MODUL PROSEDUR PRAKTIK KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

PENILAIAN PROSEDUR KETERAMPILAN BERBASIS KOMPETENSI

Prosedur : Menyiapkan Tempat Tidur Tertutup
Nama Mahasiswa : ………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………

NO KRITERIA UNJUK KERJA BOBOT Dilakukan

ya tidak
1 Mencuci tangan 10
2 Mempersiapkan alat dengan meletakkan alat-alat tenun yang sudah di 5
lipat dan disusun diatas meja bersih
Over Laken
Boven Laken
Stik Laken
Pengalas/Perlak
3 Selimut
Sarung Bantal
4 Memasang alas kasur dan mengikatkan tali-talinya kearah dalam pada 5
rangka tempat tidur pada setiap sudut
5 Meletakkan laken dengan lipatan memanjang yang menentukan garis 10
tengahnya di tengah-tangah tempat tidur
6 Memasukkan laken pada bagian kepala kurang lebih 25 cm dibawah 10
kasur kemudian di buat sudut
Memasukkan laken pada bagian kaki kurang lebih 25 cm dibawah kasur 10
kemudian di buat sudut
7 Jika laken tidak sesuai ukurannya maka masukkan bagian kepala lebih
banyak dari bagian kaki
8 Masukkan laken bagian sisi ke bawah kasur (sisi tempat perawat 5
berdiri)
Meletakkan perlak melintang kurang lebih 50 cm dari garis kasur bagian 5
9 kepala, demikian juga stik laken, dan masukkan sama-sama kebawah
kasur
10 Meletakkan boven laken secara terbalik dengan jahitan lebar di bagian 10
kepala mulai garis kasur, masukkan bagian kaki kebawah kasur
11 Meletakkan selimut kurang lebih 25 cm dari garis kasur bagian kepala 10
12 dan masukkan bagian kaki kebawah kasur
Melipat boven laken bagian atas tepat diatas garis selimut 5
13 Memasukkan bantal kedalam sarungnya dan meletakkan bantal dengan 5
14 bagian tertutup ke jurusan pintu
Memasang over laken 5
Mencuci tangan 10
Jumlah skor 100

Skor :
Nilai = jumlah skor yang di dapat Samarinda, ………………………….2017
 68 s.d 100 = Lulus Penguji,
 0 s.d 67 = Tidak Lulus

(……………………………….)

PENILAIAN PROSEDUR KETERAMPILAN BERBASIS KOMPETENSI

Prosedur : Menyiapkan Tempat Tidur Terbuka
Nama Mahasiswa : …………………………………………………….
NIM : …………………………………………………….

NO KRITERIA UNJUK KERJA BOBOT Dilakukan

ya tidak
1 Mencuci tangan 10
2 Mempersiapkan alat dengan meletakkan alat-alat tenun yang sudah di 5
lipat dan disusun diatas meja bersih
a. Boven Laken
b. Stik Laken
c. Pengalas/Perlak
d. Selimut
e. Sarung Bantal
3 Memasang alas kasur dan mengikatkan tali-talinya kearah dalam pada 5
rangka tempat tidur pada setiap sudut
4 Meletakkan laken dengan lipatan memanjang yang menentukan garis 10
tengahnya di tengah-tangah tempat tidur
5 Memasukkan laken pada bagian kepala kurang lebih 25 cm dibawah 10
kasur kemudian di buat sudut
6 Memasukkan laken pada bagian kaki kurang lebih 25 cm dibawah kasur 10
kemudian di buat sudut
Jika laken tidak sesuai ukurannya maka masukkan bagian kepala lebih
banyak dari bagian kaki
7 Masukkan laken bagian sisi ke bawah kasur (sisi tempat perawat 5
berdiri)
8 Meletakkan perlak melintang kurang lebih 50 cm dari garis kasur bagian 5
kepala, demikian juga stik laken, dan masukkan sama-sama kebawah
kasur
9 Meletakkan boven laken secara terbalik dengan jahitan lebar di bagian 10
kepala mulai garis kasur, masukkan bagian kaki kebawah kasur
10 Meletakkan selimut kurang lebih 25 cm dari garis kasur bagian kepala 10
dan masukkan bagian kaki kebawah kasur
11 Melipat boven laken bagian atas tepat diatas garis selimut 5
12 Memasukkan bantal kedalam sarungnya dan meletakkan bantal dengan 5
bagian tertutup ke jurusan pintu
13 Mencuci tangan 10
Jumlah 100
Skor :
Nilai = jumlah skor yang di dapat Samarinda, ………………………….2017
 68 s.d 100 = Lulus Penguji,
 0 s.d 67 = Tidak Lulus

(……………………………….)

PENILAIAN PROSEDUR KETERAMPILAN BERBASIS KOMPETENSI

Prosedur : Menyiapkan Tempat Tidur Pasca Bedah
Nama Mahasiswa : …………………………………………………………..
NIM : …………………………………………………………..

NO KRITERIA UNJUK KERJA BOBOT Dilakukan

ya tidak
1 Mencuci tangan 5
2 Mempersiapkan alat dengan meletakkan alat-alat tenun yang sudah di 5
lipat dan disusun diatas meja bersih
Boven Laken
Stik Laken
Pengalas/Perlak
Selimut
Sarung Bantal
Buli-buli panas
3 Memasang alas kasur dan mengikatkan tali-talinya kearah dalam pada 5
rangka tempat tidur pada setiap sudut
4 Meletakkan laken dengan lipatan memanjang yang menentukan garis 5
tengahnya di tengah-tangah tempat tidur
5 Memasukkan laken pada bagian kepala kurang lebih 25 cm dibawah 5
kasur kemudian di buat sudut
6 Memasukkan laken pada bagian kaki kurang lebih 25 cm dibawah kasur 5
kemudian di buat sudut
Jika laken tidak sesuai ukurannya maka masukkan bagian kepala lebih
banyak dari bagian kaki
7 Masukkan laken bagian sisi ke bawah kasur (sisi tempat perawat 5
berdiri)
8 Meletakkan perlak melintang kurang lebih 50 cm dari garis kasur bagian 5
kepala, demikian juga stik laken, dan masukkan sama-sama kebawah
kasur
9 Meletakkan boven laken secara terbalik dengan jahitan lebar di bagian 10
kepala mulai garis kasur, masukkan bagian kaki kebawah kasur
10 Meletakkan selimut kurang lebih 25 cm dari garis kasur bagian kepala 10
dan masukkan bagian kaki kebawah kasur
11 Melipat boven laken bagian atas tepat diatas garis selimut 5
12 Memasukkan bantal kedalam sarungnya dan meletakkan bantal dengan 5
bagian tertutup ke jurusan pintu
13 Menyelesaikan sisi yang lain seperti sisi yang tadi 5
14 Membentangkan gulungan perlak dan handuk pada bagian kepala 5
15 Meletakkan buli-buli panas diatas laken bagian kaki, diarahkan mulut 5
buli-buli kearah pinggir tempat tidur
16 Memasang selimut tambahan hingga menutup seluruh permukaan 5
tempat tidur
17 Mengangkat buli-buli panas, kemudian pasien dibaringkan setelah 5
kembali dari kamar bedah
18 Mencuci tangan 5
Jumlah 100
Skor :
Nilai = jumlah skor yang di dapat Samarinda, ………………………….2017
 68 s.d 100 = Lulus Penguji,
 0 s.d 67 = Tidak Lulus

(……………………………….)

PENILAIAN PROSEDUR KETERAMPILAN BERBASIS KOMPETENSI

Prosedur : Mengganti Alat Tenun Dengan Pasien Diatas Tempat Tidur
Nama Mahasiswa : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….

