LAPORAN TRIAGE,RESUME ASKEP DAN DISCHARGE PLANNING

PADA Ny.S DENGAN NYERI AKUT POST KLL DI RUANG IGD RS PATUT PATUH
PATJU LOMBOK BARAT

DISUSUN OLEH :
Mayssi supriyantini
NIM : 018.01.3549

PRODI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
PERIODE 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUHAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN
NYERI AKUT DI RUANG IGD RS PATUT PATUH PATJU LOMBOK BARAT

Nama Mahasiswa : Mayssi supriyantini

NPM : 018013549
Semester : VII

Asuhan keperawatan ini telah disetujui dan disahkan pada:

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

Mayssi supriyantini

Mengetahui
Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

( Ns.I Made Adnyana,S.Kep ) ( Ns. Agus Putradana, M.Kep )

 FORMAT KASUS KELOLAAN

LAPORAN TRIAGE
(KHUSUS IGD)

Nama :ny.S
Umur :19 thn
Jenis Kelamin :perempuan
Keadaan Saat MRS (First Triage):
• Airway
Jalan Napas : □ Patent □√ Ada sumbatan
Jenis: □√ Lidah Jatuh Kebelakang
□ Sekret
□ Benda Asing
Suata Nafas : √ Gurling
□ Stridor
□ Snoring
• Breathing
Fungsi Nafas : □ Spontan √ Tidak Spontan
√
Ekspansi dada : Maksimal √ Tidak Maksimal
Pergerakan Dada √ Simetris Tidak Simetris
Ronchi : - / +
Wheezing : - / +
Respirasi Rate : 16 – 28 x/menit < 16 x/mnt, ……………
……….. > 28 x/mnt., …………..
Apneu
Dispneu
Takipneu
Bradipneu
• Circulation
Nadi : □ √ Normal 88 x/mnt Tidak Normal : ………x/mnt
Takikardia
Bradikardia
TD : Normal : ……….mmHg Tidak Normal :……...mmHg
Hipertensi
Hipotensi
Akral : Hangat √ Dingin
Perdarahan Ringan
√ Sedang
Berat
 Keterangan Lain :
Fraktur :

Kesadaran :

GCS (Ex V5 M3)

Lainnya :
Tejadinya krepetasi kepala adanya pendarahan ,dan adanya luka Robekan pada daun telinga
kanan , dan luka robekan pada bibir sebelah kanan

KATEGORI :
√ √ EMERGENCY
URGENT
AMBULATORY
DIED

Kesimpulan : P1 / P2 / P3 / P0

Petugas TRIAGE
Observer 1 : ……………………………………… ………………
Observer 2 : ……………………………………… ………………
 ASUHAN KEPERA WATAN
PADA Ny. S DENGAN KEGAWATAN SISTEM
KECELAKAAN LALU LINTAS
Dx Medis : NYERI AKUT

I. Pengkajian

a. IDENTITAS
Nama/Initial : Ny.S
Umur & Alamat : 19 thn, mareje lembar
Pekerjaan : siswa
Tanggal MRS : 3/01/2022
Tgl pengkajian : 03 /01/2022
Penanggung Jwb : saknah Alamat lembar
No.Register : 082931
Dx.Medis :

b. KELUHAN UTAMA
Saat MRS ; penurunan kesadaran post KLL

Saat Pengkajian
Pasien mengtakan nyeri berat pada bagian muka dan bagain ekstermitas atas

- P : Nyeri saat bergerak

- Q ; nyeri tertusuk
- R : bagian muka,dan ekstermitas
- S ;7
- T ; setiap waktu

c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Pasien kecelakaan , penumpang mobil ,supir banting stir kemudian mobil terguling
mengakibatkan pasien terpental keluar mobil.pasien langsung segera di bawa ke IGD RS
patut patuh patju untuk mendapatkan segerah pertolongan. Sampainya RS pasien dengan
penurunan kesadaran langung masuk ke ruangan perawatan P1(triage merah ) Pasien
mengalami banyak luka pada bagian muka dan cedera kepala dan mengeluarkan darah

d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)

Pasien kecelakaan tunggal , penumpang mobil supir banting stir kemudian mobil terguling
mengakibatkan pasien terpental keluar mobil

e. PEMERIKSAAN FISIK
□ AIRWAY :
Adanya sumbatan akibat pendarahan di hidung.
tindakan yg diberikan dipasang intubasi on ventilator

