Dhea Amalia Wibowo

201510201153

PSIK 7 B

TUGAS PENGKAJIAN PRIMER & SEKUNDER

201510201153 (PSIK 7 B)
1. Sebutkan dan jelaskan komponen pengkajian primer!

Jawaban :

Komponen Pengkajian Primer :

a. Pengkajian Airway
Tindakan pertamaka kali yang harus dilakukan adalah memeriksa responsitivitas
pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya
sumbatan jalan nafas. Seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka
jalan nafas pasien terbuka.
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian Airway pada pasien antara lain :
1 Adanya snoring atau gurgling
2 Stridor atau suara napas tidak normal
3 Agitasi (hipoksia)
4 Penggunaan otot bantu pernapasan
5 Sianosis

Look dan listen adanya masalagb pada saluran napas bagian atas dan potensial
penyebab obstruksi :

1. Muntahan
2. Pendarahan
3. Gigi lepas atau hilang
4. Gigi palsu
5. Trauma wajah
 Jika terjadi obstruksi jalan napas, maka pastikan jalan napas pasien terbuka.

Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang berisiko
untuk mengalami cedera tulang belakang.

Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan napas pasien sesuai
indikasi:

1. Chin lift/jaw thrust

2. Lakukan suction (jika tersedia)
3. Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask Airway
4. Lakukan intubasi
b. Pengkajian breathing (pernapasan)
Pengkajian ini dilakukan untuk menilai kepatenan jalan napas dan keadekuatan
pernapasan pada pasien. Jika pernapasan pasa pasien tidak memadai, maka
langkah-langkah yang harus dipertimbangjkan adalah dekompresi, drainase
tension pneumo thorax / haemothorax, closure of open chest injury dan ventilasi
buatan.
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian ini :
1) Look, listen, feel, lakukan penilaiam terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien.
a. Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakahada tanda-tanda
sebagai berikut: cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest
wounds, dan penggunaan otot bantu pernapasan.
b. Palpasi untuk adanya: pergeseran trakea, fraktur ruling iga, subcutaneus
emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis haemathorax dan
pneumotoraks.
c. Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
d. Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika
perlu.
e. Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut
mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien.
f. Penilaian kembali status mental pasien.
 g. Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan
h. Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau
oksigenasi:
1. Pemberian terapi oksigen
2. Bag-Valve Masker
3. Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan
yang benar), jika diindikasikan
4. Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway
procedures
i. Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan
berikan terapi sesuai kebutuhan.
c. Pengkajian Circulation
Shock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi
jaringan.Hipovolemia adalah penyebab syok paling umum pada trauma.
Diagnosis shock didasarkan pada temuan klinis: hipotensi, takikardia, takipnea,
hipotermia, pucat, ekstremitas dingin, penurunancapillary refill, dan penurunan
produksi urin. Oleh karena itu, dengan adanya tanda-tanda hipotensi merupakan
salah satu alasan yang cukup aman untuk mengasumsikan telah terjadi perdarahan
dan langsung mengarahkan tim untuk melakukan upaya menghentikan
pendarahan. Penyebab lain yang mungkin membutuhkan perhatian segera
adalah: tension pneumothorax, cardiac tamponade, cardiac, spinal
shock dan anaphylaxis. Semua perdarahan eksternal yang nyata harus
diidentifikasi melalui paparan pada pasien secara memadai dan dikelola dengan
baik
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain :
1) Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
2) CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
3) Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian
penekanan secara langsung.
4) Palpasi nadi radial jika diperlukan:
 Menentukan ada atau tidaknya
  Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
 Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
 Regularity
5) Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia
(capillary refill).
6) Lakukan treatment terhadap hipoperfusi
d. Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities
Pada pengkajian primer , disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :
 A - Alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi
perintah yang diberikan.
 V - Vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak
biasdimengerti.
 P - Responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika
ekstremitasawal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
 U - Unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus
nyerimaupun stimulus verbal.
e. Expose, Examine dan Evaluate
Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien.Jika
pasien diduga memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-line
penting untuk dilakukan. Lakukanlog roll ketika melakukan pemeriksaan pada
punggung pasien. Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada
pasien adalah mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah
semua pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan selimut hangat
dan jaga privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang.
Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang mengancam jiwa,
makaRapid Trauma Assessment harus segera dilakukan:
 Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien
 Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa pasien
luka dan mulai melakukan transportasi pada pasien yang berpotensi tidak
stabil atau kritis.
2. Sebutkan dan jelaskan komponen pengkajian sekunder!

