ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. B DENGAN DHF DI RUANG IGD

RS PATUT PATUH PATJU LOMBOK BARAT

DISUSUN OLEH :
NAMA : NURUL ZURIATI AZMI
NIM : 019.01.3646

PRODI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
PERIODE 2022/2023

1
 FORMAT KASUS KELOLAAN
LAPORAN TRIAGE
(KHUSUS DHF)

Nama : Ny. B
Umur : 14 thn
Jenis Kelamin : Perempuan

Keadaan Saat MRS (First Triage):

• Airway
Jalan Napas : □ Patent □ Ada sumbatan
Jenis: □ Lidah Jatuh Kebelakang
□ Sekret
□ Benda Asing
Suata Nafas : □ Gurling
□ Stridor
□ Snoring
• Breathing
Fungsi Nafas : □ Spontan Tidak Spontan
Ekspansi dada : Maksimal Tidak Maksimal
Pergerakan Dada Simetris Tidak Simetris
Ronchi : - / +
Wheezing : - / +
Respirasi Rate : 16 – 28 x/menit < 16 x/mnt :
> 28 x/mnt : 30x/m
Apneu
Dispneu
Takipneu
Bradipneu
• Circulation
Nadi : Normal : 95x/menit Tidak Normal : ………x/mnt
Takikardia
Bradikardia
TD : Normal :
Tidak Normal : 90/60mmHg
Hipertensi
Hipotensi
Akral : Hangat Dingin
Perdarahan Ringan
Sedang
Berat

2
 Keterangan Lain :
Fraktur : klien tidak memiliki riwayat fraktur
Kesadaran : composmetis
Lainnya :

KATEGORI :
EMERGENCY
URGENT
AMBULATORY
DIED

Kesimpulan : P1 / P2 / P3 / P0

Petugas TRIAGE
Observer 1 : Andre

Observer 2 : Nurul

3
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny.B DENGAN KEGAWATAN DENGUE HAEMORAGIC FEVER
(DHF)

I. Pengkajian

a. IDENTITAS

Nama/Initial : Ny.B
Umur : 14 thn
Alamat : Dusun serumbung pesanggaran lembar selatan
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal MRS : Rabu, 21/12/2022
Tgl pengkajian : Rabu, 21/12/2022
Penanggung Jwb : Ny. I
No.Register : 128532
Dx.Medis : DHF

b. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : klien mengeluh demam

Saat Pengkajian : kakak klien mengatakan bahwa adiknya demam turun naik
sejka hari minggu, nyeri kepala disertai dengan gatal pada
kedua tangan dan kakinya, nafsu makan berkurang

c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP) :
Klien tinggal di Dusun serumbung pesanggaran lembar selatan, kakak klien
mengatakan lingkungan rumah cukup bersih, mempunyai ventilasi dan jendela yang
sering dibuka, mempunyai tempat pembuangan samoah dirumah dan menggunakan
bak untuk penampungan air di dalam kamar mandi
e. PEMERIKSAAN FISIK

□ AIRWAY : jalan nafas pasien bebas tidak adanya sumbatan

□ BREATHING : pernafasan pasien spontan

4
□ CIRCULATION :nadi pasien kuat, mukosa lembab,akral hangat,
terpasang infus Rl 20 Tpm
□ DISABILITY : Gcs 15 E;4 V:5 M:6 9 (composmetis)
□ Keluhan :klien mengeluh demam
□ EXPOSURE :
□ FULL Vital Sign & Five Intervention
o Nadi : 95x/menit
o TD : 120/60 mmHg
o SUHU : 39,1oC
o RR : 20x/menit
Monitor Denyut Jantung +/- :
Pulse Oximetri +/- :
Indwelling kateter +/- : klien terpasang kateter urine
NOT +/- :
Pemeriksaan Laboratorium +/- :

o GIVE A COMFORT
Menganjurkan klien untuk kompres air hangat bila demam
o HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMENT
▪ History
pasien rujukan puskesmas dengan keluhan demam sejak hari
minggu disertai dengan nyeri kepala, dan gatal pada kedua
tangan dan kakinya.
▪ Head to toe
• Kepala
Inspeksi : kulit kepala klien tampak bersih tidak ada rambut
rontok,daki,ketombe maupun benjolan
Palpasi : saat dipalpasi klien tidak ada nyeri tekan
• Leher :
Inspeksi : tidak adanya pembesaran kelenjar getah bening,
ataupun edema
Palpasi : saat dipalpasi klien tidak merasakan nyeri tekan, dan
tidak teraba adanya benjolan pada leher klien
• Dada (Thorax)
RR 20x/menit regular, tidak ada gerakan oto bantu nafas ,
dada mengembang simetris antara kiri dan kanan, tidak ada
edema pada dada klien.