□ BREATHING : irama napas teratur

□ CIRCULATION : TD ; 90/70 mmhg

S ; 36
N ;88 x/m
Akral dingin

DISABILITY : GCS (Ex V5 M3)

KU = lemah
SKALA NYERI ; 7
□ EXPOSURE : tampak luka terbuka di bagian muka
Luka robekan pada daun telinga dan bibir bagian kanan

□ FULL Vital Sign & Five Intervention

o Nadi ; 88 x/m
o TD ;90/70 x/m
o SUHU : 36
o RR
Monitor Denyut Jantung +/-
Pulse Oximetri +/-
Indwelling kateter +/-
NOT +/-
Pemeriksaan Laboratorium +/-

o GIVE A COMFORT

o HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMENT

▪ History
▪ Head to toe
• Kepala : terdapat pendarahan dan luka terbuka di bagian belakang
telinga dan nyeri tekan
• Muka : bentuk wajah pasien tidak simetris,terdapat banyak luka
jahitan (daerah mulut,pipi,di atas alis)
• Telinga : terdapat luka robekan di daun telinga sebelah kanan
• Leher ; nyeri jika digerakan
 • Dada (Thorax) ; simetris
• Abdomen : terdapat nyeri tekan
• Alat kelamin ; tidak terkaji
 Ekstremitas :
- Atas ;
sebagian besar kulit terkikis dan luka di tangan bagian
kanan dan nyeri jika digerakan , pada tangan kiri dipasang
infuse, terdapat luka ringan di bagian jari tangan

- Bawah ;

Kedua kaki kanan dan kiri nyeri jika digerakan

o INSPEKSI ( back bone)

f. Riwayat penyakit terdahulu : keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit

terdahulu,keluarga pasien mengatkan jika keluarga pasien sakit seperti pada umumnya
hanya batuk ,filek,demam.
g. Riwayat keluarga : tidak ada riwayat penyakit keluarga

Genogram

Keluarga bapak keluarga ibu

k
 Keterangan :

; laki laki

; perempuan

; pasien

; meninggal

; garis perkawinan

; Garis keturnan
; Garis serumah

h. Pola pemenuhan ADL :

• Kebutuhan nutrisi

• Pola eliminasi

• Pola istirahat tidur

• Pola aktifitas

• Pola kebersihan :

• Pola komunikasi

• Pola toleransi-koping

i. PEMERfKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
□ Laboratorium

Pemeriksaan Result Unit Ref.range

WBC 8.18 10^3/uL 4.50 – 14.50
RBC 2.90 10^6/uL 4.00 – 5.20
HGB 8.4 g/dL 11.5 – 15.5
MCHC 32.9 g/dL 31.0 – 37.0
P- LCC 57 10^3/uL 30-90
 IMG% 0.03 10^9/L 0.00 – 999.99

□ Rontegen
□ EKG
□ Terapi medis
- Inf. Nacl 20 tpm
- Inj. Traneksamat 1 gr
- Inj. Piracetam 3 gr
- Inj. Keterolac 30 mg
- Inj. Tetagam
- Inj. Tanexumat 500 gr
- Hecting 30 jahitan
- Terpasang monitor
- Ceputaxim 1 gr

II. Analisis data

Data Etiologi Masalah

DS: Nyeri akut Nyeri akut
- pasien
mengatakan
nyeri di bagian Persepsi nyeri
mukanya dan Stimulasi
bagian
ekstermitas atas
setelah serabut saraf pada
mengalami perlukaan
kecelakaan lalu
lintas
- P : Nyeri saat timbul perdarahan dan
bergerak jaringan terbuka
- Q ; nyeri
tertusuk
- R : bagian kuntinuitas jaringan
muka,dan terputus
ekstermitas
- S ;7
- T ; setiap trauma
waktu

DO: agen pencedera fisik

- Terdapat luka
terbuka pada
 daerah bibir
kanan pasien
,pipi,bagian
pinggir mata
sebelah
kanan,dan
bagian alis
sebelah kiri
- Bagian
ekstermitas atas
kanan,terdapat
luka kulit
terkikis ,dan
terdapat luka
robekan
- Pasien tampak
meringis
menahan sakit
- KU ;lemah
- TD ; 110/70
- S ; 36
- N; 88
- Spo2 ; 95

DS: Faktor mekanik (KLL) Kerusakan integritas kulit

- Keluarga
pasien
mengatakan
luka akibat Benturan dan Gesekan
kecelakaan keras pada kulit tubuh
tunggal