Jawaban :

Pengkajian sekunder merupakan pemeriksaan secara lengkap yang dilakukan

secara head to toe, dari depan hingga belakang. Secondary survey hanya dilakukan
setelah kondisi pasien mulai stabil, dalam artian tidak mengalami syok atau tanda-tanda
syok telah mulai membaik.

Komponen Pengkajian Sekunder :

a. Anamnesis

Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat pasien yang

merupakan bagian penting dari pengkajian pasien.Riwayat pasien meliputi keluhan
utama, riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat medis, riwayat keluarga, sosial,
dan sistem. Pengkajian riwayat pasien secara optimal harus diperoleh langsung
daripasien, jika berkaitan dengan bahasa, budaya, usia, dan cacat atau
kondisi pasien yang terganggu, konsultasikan dengan anggota keluarga, orang
terdekat, atau orang yang pertama kali melihat kejadian. Anamnesis yang dilakukan
harus lengkap karena akan memberikan gambaran mengenai cedera yang mungkin
diderita. Beberapa contoh:
 Tabrakan frontal seorang pengemudi mobil tanpa sabuk pengaman: cedera
wajah, maksilo-fasial, servikal. Toraks, abdomen dan tungkai bawah.
 Jatuh dari pohon setinggi 6 meter perdarahan intra-kranial, fraktur servikal
atau vertebra lain, fraktur ekstremitas.
 Terbakar dalam ruangan tertutup: cedera inhalasi, keracunan CO.
Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari pasien dan
keluarga :
A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester, makanan)
M : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang
Menjalanipengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau
penyalahgunaan obat
 P : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit yang
pernahdiderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obat-obatan
herbal)
L : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi, dikonsumsi
berapajam sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk
dalam komponen ini)
E : Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera (kejadian yang
menyebabkan adanya keluhan utama)
Setelah dilakukan anamnesis, maka langkah berikutnya adalah
pemeriksaan tanda-tanda vital.Tanda tanda vital meliputi suhu, nadi, frekuensi
nafas, saturasi oksigen, tekanan darah, berat badan, dan skala nyeri.
b. Pemeriksaan fisik
1) Kulit Kepala
Seluruh kulit kepala diperiksa. Sering terjadi pasien datang dengan cedera
ringan, tiba-tiba ada darah dilantai yang bersal dari bagian belakang
kepala pasien. Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah
untuk adanya pigmentasi, leserasi, massa, kontusio, fraktur dan luka
termal, ruam, pendarahan, nyeri tekan serta adanya sakit kepala.
2) Wajah
Look-listen-feel. Inspeksi adanya kesimetrisan kanan dan kiri.apabila
terdapat cedra di sekitar mata jangan lupa memeriksa mata karena
pembengkakan di mata akan menyebabkan pemeriksaan mata selanjutnya
menjadi sulit, Re evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS.
 Mata : pemeriksaan kornea ada cedera atau tidak, ukuran pupil
apakah isokor atau anisokor bagaimana reflek cahanya, Apakah pupil
mengalami miosis atau midriasis, adanya ikterus, ketajaman mata,
apakah konjungtivanya anemis atau adanya kemerahan, rasa nyeri,
gatal-gatal, ptosis, exophthaalmos, subconjungtival pendarahan, serta
diplopia.
  Hidung : periksa adanya pendarahan, perasaan nyeri, penyumbatan
penciuman, apabila ada pembengkokan lakukan palpasi akan
kemungkinan krepitasi dari suatu fraktur.
 Telinga : periksa adanya nyeri, tinitus, pembengkakan, penurunan
atau hilangnya pendengaran, periksa dengan senter mengenai
keutuhan membran timpani atau adanya hemotimpanum
 Rahang atas : periksa stabilitas rahang atas
 Rahang bawah : periksa akan adanya fraktur
