Nama Mahasiswa : …………………………………..

NPM : …..................................
SEMESTER/KELAS : ......................................

CHECKLIST VULVA HYGIENE

NILAI
NO. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1 Persiapan Alat
a. Bak Instrumen berisi pinset antomis steril 1 buah
dan sarung tangan DTT
b. Kom yang berisi kapas savlon/ kapas DTT
c. Perlak
d. Bengkok
e. Pispot
f. Air bersih dalam tempatnya
g. Celana dalam bersih dan pembalut
h. Sketsel/lampiran
i. Waslap
j. Selimut mandi
2 Persiapan pasien
a. Cek Catatan Medis Pasien
b. Lakukan tindakan dengan 5S (Senyum, salam, sapa,
sopan, santun)
c. Lakukan perkenalan diri dan identifikasi pasien
d. Jelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
e. Jelaskan prosedur pelaksanaan
f. Minta peretujuan pasien/keluarga
3 Persiapan Lingkungan
a. Jaga privasi pasien dengan memasang
sketsel/sampiran
b. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan aman
4 Pelaksanaan
a. Petugas cuci tangan
b. Atur posisi pasien dorsal recumbent
c. Pakai sarung tangan DTT
d. Ganti selimut pasien dengan selimut mandi
e. Pasang Perlak
f. Lepas celana dalam
 g. Pasang pispot
h. Guyur alat kelamin luar dengan air bersih
i. Bersihkan alat kelamin luar dari atas ke bawah dari sisi
kanan, kiri, kemudian tengah dengah dengan
menggunakan kapas savlon masing-masing 1 kali usap
buang. Bisa diulang 2 – 3 kali sampai bersih.
j. Pasang pembalut dan celana dalam bersih
k. Ganti selimut mandi dengan selimut biasa
l. Rapikan pakaian pasien
m. Bereskan alat-alat,
n. Lepas sarung tangan
o. Cuci tangan
p. Beritahu ke pasien bahwa tindakan sudah selesai
q. Catat pada lembar pencatatan.
5 Evaluasi
a. Evaluasi hasil tindakan dan respon pasien
b. Dokumentasi Tindakan (Nama pasien, hari/tgl/jam
tindakan, nama perawat, kondisi vulva, tanda
tangan perawat)
TOTAL NILAI

NILAI AKHIR: .....................

Mataram, .............................
2017
Dosen Penguji,

_______________________________