Pendarahan pada luka

DO: Rusaknya jaringan kulit

- Tampak
beberapa luka
jahitan di Kerusakan intergritas
daerah muka kulit
pasien dan di
bagian
belakang
telinga sebelah
kanan
 - Luka tampak
berwarna
merah
- Tampak luka
terbuka dan
kulit terkikis di
bagian
ekstermitas atas
sebelah kanan

DS: Kecelakaan Hambatan mobilitas fisik

- Paien
mengatatakan
nyeri pada Luka pada bagian
bagian tangan ekstermitas
dan kaki,leher
jika digerakan Dampak tekanan kuat

DO:
- Pasien tampak
terbaring lemah Ekstermitas susah di
dengan posisi gerakan
terlentang,dan
mengerang
kesakitan Hambatan mobilitas
- Terlihat banyak fisik
luka terbuka
pada bagian
ekstermitas
III. Diagnosa Keperawatan

Tgl/Jam No. Dx Diagnosa Keperawatan Paraf

4/01/2022 1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
(trauma)

2. Kerusakan integritas kulit b.d

faktor mekanik (KLL)

3. Hambatan mobilitas fisik b.d

kelemahan fisik

IV. Planning

Tujuan/Kriteria
No. Dx Intervensi Rasional
Evaluasi
1. 1 Setelah dilakukan Manajemen nyeri a. Berguna
tindakan keperawatan a. Lakukan dalam
3/01/20 1x 24 jam pasien pengkajian pengawasan
22 diharapkan nyeri nyeri secara keefektifitasa
menurun; komperhensif n obat
- Keluhan nyeri b. Lakukan bina kemajuan
menurun hubungan penyembuha
- Meringis saling percaya n
menurun kepada pasien b. Mengetahui
- Gelisah menurun dan keluarga rasa nyeri
pasien yang
c. Identifikasi dirasakan
faktor yg pasien
memperberat c. Mengurangi
danmemperinga kecemasan
n nyeri pasien dan
d. Jaga privasi keluarga
klien akan kondisi
e. Kaji TTV pasien
 pasien d. Penanganan
f. Kalaborasi yang tepat
dengan medis mempercepat
mengenai penyembuha
pemberian n pasien
analgesik e. Mengurangi
rasa nyeri
pasien

2. 2 Setelah dilakuan Perawatan luka a. Membina

tindakan keperawatan hubungan
1x24 jam diharapkan a. Lakukan saling
pasien ; hubungan percaya
- Perfusi jaringan teraupeutik antara pasien
normal kepada pasien dengan
- Peradangan dan keluarga perawat dan
lukaa menurun pasien keluaraga
- Kerusakan b. Ciptakan pasien
jaringan suasana yang b. Peningkatan
menurun nyaman dan ttv
- Kerusakan tenang menunjukan
jaringan kulit c. Jaga privasi perubahan
menurun klien sirkulasi dan
- Menunjukan d. Kaji TTV infeksi
terjadinya e. Berikan c. Memberikan
proses informasi informasi
penyembuhan tentang proses tentang
luka penyembuhan proses
luka penyembuha
f. Kaji keadaan n luka
luka d. Menyiapkan
(ukuran,warna, jaringan
kedalaman,kon untuk
disi sekitar penanaman
luka) dan
g. Lakukan turunkan
tindakan rawat resiko infeksi
luka dengan
teknik steril
h. Kalaborasi
dengan tim
medis mengenai
terapi analgesik
 3 3. Setelah dilakukan - memonitor -
tindakan keperawatan TTV Mendapat
selama 1 x 24 jam - konsulkan penangan
diharapkan mobilitas dengan an dan
fisik ; terapi fisik terapi
- Pergerakan tentang mobilitas
ekstermitas rencana yang
meningkat ambulasi tepat
- Nyeri menurun sesuai - Untuk
- Kecemasan dengan mengetah
menurun kebutuhan ui
- Gerakan - kaji kemampu
terbatas kemampuan an
menurun pasien mobilitas
dalam fisik
mobilisasi pasien
- dampingi sejauh
dan bantu mana
pasien saat - Memperm
mobilisasi udah
dan bantu pasien
pemenuhan dalamme
kebutuhan menuhi
- kebutuha
n