 Mulut dan faring : inspeksi pada bagian mocusa terhadap tekstur,
warna kelembaban, dan adanya lesi, amati lidah tekstur, warna,
kelembaban, lesi, apakah tosil meradang, pegang dan tekan daerah
pipi kemudian rasakan apa ada massa/tumor, pembengkakan dan
nyeri, inspeksi amati adanya fosil meradang atau tidak, palpasi adanya
respon adanya respon nyeri.
3) Vertebra servikalis dan leher
Pada saat memeriksa leher, periksa adanya deformitas tulang atau
krepitasi, edema, ruam, lesi, dan massa, kaji adanya keluhan kesulitan
menelan dan suara serak harus diperhatikan, cedera tumpul atau tajam,
deviasi trakea, dan pemakaian otot tambahan.
4) Toraks
Inspeksi : Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan
belakang untuk adanya trauma tumpul/tajam, luka, lecet,
memar, ruam, ekimosis, bekas luka, frekuensi daan
kedalaman pernapasan, irama denyut jantung.
Palpasi : Seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul,
neri tekan dan krepitasi
Perkusi : Untuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan
keredupan
Auskultasi : Suara napas tambahan dan bunyi jantung.
5) Abdomen
Cedera intra-abdomen kadang-kadang luput terdiagnosis, misalnya
pada keadaan cedera kepala dengan penurunan kesadaran, fraktur vertebra
dengan kelumpuhan (penderita tidak sadar akan nyeri perutnya dan gejala
defans otot dan nyeri tekan/lepas tidak ada). Inspeksi abdomen bagian
depan dan belakang, untuk adanya trauma tajam, tumpul dan adanya
perdarahan internal, adakah distensi abdomen, asites, luka, lecet, memar,
ruam, massa, denyutan, benda tertusuk, ecchymosis, bekas luka , dan
stoma. Auskultasi bising usus, perkusi abdomen, untuk mendapatkan,
nyeri lepas (ringan). Palpasi abdomen untuk mengetahui adakah kekakuan
atau nyeri tekan,hepatomegali,splenomegali,defans muskuler,, nyeri lepas
yang jelas atau uterus yang hamil. Bila ragu akan adanya perdarahan intra
abdominal, dapat dilakukan pemeriksaan DPL (Diagnostic peritoneal
lavage, ataupun USG (Ultra Sonography). Pada perforasi organ berlumen
misalnya usus halus gejala mungkin tidak akan nampak dengan segera
karena itu memerlukan re-evaluasi berulang kali. Pengelolaannya dengan
transfer penderita ke ruang operasi bila diperlukan.
6) Pelvis (perineum/rectum/vagina)
Cedera pada pelvis yang berat akan nampak pada pemeriksaan
fisik (pelvis menjadi stabil), pada cedera berat ini kemungkinan penderita
akan masuk dalam keadaan syok, yang harus segera diatasi. Bila ada
indikasi pasang PASG/ gurita untuk mengontrol perdarahan dari fraktur
pelvis.Pelvis dan perineum diperiksa akan adanya luka, laserasi , ruam,
lesi, edema, ataukontusio, hematoma, dan perdarahan uretra. Colok dubur
harus dilakukan sebelum memasang kateter uretra. Harus diteliti akan
kemungkinan adanya darah dari lumen rectum, prostat letak tinggi, adanya
fraktur pelvis, utuh tidaknya rectum dan tonus musculo sfinkter ani. Pada
wanita, pemeriksaan colok vagina dapat menentukan adanya darah dalam
vagina atau laserasi, jika terdapat perdarahan vagina dicatat, karakter dan
jumlah kehilangan darah harus dilaporkan (pada tampon yang
penuh memegang 20 sampai 30 mL darah). Juga harus dilakuakn tes
 kehamilan pada semua wanita usia subur. Permasalahan yang ada adalah
ketika terjadi kerusakan uretra pada wanita, walaupun jarang dapat terjadi
pada fraktur pelvis dan straddle injury. Bila terjadi, kelainan ini sulit
dikenali, jika pasien hamil, denyut jantung janin (pertama kali mendengar
dengan Doppler ultrasonografi pada sekitar 10 sampai 12 kehamilan
minggu) yang dinilai untuk frekuensi, lokasi, dan tempat. Pasien dengan
keluhan kemih harus ditanya tentang rasa sakit atau terbakar dengan buang
air kecil, frekuensi, hematuria, kencing berkurang, Sebuah sampel urin
