BAB 3

PERENCANAAN
3.1 Pengorganisasian
Untuk efektivitas pelaksanaan Model Asuhan Keperawatan Profesional dalam
menentukan kebijakan-kebijakan internal yang sifatnya umum kelompok
menyusun struktuir organisasi sebagai berikut :
Ketua : Agung Dwi Darmawan, S.Kep.
Wakil ketua : Argha Rizky Windarti, S.Kep.
Sekretaris : Dika Hanifa Aji Sari, S.Kep.
Bendahara : Lia Wahyu Indriana, S.Kep.
PJ M1 : Citra Kurnia, S.Kep.
PJ M2 : Irma Roisatul A., S.Kep
PJ M3 : Argha Rizky Windarti, S.Kep.
PJ M4 : Anik Suliasih, S.Kep.
PJ M5 : Zuni Nur Y., S.Kep.
PJ Discharge Planing : Dika Hanifa Aji Sari, S.Kep.
PJ Ronde Keperawatan : Argha Rizky Windarti, S.Kep.
PJ Sentralisasi Obat : Agung Dwi Darmawan, S.Kep
PJ Penerimaan Pasien Baru : Lia Wahyu Indriana, S.Kep
PJ Timbang Terima : Irma Roisatul A., S.Kep
PJ Supervisi Delegasi : Citra Kurnia, S.Kep.
Adapun dalam pengelolaan ruang rawat inap maka diselenggarakan
pengorganisasian dalam pembagian peran sebagai berikut :
1. Kepala Ruangan
2. Perawat Primer
3. Perawat Associate
Pembagian peran ini secara rinci akan dilampirkan, setelah pelaksanaan Model
Asuhan Keperawatan Profesional di ruangan.
3.2 Strategi kegiatan
3.2.1 Model Asuhan Keperawatan (MAKP)
1. Tujuan
a. Tujuan umum
Meningkatkan kelemahan internal untuk mendapatkan kesempatan
(peluang) dalam menerapkan model asuhan keperawatan profesional
dengan model keperawatan primer di Ruang Teratai RS. Amelia Pare
Kediri.
b. Tujuan khusus
Setelah menerapkan MAKP Primary Nursing, mahasiswa mampu :
1) Mengatur kebutuhan tenaga perawat.
2) Mengatur tugas kewenangan perawat dalam pemberian asuhan
keperawatan.
3) Melakukan sistem pendokumentasian.
4) Meningkatkan integritas perawat menuju profesionalisme.
5) Meningkatkan komunikasi yang adekuat antara perawat dan tim
kesehatan lain.
2. Pengorganisasian
Penangguang jawab : Agung Dwi Darmawan, S.Kep
3. Pelaksanaan
MAKP dilaksanakan sesuai dengan jadwal dinas mulai minggu ke 2-
minggu ke 3 Manajemen Keperawatan di Ruang Teratai Tanggal 22
November-18 Desember 2021.
4. Rencana strategis
a. Mendiskusikan bentuk dan Model Asuhan Keperawatan Profesional
yang akan dilaksanakan yaitu model Primer
b. Merencanakan kebutuhan tenaga perawat.
c. Melakukan deskripsi tugas dan tanggung jawab.
d. Melakukan pembagian jadwal dan pembagian tenaga perawat.
e. Menerapkan MAKP yang direncanakan.
5. Model Sistem Pemberian Asuhan keperawatan Primary Nursing

Kepala Ruangan

Tenaga Perawat Konsulen Dokter

Kesehatan Lain

Perawat Asosiate 1 Perawat Asosiate 2 Perawat Asosiate 3

Pasien

Keterangan :