NO KRITERIA UNJUK KERJA BOBOT Dilakukan

Ya Tidak
A. Pre Interaksi
1 Mencuci tangan 5
2 Mempersiapkan alat 5
a. Boven Laken
b. Stik Laken
c. Pengalas/Perlak
d. Selimut
e. Sarung Bantal
3 Menyiapkan catatan keperawatan 2,5
B. Orientasi
4 Senyum, sapa dan salam 5
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan 2,5
6 Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya 2,5
7 Memasang sampiran 5
C. Kerja
8 Menggunakan sarung tangan bersih 5
9 Memindahkan alat perlengkapan milik klien yang ada di tempat tidur 2,5
10 Membantu klien tidur miring menjauhi perawat, dengan memperhatikan 5
keadaan umum klien
11 Melepas laken, perlak dan stik laken dengan menggulungnya kearah 5
punggung klien , bagian kotor berada dalam gulungan
12 Menggulung linen bersih ke tengah tempat tidur dan meletakkannya di 5
belakang punggung klien.
13 Klien di bantu untuk membalikkan posisi ke hadapan perawat dengan 5
melewati gulungan linen bersih tersebut.
14 Melepas laken dan selimut penutup, melipatnya dan meletakkan nya pada 5
ember
Semua linen kotor diambil kemudian dimasukkan kedalam tempat kain
kotor. Gulungan linen bersih di bentangkan dirapikan dengan memasukkan
sisa-sisa linen pada sisi tempat tidur ke bawah kasur.
15 Klien dikembalikan pada posisi supinasi(posisi nyaman) 5
16 Memasang selimut dan boven laken yang bersih sambil memakaikannya 5
17 Melepas bantal dengan hati-hati sambil menyangga kepala klien 5
18 Melepas sarung bantal yang kotor dan menggantikannya dengan yang 2,5
bersih
19 Membantu klien tidur dengan posisi yang nyaman menurut klien 2,5
D. Terminasi
20 Rapikan alat 5
21 Evaluasi respon klien 5
22 Mencuci tangan 5
23 Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada catatan 5
keperawatan.
Jumlah 100
Skor :
Nilai = jumlah skor yang di dapat Samarinda, ………………………….2017
 68 s.d 100 = Lulus Penguji,
 0 s.d 67 = Tidak Lulus

(……………………………….)
 PENILAIAN PROSEDUR KETERAMPILAN BERBASIS KOMPETENSI

Prosedur : Memandikan Pasien Diatas Tempat Tidur

Nama Mahasiswa : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….

NO KRITERIA UNJUK KERJA BOBOT Dilakukan

Ya Tidak
Pre Interaksi
1 Mencuci tangan 2,5
2 Mempersiapkan alat 2,5
Baskom mandi 2 buah berisi air hangat dan air dingin
Pakaian pengganti
Kain penutup
Handuk besar
Handuk kecil untuk mengeringkan badan
Waslap
Tempat pakaian kotor
Sampiran
Sabun
Baby oil/lotion
3 Menyiapkan catatan keperawatan 2,5
Orientasi
4 Senyum, sapa dan salam 2,5
5 Menjelaskan tujuan, prosedur yang akan dilaksanakan dan kontrak waktu 2,5
6 Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya 2,5
7 Memasang sampiran dan tutup pintu 2,5
Kerja
8 Menggunakan sarung tangan bersih 2
9 Tinggikan tempat tidur jika perlu 2
10 Ganti selimut dengan selimut mandi 2
11 Tanggalkan baju klien 2
12 Cuci bagian muka, telinga dan leher 10
Letakkan handuk di bawah kepala klien
Bersihkan mata dari kantus dalam ke kantus luar menggunakan waslap, dan
tidak diberi sabun
Penggunaan sabun muka disesuaikan dengan kebiasaan klien, kemudian di
bilas dan dikeringkan
Bersihkan daun telinga menggunakan waslap dan sabun
13 Cuci lengan klien
Letakkan handuk dibawah lengan klien yang jauh dari perawat dan 10
meninggikan lengan dengan cara memegang bagian siku, kemudian mencuci
lengan dari pergelangan tangan hingga ketiak, bilas dengan air bersih lalu
keringkan
Ulangi untuk tangan yang lainnya
14 Mencuci dada dan perut klien 10
Miringkan klien kearah membelakangi perawat, lalu letakkan handuk besar
Melintang dibawah punggung klien
Kembalikan klien pada posisi supinasi
Turunkan selimut mandi hingga batas atas pubis, cuci dada hingga perut
Menggunakan waslap dan sabun
Bilas dada dan perut dengan air bersih, setelah selesai keringkan
15 Mencuci punggung 10
Miringkan klien membelakangi perawat
Cuci dengan sabun, bilas dan keringkan punggung hingga bokong
Massase punggung dapat dilakukan pada tahap ini
Oleskan lotion atau baby oil pada bagian-bagian penonjolan tulang
 Jika terdapat luka decubitus, oleskan antiseptic
16 Mencuci kaki 10
Membuka selimut mandi satu sisi kaki(mulai dari bagian kaki yang terjauh
dari perawat)
Letakkan handuk dibawah kaki yang akan di cuci
Cuci dengan sabun, bilas dan keringkan
Cuci kaki yang satu dengan cara yang sama
17 Mencuci daerah genetalia 10
Buka selimut mandi hingga daerah pubis
Atur klien pada posisi litotomi
Cuci organ genitalia denga sabun, bilas dengan air bersih dan keringkan
Kembalikan klien pada posisi supinasi
18 Bantu klien menggunakan baju bersih 2
Terminasi
19 Rapikan alat 2,5
20 Evaluasi respon klien 2,5
21 Ucapkan salam 2,5
22 Mencuci tangan 2,5
23 Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada catatan 2,5
keperawatan
Jumlah 100
Skor :
Nilai = jumlah skor yang di dapat Samarinda, ………………………….2017
 68 s.d 100 = Lulus Penguji,
 0 s.d 67 = Tidak Lulus

(……………………………….)
 PENILAIAN PROSEDUR KETERAMPILAN BERBASIS KOMPETENSI

Prosedur : Merawat kuku klien

Nama Mahasiswa : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….
NO KRITERIA UNJUK KERJA BOBOT Dilakukan
Ya Tidak
Pre Interaksi
1 Mencuci tangan 5
2 Mempersiapkan alat 5
Alat pemotong/gunting kuku
Handuk
baskom berisi air hangat
Bengkok/nierbeken 2 buah
Sabun
Aceton dan Kapas
Sikat kuku
Lisol
Perlak dan alas
3 Menyiapkan catatan keperawatan 5
Orientasi
4 Senyum, sapa dan salam 5
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan dan kontrak waktu 5
6 Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya dan dekatkan alat 5
Kerja
7 Mengatur posisi klien 5
8 Memasang perlak dan alas 5
9 Bila ada cat kuku bersihkan dengan kapas aceton 5
10 Rendam dalam air hangat 5
Jari tangan selama 1-2 menit
Jari kaki selama 2-3 menit
11 Jika kuku kotor bersihkan dengan sabun dan sikat kuku 5
12 Angkat jari tangan/kaki, lalu keringkan dengan handuk 5
13 Letakkan jari kaki/tangan diatas bengkok 5
14 Kuku dipotong menurut lengkung kuku 5
15 Masukkan alat yang sudah digunakan ke dalam bengkok berisi lisol 5
16 Rapikan klien 5
Terminasi
17 Rapikan alat 5
18 Evaluasi respon klien 5
19 Mencuci tangan 5
20 Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada catatan 5
keperawatan.
Jumlah 100
Skor :
Nilai = jumlah skor yang di dapat Samarinda, ………………………….2017
 68 s.d 100 = Lulus Penguji,
 0 s.d 67 = Tidak Lulus

(……………………………….)
 PENILAIAN PROSEDUR KETERAMPILAN BERBASIS KOMPETENSI

Prosedur : Mencuci Rambut Klien

Nama Mahasiswa : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….

