FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN MENGGANTI ALAT TENUN

DENGAN PASIEN DIATASNYA

Nama Mahasiswa : ……….. Tingkat/Kelas : ………….

Tanggal : ……………. Tempat : …………..

TAHAPAN ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN KET

KERJA
UJI UTAMA UJI ULANG
Ya Tidak Ya Tidak
A. 1. 1. Mengucapkan salam terapeutik
Persiapan 2. kepada pasien dan keluarga
Pasien 3. 2. Mendiskusikan rencana prosedur
4. dengan pasien / keluarga secara
5. jelas meliputi tujuan dan caranya

B.Persiapan PERSIAPAN ALAT

Alat Menyiapkan alat dan bahan sesuai
kebutuhan dengan lengkap :
1. Sprei besar (laken)
2. Stik laken ( sprei kecil)
3. Perlak
4. Selimut
5. Boven laken
6. Sarung bantal/guling
7. Lap kerja
8. Larutan desinfektan dalam
tempatnya bila perlu
9. Kapas dan talk dalam
tempatnya bila perlu
10. Tempat alat tenun kotor
 C. Prosedur Melakukan prosedur secara teliti
11. Kerja dan sesuai dengan langkah kerja
yang benar:
1. Cuci tangan
2. Miringkan pasien ke arah
berlawanan dengan perawat
3. Gulung stik laken dan perlak
ke tengah tempat tidur sejauh
mungkin
4. Gulung sprei besar sejauh
mungkin
5. Pasang dengan urutan : sprei
besar, perlak, stik laken
6. Buat sudut pada kedua sisi
sprei besar hingga
membentuk segi tiga
7. Masukkan bagian tengah ke
bawah tempat tidur
8. Miringkan pasien ke arah
perawat
9. Tarik sprei besar, stik laken
dan perlak yang kotor,
masukkan ke ember
10. Tarik sprei besar, stik laken
dan perlak yang bersih Buat
sudut pada kedua sisi sprei
besar hingga membentuk
segi tiga
11. Masukkan bagian tengah ke
bawah tempat tidur
12. Posisi pasien tidur terlentang
13. Pasang sarung bantal
14. Pasang selimut
15. Bereskan alat dan cuci tangan

D. Evaluasi 1. Evaluasi perasaan klien

2. Simpulkan hasil pemeriksaan
3. Lakukan kontrak untuk tindakan
Selanjutnya
4.Akhiri kegiatan dan berikan salam
5. Cuci tangan
 Nilai = Jumlah item yang dilaksanakan x 100% =

Cirebon,…………………

Nilai : Penilai

Point ya/..... =
 FORMAT PENILAIAN
KETRAMPILAN MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR

DILAKUKAN
NO KRITERIA PENCAPAIAN KOMPETENSI KET
YA TIDAK
1. PERSIAPAN ALAT
1. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
dengan lengkap :
a. Sprei besar (laken)
b. Stik laken ( sprei kecil)
c. Perlak
d. Selimut
e. Sarung bantal/guling
2. Menyajikan alat dan bahan secara rapih dan
sistematis
4. PROSEDUR TINDAKAN
1. Pasang dengan urutan : sprei besar, perlak,
stik laken
2. Pasang sprei besar
3. Buat sudut pada kedua sisi sprei besar hingga
membentuk segi tiga
4. Masukkan bagian tengah ke bawah tempat
tidur
5. Pasang stik laken dan perlak yang bersih
masukan kebawah kasur
6. Pasang sarung bantal
7. Pasang stik laken
8. Pasang selimut
9. Masukan kebawah tempat tidur bagian kaki
dan rapihkan
10. Untuk tempat tidur tertutup, tutupi laken
dengan overlaken.
11. Bereskan alat dan cuci tangan
5. EVALUASI
1. Tidak tergesa – gesa dan bekerja dengan hati
– hati.
2. Merumuskan upaya tindak lanjut
6. DOKUMENTASI
1. Mencatat tindakan secara jelas & singkat
 2. Paraf dan nama jelas ditulis

Nilai = Jumlah item yang dilaksanakan x 100% = Cirebon,…………

21

Penilai
Nilai :

.....................