STIKes NAULI HUSADA SIBOLGA

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK

Nama Mahasiswa : ______________________ Nim: ___________

Bangsal\Register Pasien : ______________________
Tanggal Ujian : ______________________
Nama Penguji Pembimbing : ______________________
Perasat : Mengganti alat tenun dengan penderita diatasnya

No Aspek yang Kriteria Penilaian B N Keterangan

dinilai O I
1 2 3 4 B L
O A
T I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Persiapan A. Kriteria Prosedur 10
1. Sistematis
2. Tanpa bantuan
3. Tepat dan lengkap

B. Kriteria Hasil
20
1. Tempat tidur
2. Kasur
3. Perlak (xeil)
4. Steek laken
5. Selimut
6. Selimut bantal

2. Pelaksanaan A. Prosedur Kerja

45
perasat 1. Mencuci tangan
2. Meletakkan alat-alat
tenun yg sudah dilipat
dan disusun diatas meja
3. Memasukkan laken pada
bagian kepala kurang
dari bawah kasur,
kemudian kasur dan
dibuat sudut 90%
4. Memasukkan laken pada
bagian kaki kurang dari
25 cm dibawah kasur
dan dibuat sudut
5. Meletakkan perlak
melintang kurang dari
50 cm dari garis kasur
bagian kepala, demikian
juga steek laken
melintang dan
memasukkan sama-sama
kebawah kasur
6. Meletakkan boven laken
dan meletakkan selimut

1
 diatas boven laken
sambil menarik selimut
dan dilipat kebawah
pada bagian kaki
7. Memasukkan bantal
kedalam sarungnya dan
meletakkan bantal pada
bagian yg tertutup
kejurusan pintu.
8. Mencuci tangan

B. Kriteria Hasil 15
1. Tempat tidur rapi
2. Waktu 10 menit

KETERANGAN:
-Skor ideal : Jumlah (skala tertinggi . jumlah bobot)=400
-Skor ahir :Skor yang diperoleh X 4=____________X 4
Skor ideal 400

Sibolga,................................
Yang menilai Yang dinilai

( ........................................ ) ( ..................................... )

Komentar \ Saran :
1.
2.
3.
4.
5.