harus diperoleh untuk analisis.
7) Ektremitas
Pemeriksaan dilakukan dengan look-feel-move.Pada saat inspeksi,
jangan lupa untuk memriksa adanya luka dekat daerah fraktur (fraktur
terbuak), pada saat pelapasi jangan lupa untuk memeriksa denyut nadi
distal dari fraktur pada saat menggerakan, jangan dipaksakan bila jelas
fraktur. Sindroma kompartemen (tekanan intra kompartemen dalam
ekstremitas meninggi sehingga membahayakan aliran darah), mungkin
luput terdiagnosis pada penderita dengan penurunan kesadaran atau
kelumpuhan (Tim YAGD 118, 2010). Inspeksi pula adanya kemerahan,
edema, ruam, lesi, gerakan, dan sensasi harus diperhatikan, paralisis,
atropi/hipertropi otot, kontraktur, sedangkan pada jari-jari periksa adanya
clubbing finger serta catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik
kapiler refill (pada pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik.
Penilaian pulsasi dapat menetukan adanya gangguan
vaskular.Perlukaan berat pada ekstremitas dapat terjadi tanpa disertai
fraktur.kerusakn ligament dapat menyebabakan sendi menjadi tidak stabil,
keruskan otot-tendonakan mengganggu pergerakan.Gangguan sensasi
dan/atau hilangnya kemampuan kontraksi otot dapat disebabkan oleh
syaraf perifer atau iskemia.Adanya fraktur torako lumbal dapat dikenal
pada pemeriksaan fisik dan riwayat trauma.Perlukaan bagian lain mungkin
menghilangkan gejala fraktur torako lumbal, dan dalam keadaanini hanya
dapat didiagnosa dengan foto rongent.Pemeriksaan muskuloskletal tidak
 lengkap bila belum dilakukan pemeriksaan punggung penderita.
Permasalahan yang muncul adalah
 Perdarahan dari fraktur pelvis dapat berat dan sulit dikontrol,
sehingga terjadi syok yang dpat berakibat fatal
 Fraktur pada tangan dan kaki sering tidak dikenal apa lagi
penderita dalam keadaan tidak sada. Apabila kemudian kesadaran
pulih kembali barulah kelainan ini dikenali.
 Kerusakan jaringan lunak sekitar sendi seringkali baru dikenal
setelah penderita mulai sadar kembali.
8) Bagian punggung
Memeriksa punggung dilakukan dilakukan dengan log
roll, memiringkan penderita dengan tetap menjaga kesegarisan
tubuh).Pada saat ini dapat dilakukan pemeriksaan punggun. Periksa
adanya perdarahan, lecet, luka, hematoma, ecchymosis, ruam, lesi, dan
edema serta nyeri, begitu pula pada kolumna vertebra periksa
adanya deformitas.
9) Neurologis
Pemeriksaan neurologis yang diteliti meliputi pemeriksaan tingkat
kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, oemeriksaan motorik dan
sendorik.Peubahan dalam status neirologis dapat dikenal dengan
pemakaian GCS.Adanya paralisis dapat disebabakan oleh kerusakan
kolumna vertebralis atau saraf perifer.Imobilisasi penderita
dengan short atau long spine board, kolar servikal, dan alat imobilisasi
dilakukan samapai terbukti tidak ada fraktur servikal.Kesalahan yang
sering dilakukan adalah untuk melakukan fiksasai terbatas kepada kepala
dan leher saja, sehingga penderita masih dapat bergerak dengan leher
sebagai sumbu.Jelsalah bahwa seluruh tubuh penderita memerlukan
imobilisasi.Bila ada trauma kepala, diperlukan konsultasi
neurologis.Harus dipantau tingkat kesadaran penderita, karena merupakan
gambaran perlukaan intra cranial.Bila terjadi penurunan kesadaran akibat
gangguan neurologis, harus diteliti ulang perfusi oksigenasi, dan ventilasi
(ABC). Perlu adanya tindakan bila ada perdarahan epidural subdural atau
fraktur kompresi ditentukan ahli bedah syaraf .
Pada pemeriksaan neurologis, inspeksi adanya kejang, twitching,
parese, hemiplegi atauhemiparese (ganggguan pergerakan) , distaksia
(kesukaran dalam mengkoordinasi otot), rangsangan meningeal dan
kaji pula adanya vertigo dan respon sensori.
3. Buatlah format pengkajian primer dan sekunder!