5
 • Abdomen
Inspeksi : simetris antara kiri dan kanan tidak terdapat
benjolan
Palpasi : tidak ada benjolan pada daerah abdomen, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada masa dan penumpukan cairan
berlebihan pada daerah abdomen
 Ekstremitas :
Atas : tidak adanya fraktur, lesi namun kedua lengan klien
terdapat bintik merah, akral hangat
Bawah: tidak adanya fraktur maupun lesi, akral hangat,
terdapat bintik merah pada kedua kaki klien
 Panggul: tidak terkaji
 Alat kelamin: tidak terkaji
f. Riwayat penyakit terdahulu : klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat
penyakit sebelumnya
g. Riwayat keluarga : kakak klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
keluarga

h. Genogram :

6
i. Pola pemenuhan ADL :
• Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit : sebelum sakit klien mengatakn nafsu makannya baik 2-3
kali sehari
Saat sakit : saat sakit klien mengatakan nafsu makannya berkurang
• Pola eliminasi
Sebelum sakit : klien mengatakan pola eliminasinya saat sebelum sakit
tidak ada gangguan
Saat sakit : klien mengatakan pola eliminasinya saat sakit seperti
biasanya tidak ada gangguan, berwarna kuning
• Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit pola istirahat tidur baik 6-8
jam, klien juga mengatakan terbiasa tidur siang
Saat sakit : saat sakit klien mengatakan pola istirahat tidur berkurang
dikarenakan demam dan gatalnya
• Pola aktifitas
Sebelum sakit : klien mengatakan aktifitas sehari-harinya biasa sekolah,
bermain dengan teman sebaya, ngobrol dengan keluarga,
main handpone.
Saat sakit : klien mengatakan hanya diam dirumah dirawat oleh
keluarganya
• Pola kebersihan
Sebelum sakit : klien mengatakan dirinya biasa mandi 2-3 kali dalam sehari
Saat sakit : klien mengatakan sudah beberapa hari tidak mandi hanya
dilap menggunakan handuk basah oleh kakaknya
• Pola komunikasi
Lancar seperti biasanya baik saat sakit maupun sebelum sakit

7
j. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
□ Laboratorium
Nama test Hasil Satuan Nilai normal
Hematology
Darah lengkap
Hemoglobin (HGB) 13.1 g/dL 11.7-15.5
Eritrosit (RBC) 4.83 Juta/uL 3.80-5.20
Hematocrit (HCT) 40.5 % 37.0-54.0
MCV 83.9 fL 80.0-100.0
MCH 27.2 pg 26.0-34.0
MCHC 32.4 g/dL 32.0-36.0
Leukosit (WBC) 2.2 L Ribu/uL 3.60-11.00
Thrombosit (PLT) 67 L Ribu/uL 150-440
MPV 9.9 fL 7.2-11.1
RDW-CV 14.6 H % 11.5-14.5
RDW-SD 43.5 fL 37.0-54.0
PCT 0.1 L % 0.17-0.35
PDW 15.7 fL 9.0-17.0
P-LCR 28.3 % 13.0-43.0
Hitung jenis leukosit
Basophil 0.3 % 0.0-1.0
Eosinophil 0.0 L % 2.0-4.0
Neutrophil 68.3 % 50.0-70.0
Limfosit 27.2 % 25.0-40.0
Monosit 4.2 % 2.0-8.0
NLR 2.51 Cutoff
Hitung jenis leukosit absolut
Basophil# 0.0 Ribu/uL 0.00-0.10
Eosinophil# 0.00 Ribu/uL 0.00-0.40
Neutrophil# 1.5 Ribu/uL 1.50-7.00
Lymphosit# 0.6 L Ribu/uL 1.00-3.70
Monosit# 0.1 Ribu/uL 0.00-0.70

