PENGKAJIAN

GAWAT DARURAT

Oleh : Theresia Febriana C.T.U, M.Tr.Kep

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
•  Rangkaian kegiatan praktek keperawatan gawat darurat yang diberikan kepada pasen
oleh perawat yang berkompeten di ruang gawat darurat.
• Asuhan keperawatan yang diberikan meliputi biologis, psikologis, dan sosial pasien baik
aktual yang timbul secara bertahap maupun mendadak, maupun resiko tinggi.
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi asuhan keperawatan gawat darurat, yaitu :
• Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi baik kondisi pasien maupun jumlah pasien
yang datang ke ruang gawat darurat,
• Keterbatasan sumber daya dan waktu,
• Adanya saling ketergantungan yang sangat tinggi diantara profesi kesehatan yang
bekerja di ruang gawat darurat,
• Keperawatan diberikan untuk semua usia dan sering dengan data dasar yang sangat
mendasar,
• Tindakan yang diberikan harus cepat dan dengan ketepatan yang tinggi (Maryuani, 2009).
PENGKAJIAN PADA
KASUS GAWAT DARURAT
• Dibedakan menjadi dua, yaitu : pengkajian primer dan pengkajian sekunder.
• Pertolongan kepada pasien gawat darurat dilakukan dengan terlebih dahulu melakukan survei
primer untuk mengidentifikasi masalah-masalah yang mengancam hidup pasien, barulah
selanjutnya dilakukan survei sekunder.

Tahapan pengkajian primer meliputi :

• A: Airway, mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas disertai kontrol servikal;
• B: Breathing, mengecek pernafasan dengan tujuan mengelola pernafasan agar oksigenasi
adekuat;
• C: Circulation, mengecek sistem sirkulasi disertai kontrol perdarahan;
• D: Disability, mengecek status neurologis;
• E: Exposure, enviromental control, buka baju penderita tapi cegah hipotermia (Holder, 2002).
TUJUAN PEMBELAJARAN INI :
Tujuan Umum
• Mengetahui tentang konsep pengkajian gawat darurat pada
pasien dewasa
Tujuan Khusus
• Mengetahui tentang konsep pengkajian gawat darurat pada
pasien dewasa yang meliputi : primary assessment, secondary
assessment, focused assesment, diagnostic procedure.
• Menyusun format pengkajian gawat darurat pada pasien
dewasa.
RUANG LINGKUP PEMBELAJARAN INI :
• Konsep primary assessment :
•  membahas mengenai proses evaluasi awal yang sistematis dan penanganan segera pada
pasien dewasa yang mengalami kondisi gawat darurat, yang meliputi Airway maintenance
dengan cervical spine protection, Breathing dan oxygenation, Circulation dan kontrol
perdarahan eksternal, Disability-pemeriksaan neurologis singkat dan Exposure dengan kontrol
lingkungan.
• Konsep secondary assessment :
•  membahas mengenai proses anamnesis dan pemeriksaan fisik head to toe untuk menilai
perubahan bentuk, luka dan cedera yang dialami pasien dewasa.
• Konsep Focused assessment :
•  membahas mengenai beberapa komponen pengkajian terfokus yang penting untuk
melengkapi primary survey pada pasien dewasa di gawat darurat.
• Pemeriksaan diagnostik :
•  dibutuhkan untuk melengkapi proses pengkajian gawat darurat pada pasien dewasa, yang
meliputi : Endoskopi, bronkoskopi, CT scan, USG, dll.
• Format pengkajian gawat darurat pada pasien dewasa :
•  terdiri dari primary assessment, secondary assessment, focused assessment, dan
diagnostic procedure.
 PRIMARY SURVEY (PENGKAJIAN PRIMER)

• Primary survey menyediakan evaluasi yang

sistematis, pendeteksian dan manajemen
segera terhadap komplikasi akibat trauma
parah yang mengancam kehidupan.
• Tujuan dari Primary survey adalah untuk
mengidentifikasi dan memperbaiki dengan
segera masalah yang mengancam
TAHAPAN PRIMARY SURVEY
(GILBERT., D’SOUZA., & PLETZ, 2009) :

a) General Impressions

 Memeriksa kondisi yang mengancam nyawa secara

umum.

 Menentukan keluhan utama atau mekanisme cedera

 Menentukan status mental dan orientasi (waktu,

tempat, orang)
B) PENGKAJIAN AIRWAY
• Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa
responsivitas pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk
memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas.

• Seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan nafas
pasien terbuka (Thygerson, 2011).

• Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan bantuan airway dan

ventilasi.

• Tulang belakang leher harus dilindungi selama intubasi endotrakeal

jika dicurigai terjadi cedera pada kepala, leher atau dada.