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (RUANG)

Nama Pengkaji :
Tanggal Pengkajian :
Ruang Pengkajian :
Jam Pengkajian :
A. BIODATA PASIEN
Nama :
JenisKelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Usia :
Status Pernikahan :
No RM :
Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk RS :
Alamat :
B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan Dengan Klien :
Alamat :
C. PENGKAJIAN PRIMER
Airways (jalan nafas) :
Sumbatan:
( ) Benda Asing
( ) Broncospasme
( ) Darah
( ) Sputum
( ) Lendir
Suara Nafas:
( ) Snoring
( ) Gurgling
( ) Rhonci
Breathing (Pernafasan)
Sesak dengan:
( ) Aktivitas
( ) Tanpa Aktivitas
( ) Menggunakan otot tambahan
Frekuensi :
Irama:
( ) Teratur ( ) Tidak
Kedalaman:
( ) Dalam ( ) Dangkal
Refklek Batuk: ( ) Ada( ) Tidak
Batuk:
( ) Produktif ( ) Non Produktif
Sputum: ( ) Ada ( ) Tidak
Warna:
Konsistensi:
Bunyi Nafas:
BGA: -
Circulation (Sirkulasi)
Sirkulasi perifer:
Nadi:
Irama: ( ) Teratur ( ) Tidak
Denyut: ( ) Lemah ( ) Kuat ( ) Tidak kuat
 TD:
Ekstremitas: ( ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit: ( )Cyanosis ( ) Pucat ( ) Kemerahan
Nyeri dada: ( ) Ada ( ) Tidak
Karakterisrik nyeri dada: ( ) Menetap ( ) Menyebar ( )Sepertiditusuk-tusuk
( )Seperti ditimpa benda berat
Capillary refill: ( ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Edema: ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi edema: ( ) Muka ( ) Tangan ( ) Tungkai ( ) Anasarka
Disability
( ) Alert/perhatian
( ) Voice respons/respon terhadap suara
( ) Pain respons/respon terhadap nyeri
( ) Unrespons/tidakberespons
( ) Reaksi pupil
Eksposure /Environment/Event
Pemeriksaan seluruh bagian tubuh terhadap adanya jejas dan perdarahan dengan
pencegahan hipotermi:
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan:
Event/penyebab kejadian :

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama (bila nyeri = PQRST) :
2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu :
3. Medikasi/Pengobatan terakhir.:
4. Last meal (makan terakhir) :
5. Event of injury/penyebab injury:
6. Pengalaman pembedahan. :
7. Riwayat penyakit sekarang:
8. Riwayat penyakit dahulu :
Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala kesimetrisan wajah rambut: warna, distribusi, tekstur, tengkorak/
kulitkepala
Sensori :
 Mata :
 Telinga :
 Hidung :
 Mulut :
2. Leher
Deviasi/simetris,cidera cervikal:
Kelenjar thyroid :
Kelenjar limfe:
Trakea:
JVP :
3. Dada
I:
P:
P:
A:
4. Abdomen: IAPP
Elasitas:
Kembung:
Asites:
Inspeksi :
Auskultasi:
Bising usus:
Palpasi :
Perkusi :
5. Ekstremitas/musculoskeletal
Rentang gerak:
Kekuatan otot:
 Deformitas :
Kontraktur:
Edema:
Nyeri:
Krepitasi:
6. Kulit/Integumen
Turgor Kulit:
Warna kulit:
Mukosakulit:
Kelainan kulit:

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan radiologi:
2. Pemeriksaan darah/urin/feses:
3. Pemeriksaan lain-lain:

F. TERAPI MEDIS

G. ANALISA DATA
No SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1. DO:
DS:
2. DO:
DS:

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITASNYA

I. RENCANA KEPERAWATAN
NO TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALITAS
DX HASIL
1.
2.

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/ JAM NO IMPLEMENTASI RESPON TT
TGL DX

K. EVALUASI
NO HARI/ JAM EVALUASI TT
DX TGL
1. S:
O:
A:
P:
2. S:
O:
A:
P:
4. Demonstrasikan pengkajian primer dan sekunder kepada teman/keluarga!
5. Dokumentasikan hasil pengkajian yang telah dilakukan dalam format pengkajian
primer dan sekunder yang telah dibuat

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (RUANG)

