBC), ureum,
kreatinin dan laktat).
 Kaji pemantauan curah jantung

Exposure

Sebagai tambahan pada pengkajian exposure ABCDE adalah sebagai berikut :

Kaji Integumen

 Setiap sift atau sesuai kebutuhan

 Kaji area tekan adanya pressure ulcer
 Catat tanggal pemasangan dan lokasi akses vascular, kateter dan drainage.
 BUKU PANDUAN PRAKTIK KEPERAWATAN KRITIS

Abdomen dan Nutrisi

Sebagai tambahan pengkajian ABCDE :

Kaji abdomen

 Setiap sift atau sesuai kebutuhan

 Lakukan ppengkajian fisik abdomen
 Jika terdapat drainage pembedahan, catat volume cairan drainage

Kaji nutrisi dan eliminasi

 Setiap shift atau sesuai kebutuhan.

 Skrining malnutrisi menggunakan alat skrining yang direkomendasikan
seperti Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) 1 atau NUTrition
Risk in the Critically Ill Score (NUTRIC)
 Periksa posisi selang nasogastrik dan volume residual (jika menggunakan
makanan enteral)
 Periksa indikasi, rute, risiko, manfaat, dan tujuan dukungan nutrisi (20–30
kkal / kg / hari)
 Kaji kemampuan menelan pasien
 Dokumentasikan intake nutrisi (oral, enteral, parenteral)
 Kaji glukosa darah dan terapi insulin (pertahankan kadar glukosa ≤ 10
mmol/L)
 Kaji feses, frekuensi dan jenisnya menggunakan Bristol Stool Chart.
6. Pengkajian Kesehatan Mental
Pengkajian kesehatan mental dan well-being merupakan bagian integral dari
perawawatan holistic dari pasien kritis. Pengkajian memiliki dua tujuan, yaitu
untuk mengidentifikasi dampak penyakit fisik atau cedera pada kesehatan mental
pasien dan untuk mengidentifikasi jika ada gangguan kesehatan mental yang
berdampak pada kesehatan fisik dan proses pemulihan pasien. Selain itu, perawat
harus memahami prinsip dan fungsi pengkajian kesehatan mental. Selama
pengkajian kesehatan mental, mungkin terlihat jelas bahwa pasien kritis di ICU
memiliki risiko besar. Dibawah ini merupakan tanda dan gejala fisik yang
 BUKU PANDUAN PRAKTIK KEPERAWATAN KRITIS

mungkin disebabkan oleh gangguan mental dan/atau medikasi yang

mempengaruhi gangguan seperti itu :
 Gangguan tidur
 Pusing
 Memori buruk
 Gangguan bicara
 Kejang
 Kelemahan otot
 Gangguan sensorik — penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa, dan
sentuhan
 Hiperventilasi
 Tachycardia atau bradikardia
 Palpitasi
 Mual dan muntah
 Nafsu makan meningkat atau menurun
 Kenaikan atau penurunan berat badan
 Amenorea

Sebagai perawat di unit intensif, perlu memahami apa saja factor yang dapat
menyebabkan gangguan kesehatan mental dan well-being pasien kritis di ICU.
Dibawah ini merupakan factor – faktornya :

Gangguan komunikasi

 Adanya ETT atau trakeostomi

 Sedasi
 Disgungsi kognitif
 Kelemahan otot
Konfusi

 Mungkin berhubungan dengan riwayat kesehatan pasien terdahulu

(gangguan mental, dementia)
 Mungkin berhubungan dengan alasan masuk pasien (cedera neurologi,
sepsis)
 Mungkin disebabkan karena efek medikasi (post sedasi delirium)
 BUKU PANDUAN PRAKTIK KEPERAWATAN KRITIS

Lingkungan

 Tingkat kebisingan
 Tingkat dan intensitas tindakan
 Privacy dan martabat sebagai manusia
 Lingkungan yang asing
 Transfer dan discharge