• Obstruksi jalan nafas paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah

pada kondisi pasien tidak sadar (Wilkinson & Skinner, 2000).
 YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM PENGKAJIAN AIRWAY PADA PASIEN
ANTARA LAIN :

 Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau bernafas
dengan bebas?
 Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:
 Adanya snoring atau gurgling ; Stridor atau suara napas tidak normal ; Agitasi (hipoksia)
 Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements ; Sianosis
 Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan
potensial penyebab obstruksi :
 Muntahan ; Perdarahan ; Gigi lepas atau hilang ; Gigi palsu ; Trauma wajah
 Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka.
 Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang berisiko untuk
mengalami cedera tulang belakang.
 Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai
indikasi :
 Chin lift / jaw thrust ; Lakukan suction (jika tersedia) ; Oropharyngeal
airway/nasopharyngeal airway ; Laryngeal Mask Airway ; Lakukan intubasi.
C) PENGKAJIAN BREATHING (PERNAFASAN)
• Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas dan keadekuatan
pernafasan pada pasien.
Jika pernafasan pada pasien tidak memadai, maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan
adalah:
• Dekompresi dan drainase tension pneumothorax / haemothorax,
• Closure of open chest injury
• dan Ventilasi buatan (Wilkinson & Skinner, 2000).

• Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien antara lain :
Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien.
1). Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting.
Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut : cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest
wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
2). Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneous emphysema, perkusi
berguna untuk diagnosis haemothorax dan pneumotoraks.
3). Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
NEXT..
 Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika perlu.
 Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut mengenai
karakter dan kualitas pernafasan pasien.
 Penilaian kembali status mental pasien.
 Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan
 Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau oksigenasi:
1). Pemberian terapi oksigen
2) Bag-Valve Masker
3) Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan yang
benar), jika diindikasikan
4) Catatan : defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway procedures
 Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan berikan terapi
sesuai kebutuhan.
D) PENGKAJIAN CIRCULATION
• Shock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi
jaringan.
• Hipovolemia adalah penyebab syok paling umum pada trauma.
• Diagnosis shock didasarkan pada temuan klinis :
 hipotensi, takikardia, takipnea, hipotermia, pucat, ekstremitas dingin, penurunan
capillary refill, dan penurunan produksi urin.
• Oleh karena itu, dengan adanya tanda-tanda hipotensi merupakan salah satu
alasan yang cukup aman untuk mengasumsikan telah terjadi perdarahan dan
langsung mengarahkan tim untuk melakukan upaya menghentikan pendarahan.
• Penyebab lain yang mungkin membutuhkan perhatian segera adalah :
 tension pneumothorax, cardiac tamponade, cardiac, spinal shock dan
anaphylaxis.
• Semua perdarahan eksternal yang nyata harus diidentifikasi melalui paparan pada
pasien secara memadai dan dikelola dengan baik (Wilkinson & Skinner, 2000)..
 NEXT..
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain :
 Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
 CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
 Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian penekanan
secara langsung.

Palpasi nadi radial jika diperlukan :

 Menentukan ada atau tidaknya denyut nadi
 Menilai kualitas secara umum (kuat / lemah)
 Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
 Regularity

 Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia (capillary refill).
 Lakukan treatment terhadap hipoperfusi
E) PENGKAJIAN LEVEL OF CONSCIOUSNESS
DAN DISABILITIES
Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala
AVPU :
 A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang
diberikan
 V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa
dimengerti
 P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas
awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
 U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri
maupun stimulus verbal.
F) EXPOSE, EXAMINE DAN EVALUATE
(EXPOSURE)
• Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien.
• Jika pasien diduga memiliki cedera leher atau tulang belakang 
imobilisasi in-line penting untuk dilakukan.
• Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada punggung pasien.
• Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien
adalah mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal.
• Setelah semua pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup pasien
dengan selimut hangat dan jaga privasi pasien, kecuali jika diperlukan
pemeriksaan ulang (Thygerson, 2011).

Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang

mengancam jiwa, maka Rapid Trauma Assessment harus segera dilakukan:
• Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien
• Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa
pasien luka dan mulai melakukan transportasi pada pasien yang
berpotensi tidak stabil atau kritis.
(Gilbert., D’Souza., & Pletz, 2009)
SECONDARY ASSESSMENT
(PENGKAJIAN SEKUNDER)
• Anamnesis meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari pasien dan keluarga
(Emergency Nursing Association, 2007):
• A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester, makanan)
• M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani
• pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat
• P : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit yang pernah
• diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan herbal)
• L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi berapa
• jam sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk dalam komponen ini)
• E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian yang
• menyebabkan adanya keluhan utama)