Nama Pengkaji : Dhea Amalia Wibowo

Tanggal Pengkajian : 23 Oktober 2018
Ruang Pengkajian :
Jam Pengkajian : 10:00 WIB
D. BIODATA PASIEN
Nama : Risa Ditha Rahmawati
JenisKelamin : Perempuan
Pendidikan : Pelajar
Pekerjaan :-
Usia : 17 Tahun
Status Pernikahan :Belum menikah
No RM : -
Diagnosa Medis : -
Tanggal Masuk RS : -
Alamat : Jogodayoh Lor, Tambong Wetan, Kalikotes, Klaten
E. BIODATA PENANGGUNG JAWAB
Nama : Markuat
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh Harian
Hubungan Dengan Klien : Ayah Kandung
Alamat : Jogodayoh Lor, Tambong Wetan, Kalikotes, Klaten
F. PENGKAJIAN PRIMER
Airways (jalan nafas) :
Sumbatan:
(-) Benda Asing
(-) Broncospasme
(-) Darah(-) Sputum
(-) Lendir
SuaraNafas:
(-) Snoring(-) Gurgling
(√) Rhonci
Breathing (Pernafasan)
Sesak dengan:
(√) Aktivitas
(-) Tanpa Aktivitas
(-) Menggunakan otot tambahan
Frekuensi: 23 x/menit
Irama:
(√) Teratur (-) Tidak
Kedalaman:
(-) Dalam(√) Dangkal
Refklek Batuk: (-) Ada(√) Tidak
Batuk:
(-) Produktif(√) Non Produktif
Sputum: (-) Ada(√) Tidak
Warna: -
Konsistensi: -
BunyiNafas: -
BGA: -
Circulation (Sirkulasi)
Sirkulasi perifer:
Nadi: 94 x/mnt
Irama: (√ ) Teratur(-) Tidak
 Denyut: (-) Lemah(√ ) Kuat(-) TdkKuat
TD: 100/80 mmHg
Ekstremitas: (√) Hangat(-) Dingin
Warnakulit: (-)Cyanosis( ) Pucat( √) Kemerahan
Nyeri dada: (-) Ada(√ ) Tidak
Karakterisriknyeri dada: (-) Menetap(-) Menyebar(-)Sepertiditusuk-tusuk(-
)Sepertiditimpabendaberat
Capillary refill: (√ ) < 3 detik(-) > 3 detik
Edema: (-) Ya(√ ) Tidak
Lokasi edema: (-) Muka(-) Tangan(-) Tungkai(-) Anasarka
Disability
(-) Alert/perhatian
(√) Voice respons/respon terhadap suara
(√) Pain respons/respon terhadap nyeri
(-) Unrespons/tidakberespons
(√) Reaksi pupil
Eksposure /Environment/Event
Pemeriksaan seluruh bagian tubuh terhadap adanya jejas dan perdarahan dengan
pencegahan hipotermi: Tidak ditemukan adanya jejas atau bentuk pendarahan pada
seluruh bagian tubuh.
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan: tidak ada pemeriksan penunjang yang
pernah dilakukan sebelumnya.
Event/penyebab kejadian : -