: Garis Koordinasi

: Garis Komando

6. Kriteria Evaluasi
a. Struktur
Model asuhan keperawatan profesional sebelum dilaksanakan di
Ruang Teratai dan dikoordinasikan dengan pembimbing dan atas
persetujuan pembimbing yang ada.
b. Proses
Selama melaksanakan model asuhan keperawatan profesional di Unit
Rawat Inap Teratai berjalan sesuai dengan rencana
c. Pemahaman mahasiswa dan perawat di Ruang Teratai tentang model
asuhan keperawatan profesional meningkat.
3.2.2 Penerimaan Pasien Baru Dan Discharge Planning
 Penerimaan pasien baru
1. Tahap Penerimaan Pasien Baru
a. Tahap pra penerimaan pasien baru
1) Menyiapkan fungsi administrasi
2) Menyiapkan fungsi kamar sesuai pesanan
3) Menyiapkan format penerimaan pasien baru
b. Tahap pelaksanaan penerimaan pasien baru
1) Pasien datang di ruangan diterima oleh kepala ruangan / PP /
perawat yang diberi delegasi.
2) Perawat memperkenalkan diri kepada klien dan keluarganya.
3) Perawat menunjuk kamar / tempat tidur klien dan mengantar ke
tempat yang telah ditetapkan.
4) Perawat bersama karyawan lain memindahkan pasien ke tempat
tidur (apabila pasien datang dengan branchart / kursi roda) dan
berikan posisi yang nyaman.
5) Perkenalkan pasien baru dengan pasien baru yang sekamar.
6) Kaji keadaan umum pasien.
7) Perawat melakukan pengkajian data awal sesuai format.
8) Barang-barang untuk pasien diinventaris, yang diletakkan di
almari pasien, yang tidak diperlukan pasien dibawa pulang oleh
keluarganya.
9) Setelah keadaan memungkinkan perawat memberikan informasi
kepada klien dan keluarga tentang:
a) Letak kamar perawat, dokter, kamar mandi / WC dan dapur.
b) Jam berkunjung.
c) Persyaratan menunggu apabila diperlukan : penunggu adalah
keluarga yang terdekat dan masing-masing pasien hanya boleh
satu penunggu.
d) Administrasi ruangan yang perlu diketahui :
 - Sentralisasi obat
- Tata cara pembayaran jasa RS
e) Dokter, nama kepala ruang, perawat penanggung jawab pasien
dan tenaga non keperawatan yang akan berhubungan dengan
pasien.
10) Perawat menanyakan kembali tentang kejelasan informasi yang
telah disampaikan.
11) Apabila pasien atau keluarga sudah jelas, maka diminta untuk
menandatangani informed consent.
12) Perawat mempersilahkan anggota keluarga yang lain untuk
keluar.

2. Alur penerimaan pasien baru

Pemberitahuan melalui Telfon dari IGD atau

Poli kepada Karu bahwa ada pasien baru

Karu memberitahu PP akan ada pasien baru

PP menyiapkan :
1. Lembar Persetujuan Rawat Inap
2. Lembar format Assement awal pasien
3. Lembar Transfer Pasien Intern
4. Tempat tidur pasien baru