V. Implementasi

Tanggal/JAM Implementasi Paraf

1. 3/01/2022 2. melakukan hubungan

teraupeutik dengan
pasien dan keluarga
pasien

3. melakukan
pengkajian nyeri
(nyeri skala 7 dari 0-
10) pasien tampak
meringis ,pasien
mengatakan nyeri
pada luka di daerah
 muka dan bagian
ekstermitas atas

4. Mengobservasi TTV

TD 100/70
S ; 36
N ; 88X/m
SPO2 ; 95

5. Memberikan
analgetik sesuai
dengan indikasi
(inj. Keterolac 30 mg )

1. Melakukan hubungan
teraupeutik dengan
pasien dan keluarga
(pasien dan keluarga
tampak kooperatif )
2. Mengkaji keaadan luka
dan konsisi sekitar luka
(luka bewarna merah dan
konsisi sekitar luka
tampak kotor)
3. Memberikan perawatan
2. luka . (membersikan area
luka dngan kasa steril dan
Nacl hingga keadaan luka
bersih dan menutupi luka
dengan cutticell
4. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien

3. 1. Melakukan komunikasi
teraupeutik dengan
pasien dan keluarga
pasien
2. Mengkaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi
3. Menganjurkan kepada
keluarga untuk
mendampingi pasien
pada saat mobilisasi dan
 bantu pemenuhan
kebutuhanya
4. Menjelaskan tujuan dan
langkah prosedur
sebelum melakukan
tindakan

I. Catatan Perkembangan

No. Dx Evaluasi TTD

S ; pasien masih mengatakan masi
merasakan nyeri di daerah muka
dan ekstermiras atas

O : - wajah pasien tampak

meringis
- Skala nyeri 7
- Pasien susah menggerakan
kedua tangannya dan
kakinya
3/01/202
1.
2 - TTV

TD 100/70
S ; 36
N ; 88X/m
SPO2 ; 95

A ; masalah belum teratasi

P ; lanjutkan intervensi 2,4,5

3/01/202 2 S ; Pasien mengatakan nyaman

2 dengan posisi yang diberikan

O ; - pasien tampak kooperatif

 - TTV
TD 100/70
S ; 36
N ; 88X/m
SPO2 ; 95

A : Masalah belum teratasi

P ; lanjutkan intervensi

S ; - keluarga pasien mengatkan

ketika ekstermitas di gerakan
pasien meringis kesakitan
O ; - pasien tampak di bantu
keluarga saat bergerak,minum
dan lainnya
- Pasien tampak susah
beraktifitas/bergerak
- Pasien tampak dibantu oleh
keluarga saat pemenuhan
3/01/202 kebutuhan (minum)
3
2 - TD 100/70
S ; 36
N ; 88X/m
SPO2 ; 95
-

A ; masalah belum teratasi

P ; Intervensi dilanjutkan
 DISCHARGE PLANNING

□ Nama/Initial : Ny, S
□ Umur : 19 thn
□ Alamat : lembar
□ Tanggal MRS : 3/01/2022
□ Tgl Pengkajian : 3/01/2022
□ No. Registrasi : 082931
□ Dx. Medis : nyeri akut

Subyektif : - keluarga mengatakan pasien masi mengerang kesakitan

o pasien mengeluh nyeri pada bagian muka dan ekstermitas
P : Nyeri saat disentuh dan bergerak
Q ; nyeri tertusuk
R : bagian muka,dan ekstermitas
S ; 7 (berat )
T ; setiap waktu

Obyektif : - pasien tampak berbaring lemah

TTV ;
TD 100/70
S ; 36
N ; 88X/m

SPO2 ; 95
o kesadaran ; GCS (E x V5 M3)

Assesment : masalah belum teratasi

Planning :1. Observasi TTV

2. melakukan perawatan luka dengan prinsip stril
3. berkalaborasi dalam pemberian obat
4. menganti sofra-tulle setiap hari
5.kaji keaadaan luka

Intervention : lanjutkan intervensi

1. Mempertahankan luka tidak terpapar bakteri dari luar
2. menjaga kebersihan luka
3. berkalaborasi dalam pemberian analgesik

Evaluasi :- TTV ;
TD 100/70
S ; 36
N ; 88X/m
 SPO2 ; 95

Keterangan : Pindah Ruangan / Rujujk / Meninggal dunia

Apabila Pindah Ruangan / Rujuk : Catatan Penting, Meliputi : Tindakan
yamg telah dilakukan, tindakan yang belum dilakukan, Hal yang perlu
diperhatikan, & Kewaspadaan

Ttd,

Nama Petugas/Ka. Tim (Mahasiswa)