NO KRITERIA UNJUK KERJA BOBOT Dilakukan

Ya Tidak
Pre Interaksi
1 Mencuci tangan 5
2 Mempersiapkan alat 5
Handuk
baskom berisi air hangat
Bengkok/nierbeken 1 buah
Shampoo atau Sabun dalam tempatnya
Kasa dan Kapas
Sisir
Perlak dan alas
Gayung
Ember kosong
Plastik talang
Kain pel
3 Menyiapkan catatan keperawatan 2,5
Orientasi
4 Senyum, sapa dan salam 2,5
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan dan kontrak waktu 2,5
6 Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya dan dekatkan alat 2,5
7 Menjaga privasi klien 2,5
Kerja
8 Memakai celemek dan sarung tangan 2,5
9 Menyiapkan klien: menutup badan klien dengan selimut mandi 2,5
10 Mengatur posisi klien secara diagonal menyilang tempat tidur 2,5
11 Mengangkat bantal dari kepala klien 2,5
12 Meletakkan perlak dan handuk dibawah kepala klien 2,5
13 Memasang plastik talang dari bawah kepala, kesamping bawah menuju ember 2,5
14 Meletakkan ember diatas kain pel 2,5
15 Menutup dada dengan handuk sampai leher 2,5
16 Menutup mata klien dengan kassa lembab dan lubang telinga dengan kapas 2,5
17 Menuangkan air pelan-pelan dari pangkal sampai ke seluruh rambut 2,5
18 Memberi shampo sampai ke seluruh rambut 2,5
19 Memijat kulit kepala dan menggosok sampai berbusa 2,5
20 Memutar kepala pada sisi yang lain agar semua kulit kepala bersih, dan 5
menambah air bila perlu
21 Menuangkan air hangat secukupnya diatas rambut untuk membilas rambut 5
dan kulit kepala
22 Menggosok rambut diantara jari-jari untuk memastikan bahwa rambut benar- 2,5
benar bersih
23 Memperhatikan kelelahan klien 2,5
24 Melepas talang 2,5
25 Mengeringkan rambut, telinga, leher dan wajah dengan handuk 2,5
26 Membungkus kepala dengan handuk 2,5
Jika handuk dibawah kepala klien basah/lembab, diganti dengan yang kering
27 Melepas perlak dan selimut mandi 2,5
28 Membantu klien duduk dan jika memungkinkan 2,5
29 Menyisir rambut, mengeringkan rambut dengan alat pengering rambut (jika 2,5
ada)
30 Membereskan alat, memasang kembali selimut dan membantu klien ke posisi 2,5
yang nyaman
Terminasi
31 Evaluasi respon klien 5
32 Mencuci tangan 5
33 Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada catatan 5
keperawatan.
Jumlah 100
Skor :
Nilai = jumlah skor yang di dapat Samarinda, ………………………….2017
 68 s.d 100 = Lulus Penguji,
 0 s.d 67 = Tidak Lulus

(……………………………….)
 PENILAIAN PROSEDUR KETERAMPILAN BERBASIS KOMPETENSI

Prosedur : Oral Hygiene (Memelihara Kebersihan Mulut)

Nama Mahasiswa : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….

NO KRITERIA UNJUK KERJA BOBOT Dilakukan

Ya Tidak
Pre Interaksi
1 Mencuci tangan 5
2 Mempersiapkan alat 5
Tongue spatel
Lidi kapas
Bengkok besar
Depper
Pinset/klem
NaCl 0,9%
Boraks Gliserin
Perlak dan Pengalas
Tisu
Kom Kecil
Sikat gigi dan dan pasta gigi
Gelas berisi air
3 Menyiapkan catatan keperawatan 2,5
Orientasi
4 Senyum, sapa dan salam 5
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan dan kontrak waktu 5
6 Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya dan dekatkan alat 2,5
7 Menjaga privasi klien 2,5
Kerja
8 Mengatur posisi klien dengan cara miringkan dan bentangkan perlak serta 5
alasnya dibawah dagu
9 Letakkan bengkok besar di dekat pipi klien 2,5
10 Berikan air kepada klien untuk berkumur, tampung air bekas kumur pada 5
bengkok
11 Berikan sikat gigi yang telah di bubuhi pasta gigi secukupnya 2,5
12 Berikan kesempatan kepada klien untuk menyikat giginya sampai bersih, jka 2,5
telah selesai berikan air bersih untuk berkumur kembali. Letakkan sikat gigi pda
gelas kosong ( lanjut pada langkah no.14)
13 Pada klien dengan penurunan kesadaran (tidak mampu menggosok gigi) :
Buka mulut klien, tangan kiri menekan lidah klien dengan tongue spatel/sudip 5
lidah kemudian tangan kanan menjepit deppers dengan pinset, lalu celupkan ke
dalam NaCl 0,9% dan diperas sedikit
Bersihkan rongga mulut seluruhnya sampai bersih mulai dari langit-langit, gigi 5
bagian dalam ke bagian luar, gusi dan lidah
Apabila pasien mengalami stomatitis oleskan boraks gliserin pada bagian yang 5
sakit dengan menggunakan lidi kapas
14 Bersihkan bibir dengan deppers yang telah dicelupkan ke dalam NaCl 0,9% 5
15 Oleskan boraks gliserin secukupnya pada bibir menggunakan lidi kapas 5
16 Angkat bengkok yang berisi deppers, lidi kapas, tisu, dan pinset yang kotor 5
17 Bersihkan daerah sekitar mulut dengan tisu 5
18 Angkat perlak dan alasnya dan letakkan di rak 5
19 Rapikan klien 5
Terminasi
20 Evaluasi respon klien 2,5
21 Membereskan dan merapikan alat 2,5
22 Mencuci tangan 2,5
23 Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada catatan 2,5
 keperawatan.
Jumlah 100
Skor :
Nilai = jumlah skor yang di dapat Samarinda, ………………………….2017
 68 s.d 100 = Lulus Penguji,
 0 s.d 67 = Tidak Lulus

(……………………………….)
 PENILAIAN PROSEDUR KETERAMPILAN BERBASIS KOMPETENSI

Prosedur : Mencuci Tangan Steril

Nama Mahasiswa : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….

NO KRITERIA UNJUK KERJA BOBOT Dilakukan

Ya Tidak
1 Menyiapkan alat : 10
Air hangat mengalir
Cairan desinfektan
Sikat steril
Lidi kuku
2 Mengecek :
Pastikan topi dan masker sudah terpasang dengan benar dan nyaman di pakai 10
Pastikan lengan baju diatas siku, kuku jari tangan pendek, perhiasan (gelang,
cincin, dan jam tangan) dilepas
3 Membasahi tangan dengan air sampai lengan bawah (siku) 10
4 Mengambil cairan desinfektan dan meratakannya ke seluruh permukaan 10
tangan sampai siku
5 Membilas tangan dengan posisi telapak tangan lebih tinggi dari siku 10
6 Membersihkan kuku-kuku dengan nail cleaner/lidi kuku (bila kuku kotor) 10
7 Menggosok dengan sikat mulai dari telapak tangan, punggung tangan, ujung 10
kuku, sela-sela jari
8 Kemudian menggosok bagian atas lengan tangan sampai selesai dilanjutkan 10
dengan bagian atas lengan tangan yang lain, dilanjutkan menggosok lengan
bawah sampai bawah siku dilanjutkan menggosok bagian lengan bawah pada
tangan yang lain dengan posisi telapak tangan lebih tinggi dari siku
9 Membilas dengan air mengalir dengan posisi telapak tangan lebih tinggi dari 10
siku
10 Menghindari tangan menyentuh benda lain yang tidak steril di sekitarnya 10
Jumlah 100
Skor :
Nilai = jumlah skor yang di dapat Samarinda, ………………………….2017
 68 s.d 100 = Lulus Penguji,
 0 s.d 67 = Tidak Lulus

(……………………………….)
 PENILAIAN PROSEDUR KETERAMPILAN BERBASIS KOMPETENSI

Prosedur : Prosedur Pemakaian Nasal Kanul Oksigen

Nama Mahasiswa : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….

