POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES BANDUNG

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR

FORMULIR FM-7.1.0-132.32.00-02-V3 Versi 3 Tanggal : 6 November 2018

FORMAT PENILAIAN PROSEDUR MENGGANTI ALAT TENUN DENGAN KLIEN DI ATASNYA

NAMA PESERTA DIDIK : ______________________________

NIM : ______________________________
TINGKAT : ______________________________
TANGGAL UJIAN : ______________________________

NO ASPEK PENILAIAN KOMPETEN KOMENTAR

YA TIDAK
1 Pastikan kebutuhan mengganti alat tenun
2 Persiapan klien :
a. Sampaikan salam (Lihat SOP Komunikasi Terapeutik)
b. Jelaskan kepada klien tentang tujuan dan prosedur
tindakan yang akan dilakukan
3 Persiapan alat:
1. Sprei 1 buah sesuai ukuran tempat tidur dengan
lipatan terbalik dan memanjang
2. Selimut 1 buah dilipat tidak terbalik dan melebar
3. Alas selimut 1 buah dilipat tidak terbalik dan melebar
4. Selimut mandi (bila perlu)
5. Perlak dan stick laken
6. Sarung bantal 1 buah
7. Tempat alat tenun kotor
8. Sarung tangan bersih
4 Persiapan lingkungan
Jaga privacy klien dengan menutup gordin atau sampiran
5 Pelaksanaan
1. Cuci tangan (Lihat SOP Cuci Tangan)
2. Dekatkan alat-alat dan simpan diatas meja/kursi
3. Pasang sarung tangan bersih (Lihat SOP
Pemasangan Sarung Tangan)
4. Pasang penghalang tempat tidur disisi yang
berlawanan dengan peserta didik
5. Beritahu klien bahwa tempat tidur akan diatur
ketinggiannya
6. Turunkan penghalang tempat tidur di sisi dekat
peserta didik
7. Bantal diangkat (jika klien mengijinkan) dan keluarkan
dari sarungnya, simpan di tempat alat tenun kotor
8. Bila selimut kotor, angkat selimut kotor dan simpan di
tempat alat tenun kotor serta pasangkan selimut
mandi pada klien
9. Atur posisi klien miring kiri
10. Lepaskan sprei mulai dari sudut bagian kepala dan
kaki dari tempat tidur disisi peserta didik kemudian
gulung sprei ke bagian tengah tempat tidur
11. Pasang sprei baru dengan garis tengah lipatan berada
tepat di tengah-tengah kasur
 12. Bagian atas laken dimasukkan di bawah kasur kurang
lebih 30 cm, pada ujung sisi kasur dibentuk sudut 90 0.
Kemudian prosedur yang sama dilakukan pada bagian
kaki
13. Pasang perlak dan stiklaken dengan jarak kira-kira 50
cm dari bagian atas tempat tidur, kemudian bersama-
sama dengan sprei yang berada di bagian tengah
dimasukkan di bawah kasur
14. Pasang penghalang tempat tidur di sisi peserta didik,
kemudian atur posisi klien miring kanan
15. Peserta didik pindah posisi ke sebelah kiri klien
16. Gulung sprei, perlak dan stiklaken kotor dan simpan di
tempat alat tenun kotor
17. Tarik sprei, perlak dan stiklaken baru. Bagian atas
laken dimasukkan di bawah kasur kurang lebih 30 cm,
pada ujung sisi kasur dibentuk sudut 90 0. Kemudian
prosedur yang sama dilakukan pada bagian kaki.
Bersama-sama dengan sprei yang berada di bagian
tengah dimasukkan di bawah kasur
18. Kembalikan posisi klien terlentang
19. Peserta didik pindah ke sebelah kanan klien dan
angkat selimut mandi
20. Pasang pengalas selimut di bagian atas pasien
( dada) dan tarik kebagian bawah klien, kemudian
taruh selimut diatas pengalas selimut pada bagian
atas pasien ( 30 cm dari ujung pengalas selimut) lalu
tarik ke bagian bawah.
21. Tarik pengalas bagian atas dan dilipat menutupi ujung
atas selimut kurang lebih 30 cm
22. Rapikan pengalas dan selimut pada bagian kaki
dengan sudutnya membentuk 900 pada sudut kiri dan
kanan
23. Letakkan bantal yang telah diberi sarung bantal baru
dibawah kepala klien
24. Alat-alat dibereskan
25. Lepaskan sarung tangan
26. Evaluasi kenyamanan klien dan kerapihan tempat
tidur
27. Akhiri interaksi dengan mengucapkan salam
28. Cuci tangan (Lihat SOP Cuci Tangan)
29. Dokumentasikan hasil & rencana tindak lanjut
TOTAL SKORE :

Keterangan Nilai : Saran penguji :

………………………………………………
Jumlah item : 41
………………………………………………
Total Skore :
Batas lulus : 78
Nilai = jumlah skore X 100 %
Jumlah item

Bandung, , 200…
Nama & Tanda Tangan

Mahasiswa ........................................... Penguji..................................................