KUESIONER HARGA DIRI

A. Petujuk pengisian
Bacalah setiap pernyataan yang diberikan berikut dengan seksama, kemudian
pikirkanlah sejauh mana pertanyaan tersebut saudara rasakan sebagai sesuatu yang
sesuai atau tidak sesuai dengan keadaan diri saudara sebenarnya. Isilah tanda ()
pada kolom “Ya”, jika pernyataan saudara anggap sesuai. Sebaliknya bila tidak
sesuai isilah di kolom tidak.
Dalam hal ini tidak ada jawaban yang salah, yang penting jawaban yang saudara
pilih sesuai keadaan diri sendiri yang sebenarnya

No Pernyataan Ya Tidak
1 Saya sering membayangkan diri saya sebagai
orang lain yang tidak mengalami tunarungu
2 Saya sangat sulit berbicara didepan sekelompok
orang
3 Sekiranya mungkin, banyak hal dalam diri saya
yang ingin saya ubah
4 Orang senang dengan saya
5 Saya populer diantara rekan-rekan sepergaulan
walaupun terjadi perubahan pada tampilan fisik
saya
6 Saya mudah putus asa
7 Tidak menyenangkan menjadi orang dengan
tunarungu seperti saya
8 Saya merasa rekan-rekan sepergaulan dan
lingkungan dapat memahami saya
9 Saya merasa jengkel dengan pekerjaan yang saya
lakukan
10 Saya merasa orang lain lebih disukai daripada saya
11 Biasanya saya tidak pernah terganggu dalam
menanggapi hal-hal yang sepele
12 Saya merasa tidak dapat di andalkan karena
keterbatasan kemampuan saya dengan keadaan
seperti ini
 KUESIONER DUKUNGAN KELUARGA

A. Petujuk pengisian
Bacalah setiap pernyataan yang diberikan berikut dengan seksama, kemudian
pikirkanlah sejauh mana pertanyaan tersebut saudara rasakan sebagai sesuatu yang
sesuai atau tidak sesuai dengan keadaan diri saudara sebenarnya. Isilah tanda ()
pada huruf dilembar tanggapan.
SLL = Selalu
S = Sering
J = Jarang
TP = Tidak pernah
Dalam jawaban ini tidak ada yang salah, yng penting jawaban saudara pilih itu
sesuai dengan keadaan diri saudar yang sebenarnya
No Pernyataan SLL S J TP
1 Kelurga meyakinkan saya bahwa saya pasti
bisa mengatasi kesulitan yang saya alami akibat
tunarungu
2 Keluarga menenangkan saya dengan
mengatakan bahwa mereka akan selalu siap
sedia jika saya perlu bantuan mereka.
3 Keluarga memberi perhatian dan peduli dengan
masalah saya berkaitan dengan tunarungu yang
saya alami.
4 Keluarga menghibur saya saat saya merasa
sedih.
5 Saat berada dalam kesusahan dalam keadaan
saya yang seperti ini keluarga mengacuhkan
saya.
6 Keluarga memberikan informasi kepada saya
tentang pelayanan kesehatan seperti RS,
Puskesmas atau pengobatan alternatif.
7 Keluarga selalu memberikan nasihat kepada
saya sehingga dapat mengurangi beban yang
saya alami.
8 Keluarga memberi atau meminjami suatu
barang (selain uang) yang saya butuhkan.
9 Keluarga membantu saya menyelesaikan
pekerjaan rumah saya ketika saya sedang sakit
10 Saat berada dalam kesusahan, keluarga tidak
membantu saya
11 Keluarga mendorong saya untuk lebih percaya
kepada diri saya sendiri
12 Keluarga menghargai pekerjaan yang saya
lakukan sehari-hari, misalnya pekerjaan ibu
rumah tangga