NO KRITERIA UNJUK KERJA BOBOT Dilakukan

Ya Tidak
Pre Interaksi
1 Mencuci tangan 5
2 Mempersiapkan alat : 5
Tabung oksigen
Selang kanul nasal oksigen
Kassa 1-2 buah
3 Menyiapkan catatan keperawatan 5
Orientasi
4 Senyum, sapa dan salam 5
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan dan kontrak waktu 5
6 Meminta ijin pada klien dan keluarga untuk melaksanakan tindakan 5
7 Menjaga privasi klien 5
Kerja
8 Mengkaji pola pernapasan klien 5
9 Memastikan tabung masih berisi oksigen 5
10 Mengecek botol pelembab dengan aquadest sesuai batas 5
11 Menyambung selang kanul nasal oksigen dengan humidifier 5
12 Mengatur posisi klien sesuai tingkat kenyamanan 5
13 Membuka flowmeter dengan ukuran yang sesuai 5
14 Memastikan adanya aliran udara 5
15 Memasang kanul nasal oksigen dengan di alasi kassa 5
16 Menyanyakan kenyamanan pasien 5
Terminasi
17 Evaluasi respon klien 5
18 Membereskan dan merapikan alat 5
19 Mencuci tangan 5
20 Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada catatan 5
keperawatan.
Jumlah 100
Skor :
Nilai = jumlah skor yang di dapat Samarinda, ………………………….2017
 68 s.d 100 = Lulus Penguji,
 0 s.d 67 = Tidak Lulus

(……………………………….)
 PENILAIAN PROSEDUR KETERAMPILAN BERBASIS KOMPETENSI

Prosedur : Prosedur Pemakaian Masker Oksigen

Nama Mahasiswa : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….

NO KRITERIA UNJUK KERJA BOBOT Dilakukan

Ya Tidak
Pre Interaksi
1 Mencuci tangan 5
2 Mempersiapkan alat : 5
Tabung oksigen
Selang masker oksigen
Kassa 1-2 buah
3 Menyiapkan catatan keperawatan 5
Orientasi
4 Senyum, sapa dan salam 5
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan dan kontrak waktu 5
6 Meminta ijin pada klien dan keluarga untuk melaksanakan tindakan 5
7 Menjaga privasi klien 5
Kerja
8 Mengkaji pola pernapasan klien 5
9 Memastikan tabung masih berisi oksigen 5
10 Mengecek botol pelembab dengan aquadest sesuai batas 5
11 Menyambung selang masker oksigen dengan humidifier 5
12 Mengatur posisi klien sesuai tingkat kenyamanan 5
13 Membuka flowmeter dengan ukuran yang sesuai 5
14 Memastikan adanya aliran udara 5
15 Memasang masker oksigen dengan di alasi kassa 5
16 Menyanyakan kenyamanan pasien 5
Terminasi
17 Evaluasi respon klien 5
18 Membereskan dan merapikan alat 5
19 Mencuci tangan 5
20 Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada catatan 5
keperawatan.
Jumlah 100
Skor :
Nilai = jumlah skor yang di dapat Samarinda, ………………………….2017
 68 s.d 100 = Lulus Penguji,
 0 s.d 67 = Tidak Lulus

(……………………………….)
 PENILAIAN PROSEDUR KETERAMPILAN BERBASIS KOMPETENSI

Prosedur : Penyuluhan Kesehatan

Nama Mahasiswa : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….

Topik : ………………………………………….. Waktu : ………………………………………………..

Hari/Tanggal : ………………………………………….. Tempat : ………………………………………………..

Pengorganisasian :

1. Penanggung Jawab : ………………………………………………………….

2. Presenter : …………………………………………………………..
3. Fasilitator : ………………………………………………………….
4. Observer : ………………………………………………………….
5. Perlengkapan : ………………………………………………………….

NO KRITERIA UNJUK KERJA BOBOT Dilakukan

Ya Tidak
1 Persiapan : 15
Pemilihan topik sesuai kebutuhan
2 Tujuan : 15
Jelas
Dapat diterapkan
3 Materi : 15
Jelas dan logis
Mudah di mengerti
Berguna
4 Menyiapkan peserta penyuluhan 5
5 Menyiapkan media yang sesuai 20
6 Pelaksanaan : 20
Pembukaan
Menjelaskan tujuan
Menjelaskan kerangka materi
Isi
Menyampaikan sistematis
Menggunakan contoh-contoh
Penekanan hal-hal penting
Penutup
Menyimpulkan materi penyuluhan
Memberikan kesempatan peserta untuk bertanya
Melakukan evaluasi terhadap peserta
7 Sikap 10
Memperhatikan reaksi keluarga dan pasien
Sabar
Hati-hati
Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti pasien dan keluarga
Jumlah 100
Skor :
Nilai = jumlah skor yang di dapat Samarinda, ………………………….2017
 68 s.d 100 = Lulus Penguji,
 0 s.d 67 = Tidak Lulus (……………………………….)
 PENILAIAN PROSEDUR KETERAMPILAN BERBASIS KOMPETENSI

Prosedur : Prosedur Pemasangan Infus

Nama Mahasiswa : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….

NO KRITERIA UNJUK KERJA BOBOT Dilakukan

Ya Tidak
Pre Interaksi
1 Mencuci tangan 2,5
2 Mempersiapkan alat : 5
Cairan infus
Set infus
Jarum infus/kateter iv
Kassa steril/transparan dressing
Torniquet
Cairan antiseptik : alcohol swab/bethadine atau lainnya
Alas dan perlak
Plester/perekat
Sarung tangan steril
Nierbeken/bengkok
Tiang infus
Gunting verban
Gunting jaringan steril
Label untuk cairan iv
Papan spalk jika perlu
Jam untuk menghitun tetesan infus
3 Menyiapkan catatan keperawatan 2,5
Orientasi
4 Senyum, sapa dan salam 2,5
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan dan kontrak waktu 2,5
6 Meminta ijin pada klien dan keluarga untuk melaksanakan tindakan 2,5
7 Siapkan lingkungan dan menjaga privasi klien 2,5
Kerja
8 Periksa catatan dan bawa alat ke dekat tempat tidur klien 2,5
9 Cek identitas klien 2,5
10 Pasang pengalas 5
11 Gantungkan botol setinggi 90 cm dari permukaan tempat penusukan jarum 5
infus dan periksa kebocoran botol infus
12 Potong plester sesuai kebutuhan 2 (dua) potong atau lebih 5
13 Siapkan kassa beserta salep/cairan betadine atau yang lain 5
14 Posisi yang nyaman dan daerah penusukan/ekstremitas lebih rendah dari 5
jantung untuk menimbulkan vena lebih besar
15 Distensikan vena dg torniquet 8-12 cm/10cm dari daerah penusukan, klien 5
mengepalkan tangan dan membuka beberapa kali untuk distensi vena
16 Pakai sarung tangan steril 5
17 Desinfeksi daerah insertion kulit secara melingkar dari dalam keluar 5
18 Fiksasi vena dengan ibu jari untuk meregangkan kulit dan menstabilkan vena 5
19 Tusuk vena secara sentral/parasentral dengan sudut 10-30◦ dari kulit, dan bevel 5
jarum mengarah ke atas. Apabila darah mengalir pada stylet, rendahkan jarum
sejajar kulit, dorong kateter ke dalam vena sampai pangkal jarum, lepaskan
tourniquet, pegang stylet dan tarik lalu sambungkan selang infus.
20 Tutup dengan kassa salep iodin/lainnya, melepaskan sarung tangan. 5
21 Fiksasi dengan plester diatas kassa dan di bagian pangkal jarum 2,5
22 Jika pada anak/bayi gunakan papan penyangga (spalk)
23 Atur kelancaran tetesan sesuai program 2,5
24 Beri label pada tempat pemasangan jarum dengan lengkap 2,5
25 Rapikan klien 2,5
Terminasi
26 Evaluasi respon klien 2,5
27 Membereskan dan merapikan alat 2,5
28 Mencuci tangan 2,5
29 Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada catatan 2,5
keperawatan.
Jumlah 100
Skor :
Nilai = jumlah skor yang di dapat Samarinda, ………………………….2017
 68 s.d 100 = Lulus Penguji,
 0 s.d 67 = Tidak Lulus

(……………………………….)
 PENILAIAN PROSEDUR KETERAMPILAN BERBASIS KOMPETENSI

Prosedur : Prosedur Melepas Infus

Nama Mahasiswa : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….