Nama Test Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

LED 13 mm/jam 0-20
Kimia Darah
Glukosa Darah
GlukosaSewaktu 121 mg/dL 70-200

□ Rontegen
Kesan :
□ EKG
□ Terapi medis : -infus RL 20 Tpm
-inj. Paracetamol 350g/6jam
-cefoprazone

8
II. Analisis data

Data Etiologi Masalah

DS: - klien mengeluh Gigitan nyamuk Aedes Hipertermi
lemas , dan demam
aygepti
DO:
- TD: 90/60mmHg
Virus bereaksi dengan
- S : 39,1oC
- N : 95x/menit antibody
- RR : 20x/menit
- SPO2 : 97%
Viremia

Aktivitas koagulasi

Memberikan respon ke
hipotalamus

Terbentuk prostaglandin

Terjadinya respon
ditubuh

Demam

Hipertermi

DS: kakak klien Gigitan nyamuk aedes Risiko ketidak

mengatakan bahwa aygepti
seimbangan
nafsu makan klien
berkurang Virus bereaksi dengan cairan dan
anti body
elektrolit
DO: Viremia
Klien tampak lemas
TD : 90/60mmHg Aktivasi koagulasi
S : 39,1oC Kompleks virus-antibodi
N : 95x/mnt dalam darah
RR : 20x/mnt
SPO2 : 97% Anggresi trambosist
9
 Pelepasan Histamin

Permebilitas kapiler
tinggi

Cairan plasma intrasel

keluar ke ekstra sel
Volume plasma darah
menurun

Dehidrasi

Risiko ketidak
seimbangan cairan dan
elektrolit
DS: klien mengatakan Nyeri akut
nyeri kepala Gigitan nyamuk aedes
aygepti
P: nyeri saat demam
Virus bereaksi dengan
Q: nyut nyutan
anti body
R: nyeri terasa dikepala
Viremia
S: skala nyeri 3
T: setiap waktu Aktivasi koagulasi
Kompleks virus-antibodi
dalam darah
DO:
TD : 90/60mmHg
Anggresi trambosist
S : 39,1oC
N : 95x/mnt
Pelepasan Histamin
RR : 20x/mnt
SPO2 : 97%
Vasodilatasi

Tekanan TIK

Pusing

Nyeri akut

10
III. Diagnosa Keperawatan

No. Dx Diagnosa Keperawatan Paraf

1. Hipertermia

2. Risiko ketidak seimbangan cairan

dan elektrolit

3. Nyeri Akut

IV. Planning

No. Tujuan/Kriteria
Tanggal Intervensi
Dx Evaluasi
21/12/22 1. Setelah melakukan  Identifikasi penyebab
tindakan 1 x 6 jam, hipertermia
pasien dengan kriteria
 Monitor suhu tubuh
hasil :
 Suhu tubuh  Anjurkan kompres
membaik hangat

 Suhu kulit  Longgarkan atau

membaik lepaskan pakaian

 Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit

21/12/22 2 Setelah melakukan  Identifikasi

tindakan 1 x 6 jam, kemungkinan
pasien dengan kriteria penyebab
hasil : ketidakseimbangan
 Serum natrium elektrolit

11
 membaik  Anjurkan pasien
makan sedikit tapi
 Serum kalium
sering
membaik
 Monitor mual,
muntah dan diare

 Monitor kehilangan
cairan

 Monitor tanda dan

gejala hypokalemia

21/12/22 3. Setelah dilakukan  Identifikasi lokasi,

tindakan keperawatan karakteristik, durasi,
1x6 jam diharapkan frekuensi, intesitas
nyeri akut: nyeri
 Keluhan nyeri
 Identifikasi skala nyeri
menurun
 Fasilitasi istirahat tidur
 Kesulitan tidur
menurun  Jelaskan strategi
meredakan nyeri