Karu,PP, dan PA menyambut pasien baru

Anamnesa pasien baru oleh PP dan PA

PP menjelaskan hak dan kewajiban pasien

dalam lembar persetujuan rawat inap dan
tata tertib ruangan
3. Penerapan Penerimaan Pasien Baru
a. Penanggung jawab : Lia Wahyu I.,S.Kep
b. Tujuan
Setelah dilakukan praktik manajemen keperawatan, diharapkan
Ruang Teratai dan mahasiswa mampu melaksanakan penerimaan
pasien baru dengan benar.
c. Waktu :
d. Rencana strategis
a) Menentukan penanggung jawab penerimaan pasien baru.
b) Pasien baru diterima oleh Kepala Ruang atau PP dengan
dibantu oleh PA
c) Pada pasien baru dilakukan pengkajian sesuai format yang ada
d) Pada pasien baru dijelaskan tentang fasilitas ruangan, hak dan
kewajiban pasien serta tata tertib ruangan
e. Kriteria evalusi
a) Evaluasi Struktur
- Persiapan pasien, peralatan, status, dan lingkungan.
- Penyusunan protap penerimaan pasien baru
b) Evaluasi Proses
- Dilakukan pengkajian pada setiap pasien baru
- Setiap pasien baru diberi penjelasan tentang fasilitas
ruangan, hak dan kewajiban serta tata tertib ruangan
c) Evaluasi Hasil
- Hasil penerimaan pasien baru didokumentasikan dengan
benar.
- Pasien mengetahui tentang fasilitas ruangan, hak dan
kewajibannya serta tata tertib ruangan
 Discharge Planning
Perencanaan pelaksanaan Discharge Planning adalah suatu dokumentasi
untuk menyelesaikan masalah, tujuan dan intervensi pasien yang akan
pulang dan asuhan keperawatan saat pasien di rumah.
1. Langkah-langkah dalam Perencanaan Pulang
a. Pra Discharge Planning
- PP mengidentifikasikan pasien yang direncanakan untuk
pulang
- PP melakukan identifikasi kebutuhan pasien yang akan pulang
- PP membuat perencanaan pasien pulang
- Melakukan kontrak waktu dengan pasien dan keluarga
b. Tahap Pelaksanaan Discharge Planning
- Menyiapkan pasien dan keluarga, peralatan, status, kartu dan
lingkungan.
- PP dibantu PA melakukan pemeriksaan fisik sesuai kondisi
pasien.
- PP memberikan pendidikan kesehatan yang diperlukan pasien
dan keluarga untuk perawatan di rumah tentang : aturan diet,
obat yang harus diminum di rumah, aktivitas, yang harus
dibawa pulang, rencana kontrol, yang perlu dibawa saat
kontrol, prosedur kontrol, jadwal pesan khusus.
- PP memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk
mencoba mendemonstrasikan pendidikan kesehatan yang telah
diajarkan
- PP memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk
bertanya bila belum mengerti.
c. Tahap Post Pelaksanaan Discharge Planning
- Karu melakukan evaluasi terhadap perencanaan pulang
 - Karu memberikan reinforcement atau reward kepada pasien
dan keluarga jika dapat melakukan dengan benar apa yang
sudah dilaksanakan.
- Follow up
2. Alur Pelaksanaan Discharge Planning

Tim Kesehatan Keadaan Pasien :

Dokter, Perawat, - Klinis dan Pemeriksaan
Tenaga Kesehatan,dll Penunjang yang lain
- Tingkat ketergantungan
pasien (perawat)

Penyelesaian Administrasi

Program H.E. Lain-lain

(Perawat: PP)

- Kontrol &
Per.lanjutan
- Minum Obat
- Nutrisi
- Aktifitas dan
istirahat
- Perawatan diri

3. Penerapan Discharge Planning

a. Penanggung jawab: Dika Hanifah A.S.,S.Kep
b. Tujuan
Setelah dilakukan praktik manajemen keperawatan, diharapkan
perawat di Ruang Teratai dan mahasiswa mampu melaksanakan
discharge planning dengan benar.
c. Waktu :
d. Rencana strategi:
1) Menentukan penanggung jawab discharge planing
2) Menentukan materi discharge planning
 3) Menentukan klien yang akan dijadikan subjek discharge
planning
4) Menentukan jadwal pelaksanaan discharge planning
5) Melaksanakan discharge planning.
e. Kriteria evaluasi
1) Evaluasi Struktur
- Persiapan pasien, peralatan, status, kartu dan lingkungan.
- Penyusunan struktur pelaksanaan discharge planning
2) Evaluasi Proses
- Discharge planing dilaksanakan pada semua
pasien pulang
- Materi yang disampaikan sesuai dengan kebutuhan klien
3) Evaluasi Hasil
- Terdokumentasinya pasien pulang
- Pasien dan keluarga dapat mengetahui perawatan di rumah
tentang ; aturan diit, obat yang harus diminum di rumah,
aktivitas, yang harus dibawa pulang, rencana kontrol, yang
perlu dibawah saat kontrol, prosedur kontrol, jadwal pesan
khusus.
3.2.3 Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi adalah catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan
bukti dalam persoalan hukum. Komponen dari dokumentasi mencakup aspek
komunikasi, proses keperawatan dan standar keperawatan.
1. Tujuan utama pendokumentasian
a. Mengidntifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat
kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan
dan mengevaluasi tindakan.
b. Dokumentasi untuk penelitian hukum dan etika.
2. Manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan
a. Hukum
 Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi
dan bernilai hukum, oleh karena itu data harus diidentifikasi secara
lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan atau
perawat. Dalam hal ini, perlu dicantumkan waktu dan sebaiknya
dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang
salah.
b. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan)
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat akan memberi
kemudahan perawat untuk menyelesaikan masalah klien serta untuk
mengetahui sejauh mana masalah dapat teratasi. Dalam hal ini juga
memungkinkan perawat untuk mengetahui adanya masalah baru secara
dini.
c. Komunikasi
Dokumentasi merupakan alat perekam masalah yang berkaitan dengan
klien sehingga dapat dijadikan sebagai alat komunikasi antar tenaga
kesehatan.
d. Keuangan
Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan
dicatat dengan lengkap sebagai acuan dalam menentukan biaya
perawatan klien.
e. Pendidikan
Dokumentasi berisi kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang
dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi
mahasiswa atau profesi keperawatan.
f. Penelitian
Data yang terdapat dalam dokmentasi keperawatan mengandung
informasi yang dapat digunakan sebagai bahan riset untuk
pengembangan ilmu keperawatan.
g. Akreditasi
 Dokumentasi keperawatan dapat digunakan untuk melihat sejauh mana
peran dan fungsi perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan.

3. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan dalam Pendokumentasian

a. Jangan menghapus dengan tipe-x atau menghapus tulisan yang salah.
Cara yang benar adalah dengan mencoret tulisan yang salah dengan 2
garis kemudian dituliskan kata salah kemudian diberi paraf, setelah itu
dituliskan catatan yang benar.
b. Jangan mngkritik klien atau tenaga kesehatan yang lain yang dapat
digunakan sebagai bukti terhadap asuhan keperawatan yang tidak
profesional.
c. Jangan tergesa-gesa melengkapi catatan, pastikan dulu bahwa datanya
akurat.
d. Catat hanya fakta, akurat, dan reliable.
e. Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong coret bagian sisa
yang kosong dan bubuhkan tanda tangan.
f. Semua catatan ditulis dengan tinta dan bahasa yang lugas.
g. Jika mempertanyakan suatu instruksi catat bahwa anda sedang
mengklarifikasi.
h. Tulis hanya untuk diri sendiri
i. Hindari penulisan yang kurang spesifik
j. Catatlah dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.
Pastikan urutan kejadian catat dengan benar dan ditandatangani.
4. Keuntungan
a. Memungkikan penggunaan proses keperawatan
b. Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan
c. Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan secara continue
d. Perkembangan klien dapat dengan mudah digambarkan

5. Kerugian
 a. Tidak dapat digunakan untuk pencatatan semua disiplin ilmu
b. Pembatasan rencana tindakan keperawatan yang tidak aplikatif untuk
beberapa situasi keperawatan.

6. Bagian dari Dokumentasi Keperawatan

Format pengkajian dan menggunakan format pengjkajian.per sistem
lembar dokumentasi keperawatan berisi tentang :
a. Nama klien
b. Umur
c. Nomor registrasi
d. Diagnosa medis
e. Diagnosa keperawatan
f. Kolom, tanggal dan jam
g. Kolom problem
h. Kolom intervensi
i. Evaluasi
j. Kolom tanda tangan.
7. Penerapan Dokumentasi Keperawatan
a. Penanggung jawab :
b. Tujuan :
Setelah dilakukan praktik manajemen keperawatan, diharapkan semua
perawat di Ruang Teratai dan mahasiswa mampu menerapkan
pendokumentasian keperawatan secara baik dan benar.
c. Rencana strategi
1) Mendiskusikan format pengkajian dan dokumentasi sesuai dengan
kasus di Ruang Teratai
2) Menyiapkan format pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanan dan evaluasi.
3) Menyiapkan format / pendokumentasian keperawatan
 4) Melaksanakan pendokumentasian bersama dengan perawat
ruangan.
d. Kriteria evaluasi
1) Evaluasi struktur
- Menentukan penanggung jawab kegiatan.
- Mendiskusikan format pengkajian dan pendokumentasian
sesuai dengan kasus di Ruang Teratai.
- Menyiapkan format pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencaan, pelaksanaan dan evaluasi
- Menyiapkan format pendokumentasian keperawatan.
2) Evaluasi proses
3) Evaluasi hasil

3.2.4 Supervisi Keperawatan

3.2.5

3.3 Plan of action (POA)