NO KRITERIA UNJUK KERJA BOBOT Dilakukan

Ya Tidak
A. Pre Interaksi
1 Mencuci tangan 5
2 Mempersiapkan alat : 5
a. Perlak dan pengalas
b. Sarung tangan
c. Kapas alkohol larutan antiseptik (klorheksidin glukonat 2%, alcohol 60-90%
atau PVI 10%
d. Plester bedah atau band aid steril, kasa 2×2 cm,
e. Gunting plester
f. Bengkok
3 Menyiapkan catatan keperawatan
B. Orientasi 5
4 Senyum, sapa dan salam 5
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan dan kontrak waktu 5
6 Meminta ijin pada klien dan keluarga untuk melaksanakan tindakan 5
7 Siapkan lingkungan dan menjaga privasi klien 5
C. Kerja
8 Mencuci tangan 5
9 Memasang perlak dan pengalas 5
10 Memakai sarung tangan 5
11 Membasahi plester yang melekat pada kulit dengan kapas alkohol 5
12 Melepas plester dan kassa dari kulit 5
13 Menekan tempat tusukan dengan kapas alkohol dan mencabut infus pelan- 10
pelan
14 Menekan kapas alkohol dengan plester 5
15 Melepaskan sarung tangan 5
D. Terminasi
16 Evaluasi respon klien 5
17 Membereskan dan merapikan alat 5
18 Mencuci tangan 5
19 Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada catatan 5
keperawatan.
Jumlah 100
Skor :
Nilai = jumlah skor yang di dapat Samarinda, ………………………….2017
 68 s.d 100 = Lulus Penguji,
 0 s.d 67 = Tidak Lulus

(……………………………….)
 PENILAIAN PROSEDUR KETERAMPILAN BERBASIS KOMPETENSI

Prosedur : Prosedur Merawat Tempat Pemasangan(Penusukan) Infus

Nama Mahasiswa : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….

NO KRITERIA UNJUK KERJA BOBOT Dilakukan

Ya Tidak
A. Pre Interaksi
1 Mencuci tangan 5
2 Mempersiapkan alat : 5
a. Sarung tangan bersih
b. Kapas alcohol
c. Cairan desinfektan
d. Plester
e. Gunting plester
f. Kassa kecil
3 Menyiapkan catatan keperawatan 5
B. Orientasi
4 Senyum, sapa dan salam 5
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan dan kontrak waktu 5
6 Meminta ijin pada klien dan keluarga untuk melaksanakan tindakan 5
7 Siapkan lingkungan dan menjaga privasi klien 5
C. Kerja
8 Mencuci tangan 5
9 Memasang sarung tangan bersih 5
10 Melepaskan plester dan kassa 5
11 Observasi adanya pembengkakan 10
12 Membersihkan dengan cairan desinfekstan 5
13 Memasang kassa di area penusukan 5
14 menutup kembali dan fiksasi 5
D. Terminasi
15 Evaluasi respon klien 5
16 Membereskan dan merapikan alat 5
17 Melepaskan sarung tangan 5
18 Mencuci tangan 5
19 Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada catatan 5
keperawatan.
Jumlah 100
Skor :
Nilai = jumlah skor yang di dapat Samarinda, ………………………….2017
 68 s.d 100 = Lulus Penguji,
 0 s.d 67 = Tidak Lulus

(……………………………….)
 PENILAIAN PROSEDUR KETERAMPILAN BERBASIS KOMPETENSI

Prosedur : Prosedur Pemasangan Kateter Sementara dan Menetap

Nama Mahasiswa : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….

NO KRITERIA UNJUK KERJA BOBOT Dilakukan

Ya Tidak
A. Pre Interaksi
1 Mencuci tangan 2
2 Mempersiapkan alat : 4
a. Kateter steril ukuran dewasa pria 18-20f, wanita 14-16f, anak-anak 8-10f
(1f=0,33 mm)
b. Duk lubang
c. Nierbieken/bengkok
d. Kapas sublimat
e. Sarung tangan steril
f. Kom kecil
g. Piset anatomis
h. Korentang dalam temaptnya
i. Urine bag
j. Xylocain jelly
k. Aquades
l. Syringe/spuit steril 10-20 cc
m. Pengalas
n. Plester
o. Larutan antiseptic mis: betadine
p. Kapas alcohol 70%
q. Kantong plastic
r. Handuk bawah
s. Lampu senter jika perlu
t. Kom berisi air hangat, sabun dan waslap
3 Menyiapkan catatan keperawatan 2
B. Orientasi
4 Senyum, sapa dan salam 2
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan dan kontrak waktu 2
6 Meminta ijin pada klien dan keluarga untuk melaksanakan tindakan 2
7 Siapkan lingkungan dan menjaga privasi klien 2
C. Kerja
8 Mencuci tangan 2
9 Memakai sarung tangan 2
10 Membuka pakaian bawah klien dan tutup dengan handuk bawah atau selimut 2
11 Pasang pengalas di bawah bokong 2
12 Atur posisi : 2
Dorsal rekumben, alternatif posisi sim pada lansia atau mengalami kontraktur
berat dengan kaki bagian atas fleksi. (wanita)
Supine (pria)
13 Berikan perawatan perineum dengan air hangat, sabun dengan waslap lalu 2
keringkan dengan handuk hangat. Kemudian buka sarung tangan dan cuci
tangan
14 Jika perlu beri lampu penerangan yang fokus arah meatus uretra 2
15 Letakkan set kateter di dekat klien bila mungkin diantara kedua tungkai bawah 2
dengan jarak 45 cm dari perineum. Buka set kateter dan hati-hati sterilitas
dengan menggunakan korentang, letakkan bengkok dekat klien. Ambil kom dan
 isi betadine 2% kapas steril
16 Pasang sarung tangan steril 2
17 Lakukan pengetesan balon kateter dan aspirasi kembali cairannya 2
18 Pasang duk lubang steril di daerah genetalia dan letakkan bengkok di dekatnya2 2
Pada wanita :
19 Lumaskan ujung kateter dengan xylocain jelly 2,5-5 cm 2
20 Letakkan tangan yang tidak dominan pada labia mayora dan lebarkan sehingga 2
spingter meatus uretra terlihat jelas
21 Bersihkan daerah meatus uretra dengan menggunakan kapas yang di beri 2
antiseptic dengan bantuan pinset. Bersihkan labia mayora, minora terakhir
bagian meatus uretra dari arah depan ke belakang ( satu kapas untuk satu kali
usapan)
22 Anjurkan klien tarik napas dalam dan masukkan kateter perlahan –lahan melalui 4
meatus uretra 5-7,5 cm, pada anak 2,5 cm sampai urine keluar melalui kateter.
Bila masuk dalam vagina ganti kateter baru
23 Bila urine sudah keluar tampung urine dalam bengkok, sambil tangan yang lain 4
menekan diatas pubis hingga urine keluar sampai habis
24 Untuk kateter menetap/dower kateter masukan lagi sepanjang 2,5-5 cm jangan 2
dipaksakan bila ada tahanan, sambungkan ujung kateter dengan selang urine
bag. Kembangkan balon dengan cairan steril dg spuit tidak melebihi ukuran
balon, cek letak balon dg menarik kateter perlahan-lahan.
25 Tempatkan urine bag pada lokasi yang aman dan lebih rendah dari kateter 2
26 Fiksasi kateter pada bagian luar dg plester pad paha bagian dalam, jangan 2
terlalu kencang/tegang
Pada Pria :
27 Lumasi ujung kateter dg xylocain jelly 12,5-17,5 cm 2
28 Dengan tangan yang tidak dominan tegakkan penis dengan sudut 90◦C dari 4
tubuh, jika tidak di sirkumsisi tarik preputium kebawah untuk melihat meatus
uretra
29 Bersihkan penis dengn arah melingkar dg kapas yang sudah diberi cairan 4
antiseptic mulai dari meatus uretra keluar sampai ke batang penis dengan
menggunakan pinset ( 1kapas 1x usapan)
30 Posisi penis 90◦C, nasukkan kateter secara perlahan kedalam uretra (dewasa 4
17,5 -22,5 cm dan anak-anak 5-7,5 cm) sampai urin keluar, bila ada tahanan
tarik kembali. Saat memasukkan kateter pasien dianjurkan untuk menarik napas
dalam.
31 Bila urin sudah keluar tamping urine dalam bengkok, sambil tanagn yang lain 2
menekan diatas pubis biar urine keluar sampai habis.
32 Untuk kateter menetap/dower kateter masukkan lagi kateter sepanjang 2,5-5 2
cm jangan dipaksakan bila ada tahanan
33 Pertahankan posisi kateter di depan uretra 2
34 Lepaskan kateter secara perlahan bila urine sudah keluar semua 2
35 Untuk kateter menetap sambungkan ujung kateter dengan selang urine bag, 2
kembangkan balon dengan cairan steril menggunakan spuit tidak melebihi
ukuran balon. Cek letak balon dengan menarik kateter scr perlahan.
36 Tempatkan urine bag/gantungkan pada lokasi yg aman dan lebh rendah dari 2
vesika urinaria.
37 Fiksasi kateter pada bagian luar dengan menggunakan plester pada abdomen 2
bagian bawah atau di puncak paha dengan posisi penis mengarah ke abdomen
38 Berikan klien posisi yang nyaman 2
39 Anjurkan klien untuk berbaring kerarah urine bag atau kateter berada. 2
D. Terminasi
40 Evaluasi respon klien 2
41 Membereskan dan merapikan alat 2
42 Melepaskan sarung tangan 2
43 Mencuci tangan 2
44 Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada catatan 2
keperawatan
 Jumlah 100
Skor :
Nilai = jumlah skor yang di dapat Samarinda, ………………………….2017
 68 s.d 100 = Lulus Penguji,
 0 s.d 67 = Tidak Lulus