 Ajarkan teknik nafas

dalam

 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

12
V. Implementasi

No. Dx Tanggal/JAM Implementasi Paraf

1. 21/12/22 - Menganjurkan pasien kompres
(14.30) hangat

- Memonitor suhu tubuh

- Menganjurkan klien
melonggarkan atau lepaskan
pakaian

- Melakukan kolaborasi dalam

pemberian therapy

2. 21/12/22  Mengidentifikasi kemungkinan

(14.30) penyebab ketidakseimbangan
elektrolit

 Menganjurkan pasien makan sedikit

tapi sering

 Memonitor mual, muntah dan diare

 Memonitor kehilangan cairanan

 Melakukan kolaborasi dalam

pemberian cairan

3. 21/12/22  Mengiidentifikasi lokasi,

(14.30)
karakteristik, durasi, frekuensi,
intesitas nyeri

 Mengidentifikasi skala nyeri

 Memfasilitasi istirahat tidur

13
  Menjelaskan strategi meredakan
nyeri

 Mengajarkan teknik nafas dalam

 Mengkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

VI. Catatan Perkembangan

Tgl/JAM No. Dx Evaluasi TTD

21/12/22 1 S: klien mengatakan sudah tidak demam lagi
(15.00)
O:
TD: 100/70 mmHg
N: 93x/mnt
S: 37,0o C
RR: 20x/mnt
Spo2: 98%
A: masalah teratasi sebagian
P:
- intervensi dilanjutkan
-monitor suhu tubuh klien
-kompres air hangat bila demam
-longkarkan naju klien
-beri ruangan dengan suhu rendah

S:klien mengatakan masih lemas

21/12/22
15.00 0: TD: 100/70 mmHg
N: 93x/mnt
S: 37,0o C
RR: 20x/mnt

14
 Spo2: 98%
A; masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
 -Identifikasi kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan elektrolit

 Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering

 Monitor mual, muntah dan diare

 Monitor kehilangan cairan

 Monitor tanda dan gejala hypokalemia

21/12/22 3 S: klien mengeluh masih nyeri kepala

15.00 P: nyeri saat demam
Q: nyut nyutan
R: nyeri terasa dikepala
S: skala nyeri 3
T: setiap waktu

0; TD: 100/70 mmHg

N: 93x/mnt
S: 37,0o C
RR: 20x/mnt
Spo2: 98%
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, intesitas nyeri

 Identifikasi skala nyeri

 Fasilitasi istirahat tidur

15
 Jelaskan strategi meredakan nyeri

 Ajarkan teknik nafas dalam

 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

16
 DISCHARGE PLANNING

□ Nama/Initial : Ny. B
□ Umur : 14 thn
□ Alamat : Dusun serumbung pesanggaran lembar selatan
□ Tanggal MRS : Rabu, 21/12/2022
□ Tgl Pengkajian : Rabu,12/21/2022
□ No. Registrasi : 128532
□ Dx. Medis : DHF

Subyektif : pasien mengatakan masih lemas dan nyeri pada kepala

Obyektif : pasien tampak masih lemas dan pucat
- pasien tampak terbaring lemah
TTV : TD: 100/70 mmHg
N: 93x/mnt
S: 37,0o C
RR: 20x/mnt
Spo2: 98%
- Kesadaran : composmetis

Assesment : masalah teratasi sebagian

Planning :
 Identifikasi makanan yang disukai
 Berikan makann yang tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan kalori dan tinggi protein
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan
 Anjurkan makan sedikit dikit tapi sering
 Identifikasi penyebab hipertermia
 Monitor suhu tubuh
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
 Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
 Monitor mual, muntah dan diare
 Monitor tanda dan gejala hypokalemia
 Anjarkan teknik nafas dalam untuk nyeri

17
Intervention :
 Identifikasi makanan yang disukai
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan
 Identifikasi penyebab hipertermia
 Anjurkan kompres air hangat
 Monitor suhu tubuh
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
 Anjurkan makan sedikit dikit tapi sering
 Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
 Monitor mual, muntah dan diare
 Anjarkan teknik nafas dalam untuk nyeri yang dialami

Evaluasi :
TTV :
TD: 100/70 mmHg
N: 93x/mnt
S: 37,0o C
RR: 20x/mnt
Spo2: 98%
Keterangan : pasien dipindahkan keruangan irna II untuk dilakukan perawatan lanjutan

Ttd

18