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama (bila nyeri = PQRST) : Tidak ditemukan adanya nyeri.
2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu : Tidak Ada
3. Medikasi/Pengobatan terakhir.: Pengobatan terakhir yang dijalankan adalah
dengan melakukan pemeriksaan ke puskesmas karena mengalami flu.
 4. Last meal (makan terakhir) :Makanan yang dikonsumsi terakhir kali adalah
siomay.
5. Event of injury/penyebab injury: Belum pernah mengalami jejas/trauma
sebelumya.
6. Pengalaman pembedahan. : Operasi Apendisitis
7. Riwayat penyakit sekarang: Saat ini tidak memiliki riwayat sakit.
8. Riwayat penyakit dahulu : Apendisitis
Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala kesimetrisan wajah rambut: warna, distribusi, tekstur, tengkorak/
kulit kepala
Untuk pemeriksaan pada bagian kepala: kepala berbentuk simetris, wajah
juga berbentuk simetris, alat indara pada bagian kepala lengkap, warna
kulit adalah sawo matang (coklat), warna rambut yaitu hitam dan
terdistribusi dengan baik serta kulit kepala bersih dari kotoran/ketombe.
Sensori :
 Mata : Inspeksi bola mata dalam keadaan bagus, bersih serta simetris,
kelopak mata, konjungtiva mata baik tidak pucat, sclera tidak ikterik, pupil
mata dalam keadaan baik, reaksi pupil terhadap cahaya adalah dapat
merespon dengan baik, lensa mata bagus, kebersihan mata baik, tidak
terdapat pendarahan pada bagian mata.
 Telinga :Letak telinga simetris antara telinga bagian kanan dan telinga
bagian kiri, bentuk simetris/bagus, serumen dalam telinga baik,
kemampuan mendengar : uji berbisik dapat dilakukan dengan baik, dan
klien mendengar suara dalam kondisi suara pelan.
 Hidung : Deviasi septum nasi, kepatenan jalan nafas lewat hidungi baik,
tidak terdapat sumbatan pada hidung,untuk kebersihan hidung sangat baik,
tidak tersapat polip dan sinus pada bagian hidung,tidak mengalami faktur
tulang hidung dan lubang hidung lengkap/terdapat 2 lubang hidung.
 Mulut : Bibir tidak sumbing, bibir simetris anatara bibir atas dengan bibir
bawah, , mukosamulut bersih tidak terdapat kotoran, tonsil tidak
membesar, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, gigi tidak ada yang
 caries/gigi berlubang, gusi dalam keadaan baik dan berwarna merah muda
dan bersih, lidah dalam keadaan bersih.
2. Leher
Deviasi/simetris,cidera cervikal: Klien tidak mengalami cidera pada bagian
servikal.
Kelenjar thyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid.
Kelenjar limfe: Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe.
Trakea: Pada bagia trakea juga tidak mengalami gangguan.
JVP : JPV tidak terlihat.
3. Dada
I: Pada bagian dada kanan dan dada kiri menunjukkan kesimetrisan, Tidak
terdapat pembengkakan pada bagian dada, penggunaan otot bantu napas
baik tidak berlebihan, untuk pernapasan normal 23x/menit, napas teratur,
akan lelah dan napas terganggu jika melakukan aktivitas yang melelahkan
dan berat, terdapat ictus Cordis.
P: Taktil fremitus, ada/tidaknya: Terdapat adanya taktil fremitus pada klien,
tidak terdapatmassa/ pembengkakan, ictus cordisteraba
P:Tidak adanya cairan di paru, suara perkusi paru adalah sonor dan jantung
adalah murmur.
A:Suaraparudanjantung: Setelah dilakukan pemeriksaan dengan
menggunakan stetoscope suara paru adalah normal yaitu sonor dan suara
jantung juga normal yaitu: murmur.
4. Abdomen: IAPP
Elasitas: Pada bagian perut elastisitas dinding perut baik.
Kembung: Klien tidak mengalami kembung.
Asites: Tidak terdapat pembengkakan pada bagian perut.
Inspeksi : Terdapat bekas luka post apendisitis
Auskultasi: Saat dilakukan auskultasi perut normal
Bising usus: 30x/menit.
 Palpasi :posisi hepar tidak terdapat nyeri tekan, limpa tidak terdapat nyeri
tekan, ginjal tidak terdapat nyeri tekan, kandung kemih tidak terdapat nyeri
tekan.
Perkusi :Suara normal
5. Ekstremitas/musculoskeletal
Rentang gerak: Klien tidak memiliki rentang gerak/keterbatasan gerak.
Kekuatan otot: Kekuatan otot sangat baik.
Deformitas :Otot dan tulang tidak mengalami cidera/trauma
Kontraktur: Tidak terdapat fraktur
Edema: Tidak mengalami edema
Nyeri: Tidak mengalami nyeri otot/nyeri tekan
Krepitasi:Tidak terdapat krepitasi
6. Kulit/Integumen
Turgor Kulit: Turgor kulit tidak pucat dan kembali <3 detik
Warna kulit: Warna kulit sawo matang
Mukosakulit: Mukosa kulit tidak pucat
Kelainan kulit: Tidak mengalami masalah kelainan kulit.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan radiologi: Pernah melakukan rontgen Abdomen sebelum
terdiagnosis apendisitis
2. Pemeriksaan darah/urin/feses: Pernah cek darah hasilnya normal
3. Pemeriksaan lain-lain: -

F. TERAPI MEDIS
G. ANALISA DATA
No SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1. DO:
DS:
2. DO:
DS:

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITASNYA

I. RENCANA KEPERAWATAN
NO TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALITAS
DX HASIL
1.
2.

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/ JAM NO IMPLEMENTASI RESPON TT
TGL DX
 K. EVALUASI
NO HARI/ JAM EVALUASI TT
DX TGL
1. S:
O:
A:
P:
2. S:
O:
A:
P:

6. Jelaskan rekomendasi sebuah artikel dalam jurnal pada topik ini ?

Ada di lampiran jurnal :

https://www.ambulance.qld.gov.au/docs/clinical/cpp/CPP_Primary%20and%20secondary
%20survey.pdf