(……………………………….)
 AKADEMI KEPERAWATAN
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
No Kriteria 1 2 3 4 5

A Laporan Pendahuluan

a. Kelengkapan konsep dasar penyakit meliputi Definisi, etiologi,

patofisiologi,dst
b. Kelengkapan Proses keperawatan
c. Tepat Waktu
B1 Pengkajian

a. Mengumpulkan data subyektif dan obyektif

b. Meliputi data fisik dan psikososial
c. Mengidentifikasi masalah berdasarkan data
d. Merumuskan diagnosa keperawatan dengan benar
e. Menetapkan prioritas
2 Perencanaan

a. Menuliskan rencana keperawatan dengan jelas dan

menggunakan istilah yang dapat ukur
b. Menetapkan tujuan umum dan khusus
c. Menetapkan kriteria evaluasi
d. Menetapkan prioritas tindakan keperawatan dan penulisan
sistematis
e. Menetapkan dan menguraikan tindakan sesuai dengan diagnosa
keperawatan
3 Pelaksanaan

a. Menggunakan komunikasi terapeutik

b. Memberikan pendidikan kesehatan
c. Memberikan asuhan secara konsisten dengan masalah klien
d. Menggunakan instrumen dengan baik
e. Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
f. Catatan perawatan dan pelaporan
4 Evaluasi

a. Memperhatikan dengan baik perubahan yang terjadi

b. Dapat mengidentifikasi modifikasi yang diperlukan
c. Menetapkan kualitas askep melalui evaluasi secara subyektif dan
obyektif
d. Menganalisa hasil evaluasi
Skor total

Keterangan : Penilaian Renpra :

1. Buruk Jumlah skor x 100 =

2. Kurang 115
3. Cukup
4. Baik Pembimbing
5. Baik sekali
----------------------------------------
 PENILAIAN PROSEDUR KETERAMPILAN BERBASIS KOMPETENSI

Prosedur : Prosedur Melepas Kateter

Nama Mahasiswa : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….

NO KRITERIA UNJUK KERJA BOBOT Dilakukan

Ya Tidak
A. Pre Interaksi
1 Mencuci tangan 5
2 Mempersiapkan alat : 5
a. Sarung tangan
b. Pinset
c. Spuit
d. Betadine
e. Bengkok 2 buah
f. Plester
g. Kapas alkohol
h. Kassa
3 Menyiapkan catatan keperawatan 2,5
B. Orientasi
4 Senyum, sapa dan salam 5
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan dan kontrak waktu 5
6 Meminta ijin pada klien dan keluarga untuk melaksanakan tindakan 5
7 Siapkan lingkungan dan menjaga privasi klien 5
C. Kerja
8 Mencuci tangan 5
9 Membuka pakaian bawah klien dan tutup dengan handuk bawah atau selimut 5
10 Membuka plester dengan kapas alkohol 5
11 Memakai sarung tangan 5
12 Pasang pengalas di bawah bokong 5
13 Atur posisi : 5
Dorsal rekumben, alternatif posisi sim pada lansia atau mengalami kontraktur
berat dengan kaki bagian atas fleksi. (wanita)
Supine (pria)
14 Mengeluarkan isi balon kateter dengan spuit 5
15 Menarik kateter dengan perlahan dan anjurkan pasien untuk menarik nafas 5
panjang, kemudian letakkan kateter pada bengkok.
16 Mengoleskan kassa betadin pada area preputium(meatus,uretra) 5
17 Membereskan alat 2,5
18 Melepaskan sarung tangan 5
D. Terminasi
19 Evaluasi respon klien 5
20 Membereskan dan merapikan alat 5
21 Mencuci tangan 2,5
22 Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada catatan 2,5
keperawatan.
Jumlah 100
Skor :
Nilai = jumlah skor yang di dapat Samarinda, ………………………….2017
 68 s.d 100 = Lulus Penguji,
 0 s.d 67 = Tidak Lulus

(……………………………….)
 PENILAIAN PROSEDUR KETERAMPILAN BERBASIS KOMPETENSI

Prosedur : Prosedur Merawat Kateter

Nama Mahasiswa : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….

NO KRITERIA UNJUK KERJA BOBOT Dilakukan

Ya Tidak
A. Pre Interaksi
1 Mencuci tangan 4
2 Mempersiapkan alat : 4
a. Sarung tangan steril
b. Pengalas
c. Bengkok
d. Lidi waten steril
e. Kapas steril
f. Antiseptic (Bethadin)
g. Aquadest / air hangat
h. Korentang
i. Plester
j. Gunting
k. Bensin/alkohol
l. Pinset
m. Kantung/tempat sampah
3 Menyiapkan catatan keperawatan 4
B. Orientasi
4 Senyum, sapa dan salam 4
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan dan kontrak waktu 4
6 Meminta ijin pada klien dan keluarga untuk melaksanakan tindakan 4
7 Siapkan lingkungan dan menjaga privasi klien 4
C. Kerja
8 Mencuci tangan 4
9 Mengoleskan kapas alkohol pada plester dan buka dengan pinset 4
10 Membuka balutan pada kateter 4
11 Menggunakan sarung tangan steril 4
12 Observasi kebersihan dan tanda-tanda infeksi dari ujung penis/vulva serta 4
kateter
13 Mengoleskan ujung uretra dan kateter memakai kapas steril yang telah dibasahi 4
dengan aquadest / air hangat dengan arah menjauhi uretra
Pada Pria :
14 Mengoleskan ujung uretra dan kateter memakai lidi waten + bethadin dengan 8
arah menjauhi uretra
15 Membalut ujung penis dan kateter dengan kasa steril kemudian plester 4
16 Posisikan kateter ke arah perut dan plester 4
Pada Wanita :
17 Mengoleskan vulva dan kateter dengan kassa betadin dari depan ke belakang 8
18 Posisikan kateter kearah paha dalam kemudian plester 4
19 Rapikan klien dan berikan posisi yang nyaman bagi pasien 4
D. Terminasi
20 Evaluasi respon klien 4
21 Membereskan dan merapikan alat 4
22 Mencuci tangan 4
23 Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada catatan 4
keperawatan.
Jumlah 100
Skor :
Nilai = jumlah skor yang di dapat Samarinda, ………………………….2017
 68 s.d 100 = Lulus Penguji,
 0 s.d 67 = Tidak Lulus

(……………………………….)
 PENILAIAN PROSEDUR KETERAMPILAN BERBASIS KOMPETENSI

Prosedur : Prosedur Pemasangan NGT

Nama Mahasiswa : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….

