Nama Mahasiswa :

NIM :

PENGKAJIAN KONDISI KESEJAHTERAAN SOCIAL LANSIA

A. Isilah pertanyaan di bawah ini

1. Inisial Nama:
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Riwayat Pendidikan:
5. Pekerjaan:
6. Status pernikahan:
7. Riwayat penyakit yang saat ini diderita:
8. Keluhan fisik yang dialami saat ini:
9. Kegiatan yang diikuti di masyarakat:
10. Penghasilan rata-rata dalam 1 bulan:
a. < 1 juta
b. 1-3 juta
c. > 3 -5 juta
d. > 5 juta
11. Perilaku Kesehatan (coret jawaban yang tidak sesuai)
a. Merokok = ya / tidak
b. Menjaga pola makan = ya / tidak
c. Suka tidur malam = ya / tidak
d. Berolahraga minimal 1 kali dalam 1 minggu = ya / tidak
e.
B. BERIKAN TANDA CENTANG UNTUK PILIUHAN JAWABAN YANG SESUAI

Jawaban
No Pertanyaan

3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong Ya Tidak

4. Anda sering merasa bosan

5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu

8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda

 7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu

8. Anda sering merasakan butuh bantuan

9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan

sesuatu hal

10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda

11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa

12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda

13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat

14. Anda merasa tidak punya harapan

15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda

NO URAIAN Selalu Kadang- Hampir

kadang tidak pernah
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga saya membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya meneyediakan waktu
bersama-sama

No Pernyataan Sangat Tidak Kurang Setuju Sangat

Tidak setuju setuju Setuju
setuju
1 Saya merasa hampa

2 Saya puas dengan lingkungan saya

3 Saya memiliki hubungan dekat dengan

tetangga saya

4 Saya merasa nyaman dengan rumah saya

5 Menurut saya mengikuti suatu kegiatan

di masyarakat itu perlu

6 Saya memiliki cukup uang untuk menjadi

anggota di kegiatan masyarakat

7 Saya tahu lembaga mana yang bisa

membantu saya saat saya membutuhkan
pertolongan

8 Saya puas dengan status sosial saya

9 Saya merindukan orang yang ada

disekitar saya

10 Saya puas dengan hubungan yang saya

miliki dengan tetangga saya

11 Orang-orang di limgkungan saya saling

membantu sama lain

12 Saya merasa tidak aman di rumah saya

sendiri

13 Saya merasa menjadi bagian dari

lingkungan saya

14 Saya memiliki cukup uang untuk

berkunjung ke berbagai tempat

15 Saya puas dengan kehidupan saya

16 Saya dengan senang hati akan

berpartisipasi jika ada kegiatan di
lingkungan saya

17 Saya memiliki tetangga yang ramah

18 Saya merasa tidak nyaman di jalan dan

sekitar rumah saya
19 Saya puas dengan kondisi keuangan saya

20 Saya percaya dengan orang-orang di

sekitar saya

21 Saya akan mendapat pertolongan dari

teman atau keliarga saat saya
membutuhkan bantuan mereka

22 Saya merasa keberadaan saya diterima

oleh tetanga – tetangga saya

23 Saya dengan senang hati akan menolomg

orang yang membutuhkan bingtuan saya

24 Saya pernah merasa sendiri atau

ditinggalkan