NO KRITERIA UNJUK KERJA BOBOT Dilakukan

Ya Tidak
A. Pre Interaksi
1 Mencuci tangan 5
2 Mempersiapkan alat : 5
a. NGT sesuai ukuran (16-18 Fr)
b. Pinset anatomis
c. Arteri klem
d. Nearbeken
e. Sarung tangan steril
f. Urobag
g. Jelly
h. Plester / verban
i. Baskom berisi air
j. Stetoskop
3 Menyiapkan catatan keperawatan 5
B. Orientasi
4 Senyum, sapa dan salam 5
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan dan kontrak waktu 5
6 Meminta ijin pada klien dan keluarga untuk melaksanakan tindakan 5
7 Siapkan lingkungan dan menjaga privasi klien 5
C. Kerja
8 Mencuci tangan 5
9 Mengatur posisi pasien (tidur telentang dengan kepala ditinggikan pakai 1-2 5
bantal) sehingga mempermudah pada saat pemasangan NGT dilakukan.
10 Menggunakan sarung tangan 5
11 Ukur panjang tube/ selang yang akan digunakan dengan menggunakan 5
metode :
 Metode tradisional ; Ukur jarak dari puncak lubang hidung kedaun telinga
dan ke prosesus xipoideus di sternum
 Metode Hanson ; Mula-mula ditandai 50 cm pada tube / selang lalu lakukan
pengukuran dengan metode tradisional. Selang yang akan dimasukkan
pertengahan antara 50 cm dengan tanda tradisional.
12 Memberi tanda pada panjang selang yang sudah diukur dengan plester 5
13 Mengoleskan jelly pada selang NGT sepanjang 10-20 cm 5
14 Memberitahukan kepada klien bahwa selang akan dimasukkan melalui hidung 5
dan instruksikan kepada pasien agar menelan perlahan
15 Jika selang NGT sudah masuk periksa letak selang dengan cara : 5
Pasang spuit yang telah diisi udara kira-kira 10-20 ml lalu dorong sehingga
udara masuk kedalam lambung kemudia dengarkan dengan menggunakan
stetoskop di daerah lambung
Masukkan ujung bagian luar selang NGT kedalam mangkok yang berisi air. Jika
ada gelembung udara berarti masuk kedalam paru-paru, jika tidak ada
gelembung udara berarti masuk kedalam lambung.
16 Fiksasi selang NGT dengan plester dan hindari penekanan pada hidung 5
17 Menutup ujung luar NGT 5
D. Terminasi
18 Evaluasi respon klien 5
19 Membereskan dan merapikan alat 5
20 Mencuci tangan 2,5
 21 Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada catatan 2,5
keperawatan.
Jumlah 100

Skor :
Nilai = jumlah skor yang di dapat Samarinda, ………………………….2017
 68 s.d 100 = Lulus Penguji,
 0 s.d 67 = Tidak Lulus

(……………………………….)
 PENILAIAN PROSEDUR KETERAMPILAN BERBASIS KOMPETENSI

Prosedur : Prosedur Melepas NGT

Nama Mahasiswa : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….

NO KRITERIA UNJUK KERJA BOBOT Dilakukan

Ya Tidak
A. Pre Interaksi
1 Mencuci tangan 5
2 Mempersiapkan alat : 5
a. Sarung tangan
b. Nierbeken
c. Kom berisi kapas alcohol
3 Menyiapkan catatan keperawatan 5
B. Orientasi
4 Senyum, sapa dan salam 5
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan dan kontrak waktu 5
6 Meminta ijin pada klien dan keluarga untuk melaksanakan tindakan 5
7 Siapkan lingkungan dan menjaga privasi klien 5
C. Kerja
8 Mencuci tangan 5
9 Menggunakan sarung tangan 5
10 Perhatikan pencegahan standar. 10
11 Lepaskan plester dari hidung dan wajah. 5
12 Klem atau sumbat selang (untuk mencegah aspirasi), instruksikan pasien untuk 10
menahan napas dan keluaran selang pada sekali gerakan, namun cepat.
13 Nilai tanda-tanda aspirasi. 10
D. Terminasi
14 Evaluasi respon klien 5
15 Membereskan dan merapikan alat 5
16 Mencuci tangan 5
17 Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada catatan 5
keperawatan.
Jumlah 100

Skor :
Nilai = jumlah skor yang di dapat Samarinda, ………………………….2017
 68 s.d 100 = Lulus Penguji,
 0 s.d 67 = Tidak Lulus

(……………………………….)
 PENILAIAN PROSEDUR KETERAMPILAN BERBASIS KOMPETENSI

Prosedur : Prosedur Membantu Pasien BAK dan BAB diatas tempat Tidur
Nama Mahasiswa : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….

NO KRITERIA UNJUK KERJA BOBOT Dilakukan

Ya Tidak
A. Pre Interaksi
1 Mencuci tangan 3
2 Mempersiapkan alat : 3
a. Pispot dan tutupnya atau urinal
b. Sampiran
c. Alas bokong ( perlak dan alasnya)
d. Bell ( bila ada )
e. Tissue
f. Selimut mandi
g. 2 baskom berisi air ( satu untuk bilas sabun ) bila ada
h. 2 waslap
i. Handuk
j. Botol berisi air untuk cebok
k. Sarung tangan bersih
l. Korentang
m. Sabun
n. Schort
3 Menyiapkan catatan keperawatan 2
B. Orientasi
4 Senyum, sapa dan salam 3
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan dan kontrak waktu 3
6 Meminta ijin pada klien dan keluarga untuk melaksanakan tindakan 3
7 Siapkan lingkungan dan menjaga privasi klien 3
C. Kerja
8 Cuci tangan, pakai schort, memakai sarung tangan bersih dan berdiri di sisi klien 3
9 Pasang selimut mandi dan turunkan selimut pasien. 3
10 Tinggikan tepi tempat tidur untuk mencegah pasien jatuh. 3
11 Minta klien untuk mengangkat bokongnya atau miring ( bila perlu dibantu 3
perawat ) lalu bentangkan perlak dan alasnya.
12 Buka pakaian pasien bagian bawah. 3
13 Anjurkan klien untuk berpegangan di bawah / bagian belakang tempat tidur 3
sampai menekuk lutut sambil diikuti dengan mengangkat bokong kemudian
pasang pispot perlahan-lahan.
14 Jika pasien pria, pasang urinal untuk BAK. 3
15 Pastikan bahwa sprei dan stik laken tidak terkena. 3
16 Tinggalkan pasien dan anjurkan untuk membunyikan bell jika sudah selesai atau 3
memberi tahu perawat.
17 Jika sudah selesai, tarik atau ambil pispot dan letakkan lengkap dengan 3
tutupnya di atas kursi atau meja dorong.
18 Bersihkan daerah perianal dengan tisu (untuk pasien wanita, bersihkan mulai 3
dari uretra sampai dengan anus untuk mencegah perpindahan mikroorganisme
dari rectal ke saluran kemih) kemudian buang tissue ke dalam pispot.
19 Gunakan waslap untuk mencuci daerah perianal dengan air sabun. 3
20 Bilas dengan air bersih. 3
21 Keringkan daerah perianal dengan handuk. 3
22 Angkat alas bokong. 3
23 Kembalikan posisi pasien seperti semula. 3
24 Kenakan kembali pakaian bawah pasien. 3
 25 Angkat selimut mandi dan sekaligus menarik selimut pasien ke atas.3 3
26 Ganti linen (jika kotor karena terkena feses atau urine). 3
27 Rapikan pasien 3
28 Buka sampiran, pintu dan jendela. 3
29 Jika perlu beri pengharum ruangan. 3
30 Bersihkan pispot. 2
D. Terminasi
31 Evaluasi respon klien 3
32 Membereskan dan merapikan alat 3
33 Mencuci tangan 3
34 Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada catatan 3
keperawatan.
Jumlah 100

Skor :
Nilai = jumlah skor yang di dapat Samarinda, ………………………….2017
 68 s.d 100 = Lulus Penguji,
 0 s.d 67 = Tidak Lulus

(……………………………….)
 PENILAIAN PROSEDUR KETERAMPILAN BERBASIS KOMPETENSI

Prosedur : Prosedur Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

Nama Mahasiswa : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….

NO KRITERIA UNJUK KERJA BOBOT Dilakukan

Ya Tidak
A. Pre Interaksi
1 Mencuci tangan 1
2 Mempersiapkan alat : 1
a. Stetoskop
b. Tensimeter/Sphygmomanometer
c. Alcohol swab
d. Sarung tangan/handscoen
e. Jam tangan
f. Thermometer (raksa, digital/elektrik)
g. Thermometer tympani/aural
h. Thermometer rectal
i. Tissu
j. Kassa
k. Jelly/Lubrikan
l. Bullpen
m. Bengkok
3 Menyiapkan catatan keperawatan 1
B. Orientasi
4 Senyum, sapa dan salam 1
5 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilaksanakan dan kontrak waktu 1
6 Meminta ijin pada klien dan keluarga untuk melaksanakan tindakan 1
7 Siapkan lingkungan dan menjaga privasi klien 1
C. Kerja
Pemeriksaan Suhu
a. (Pengukuran Temperatur Axila)
8 Mencuci tangan 1
9 Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman 1,5
10 Gulung lengan baju klien atau buka baju atas sampai axila terlihat 1,5
11 Keringkan daerah axila dengan kassa 1,5
12 Pastikan thermometer siap (jika menggunakan thermometer raksa suhu awal 1,5
<35°C)
13 Pasang thermometer pada daerah tengah axila, minta klien untuk menurunkan 1,5
lengan atas dan meletakkan lengan bawah diatas dada
14 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau 1,5
sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik
15 Ambil thermometer dan baca hasilnya 1,5
16 Bersihkan termometer dengan kapas alcohol atau dengan menggunakan 1,5
sabun, savlon, air bersih lalu keringkan dengan kasa
b. Pengukuran Temperatur Oral
17 Mencuci tangan 1
18 Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman 1
19 Siapkan thermometer atau turn on pada thermometer elektrik 1,5
20 Tempatkan ujung thermometer dibawah lidah klien pada sublingual 1,5
21 Minta klien menutup mulut 1,5
22 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau 1,5
23 sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik 1,5
24 Ambil thermometer dan baca hasilnya 1,5
25 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun, 1,5
 savlon, air bersih lalu keringkan dengan kasa
c. Pengukuran Temperatur Rectal
26 Pakai sarung tangan 1,5
27 Persilakan klien untuk melepas celana (jaga privasi klien) 1,5
28 Bantu klien berbaring kearah lateral sinistra atau dekstra dengan kaki fleksi 1,5
29 Pada bayi periksa keadaan anus klien 1,5
30 Olesi thermometer dengan jelly/lubricant 1,5
31 Minta klien untuk nafas dalam dan masukkan thermometer ke lubang anus 1,5
sedalam 3 cm (jangan paksakan bila ada tahanan/hambatan)
32 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau 1,5
sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik
33 Ambil thermometer dan baca hasilnya 1,5
34 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun, 1,5
savlon, air bersih lalu keringkan dengan kasa
d. Pengukuran Temperatur Aural
35 Pakai sarung tangan 1,5
36 Siapkan thermometer tympani, jika klien menggunakan alat bantu dengar, 1,5
keluarkan dengan hati-hati dan tunggu hingga 1-2 menit
37 Bersihkantelinga dengan kapas 1,5
38 Buka bagian luar telinga, dengan perlahan-lahan masukkan thermometer 1,5
sampai liang telinga.
39 Tekan tombol untuk mengaktifkan thermometer 1,5
40 Pertahankan posisi thermometer selama pengukuran sampai muncul suara atau 1,5
timbul tanda cahaya pada thermometer
41 Ambil thermometer dan baca hasilnya 1,5
e. Pengukuran Temperatur Temporal
42 Pakai sarung tangan 1,5
43 Lepaskan topi/penutup kepala klien, sibak dahi klien, bersihkan dengan 1,5
menggunakan kapas
44 Letakkan sisi lensa thermometer pada bagian tengah dahi klien antara alis dan 1,5
batas rambut
45 Tekan dan tahan tombol SCAN, geser perlahan menyamping dari dahi hingga 1,5
bagian atas telinga (terdengar bunyi „BIP‟ dan lampu merah akan menyala)
46 Lepaskan tombol SCAN, angkat thermometer dari dahi klien (Termometer akan 1,5
secara otomatis mati dalam 30 detik, untuk mematikannya segera, tekan dan
lepaskan tombol SCAN dengan cepat)
47 Baca hasil pengukuran pada layar 1,5

Pemeriksaan Frekuensi Nafas

48 Bantu klien membuka baju, jaga privasi klien 1,5
49 Posisikan pasien untuk berbaring/duduk, pastikan klien merasa nyaman 1,5
50 Lakukan inspeksi atau palpasi dengan kedua tangan pada punggung / dada 1,5
untuk menghitung gerakan pernapasan selama minimal 1 menit

Pemeriksaan Nadi
51 Bantu pasien untuk duduk atau berbaring, pastikan pasien merasa nyaman. 1,5
52 Gunakan ujung dua atau tiga jari (jari telunjuk, jari tengah dan jari manis ) untuk 1,5
meraba salah satu dari 9 arteri.
53 Tekan arteri radialis untuk merasakan denyutan 1
54 Kaji jumlah, kualitas, dan ritme nadi 1
55 Gunakan jam tangan, untuk menghitung frekuensi nadi selama minimal 30 detik 1,5
56 Hitung frekuensi nadi selama 1 menit penuh apabila ditemukan kondisi 1,5
abnormal

Pemeriksaan Tekanan Darah

57 Pilih manset tensimeter/sphygmomanometer sesuai dengan ukuran lengan 1,5
pasien
58 Tempatkan pasien dalam posisi nyaman (duduk/berbaring) dengan lengan 1,5
 59 rileks, sedikit menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian 1,5
60 Palpasi arteri brachialis. 1,5
61 Pasang manset melingkari lengan atas dimana arteri brachialis teraba, secara 1,5
rapi dan tidak terlalu ketat (2,5 cm di atas siku) dan sejajar jantung
62 Raba nadi radialis atau brachialis dengan satu tangan. 1,5
63 Tutup bulb screw tensimeter 1,5
64 Pasang bagian diafragma stetoskop pada perabaan pulsasi arteri brachialis 1,5
65 Pompa tensimeter/sphygmomanometer dengan cepat sampai 30mmHg di atas 1,5
hilangnya pulsasi
66 Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri teraba 1,5
67 Dengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan perlahan-lahan 1,5
3mmHg/detik dan melaporkan saat mendengar bising „dug‟ pertama (tekanan
sistolik)
68 Turunan tekanan manset sampai suara bising „dug‟ yang terakhir (tekanan 1,5
diastolik)
D. Terminasi
69 Evaluasi respon klien 1
70 Membereskan dan merapikan alat 1
71 Mencuci tangan 1
72 Dokumentasikan tindakan dan hasil observasi yang dilakukan pada catatan 1
keperawatan.
Jumlah 100

Skor :
Nilai = jumlah skor yang di dapat Samarinda, ………………………….2017
 68 s.d 100 = Lulus Penguji,
 0 s.d 67 = Tidak Lulus

(……………………………….)
 PENILAIAN PROSEDUR KETERAMPILAN BERBASIS KOMPETENSI

Prosedur : Prosedur Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Nama Mahasiswa : ……………………………………….
NIM : ……………………………………….

NO KRITERIA UNJUK KERJA BOBOT Dilakukan

Ya Tidak
1 Menyiapkan alat : 10
1. Gaun Pelindung
2. Masker
3. Kacamata atau pelindung wajah
4. Sarung tangan
Cara Penggunaan :
1. Gaun Pelindung 10
2 Tutupi badan sepenuhnya dari leher hingga lutut, lengan hingga pergelangan 10
3 tangan dan selubungkan ke belakang punggung 10
4 Ikat di bagian belakang leher dan pinggang
2. Masker
5 Eratkan tali atau karet elastis pada bagian tengah kepala dan leher 10
6 Paskan klip hidung dari logam fleksibel pada batang hidung 10
7 Paskan dengan erat pada wajah dan di bawah dagu sehingga melekat dengan 10
baik
8 Periksa ulang pengepasan masker 10
3. Kacamata atau pelindung wajah
9 Pasang pada wajah dan mata dan sesuaikan agar pas 10
4. Sarung tangan
10 Tarik hingga menutupi bagian pergelangan tangan 10
Jumlah 100
Skor :
Nilai = jumlah skor yang di dapat Samarinda, ………………………….2017
 68 s.d 100 = Lulus Penguji,
 0 s.d 67 = Tidak Lulus

(……………………………….)