FORMAT KASUS KELOLAAN

LAPORAN TRIAGE
(KHUSUS IGD)

Nama : Tn.J
Umur : 59 Thn
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Keadaan Saat MRS (First Triage):
• Airway
Jalan Napas : □ Patent □ Ada sumbatan
Jenis: □ Lidah Jatuh Kebelakang
□ Sekret
□ Benda Asing
Suata Nafas : □ Gurling
□ Stridor
□ Snoring
• Breathing
Fungsi Nafas : □ Spontan Tidak Spontan
Ekspansi dada : Maksimal Tidak Maksimal
Pergerakan Dada Simetris Tidak Simetris
Ronchi : - / +
Wheezing : - / +
Respirasi Rate : 16 – 28 x/menit < 16 x/mnt, ……………
……….. > 28 x/mnt., …………..
Apneu
Dispneu
Takipneu
Bradipneu
• Circulation
Nadi : □ Normal : …….x/mnt Tidak Normal : ………x/mnt
Takikardia
Bradikardia
TD : Normal : ……….mmHg Tidak Normal :……...mmHg
Hipertensi
Hipotensi
Akral : Hangat Dingin
Perdarahan Ringan
Sedang
Berat
 Keterangan Lain :
Fraktur :

Kesadaran :

Lainnya :

KATEGORI :
EMERGENCY
URGENT
AMBULATORY
DIED

Kesimpulan : P1 / P2 / P3 / P0

Petugas TRIAGE
Observer 1 :

Observer 2 :
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn.J P DENGAN DIAGNOSA MEDIS CIDERA KEPALA RINGAN ( CKR )

I. Pengkajian

a. IDENTITAS
Nama/Initial : Ny.J
Umur & Alamat : 59 tahun/ Lumajang
Pekerjaan : Buruh
Tanggal MRS : 029-02-2024
Tgl pengkajian : 03-03-2024
Penanggung Jwb :-
Alamat : Ampeldento pakis Malang
No.Register : 11609015
Dx.Medis : CKR

b. KELUHAN UTAMA Saat MRS Klien datang dengan keluhan nyeri pada kepala,
nyeri dan luka terbuka pada telinga kiri luka babras pd wajah luka lebab pd bahu kiri
setelah mengalami kecelakaan motor tunggal dgn posisi klien terjatuh ke sisi kiri.
Riwayat penurunan kesadaran (+) muntah (-) kejang (-).

c. Saat Pengkajian :
Nyeri post kecelakaan dan kepala terasa nyeri di bagian kiri
 Provokative / Paliativ : Pindah posisi
 Quality / Quality : Seperti di sayat sayat
 Region : pada bagian kepala sebelah kiri
 Severty Scale : 5 ( Nyeri Sedang )
 Timming : Hilang timbul

d. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak memilik Riwayat penyakit dahulu

e. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)

Pasien mengatakan dirumah sering membuka jendela, selalu bekerja diluar rumah
yaitu di pasar sebagai ibu rumah tangga dan makan selalu teratur, selalu bergaul
dengan orang sekitarnya dan membantu jika ada yang bekerja disekitar rumahnya.
f. PEMERIKSAAN FISIK
□ AIRWAY :
Pasien mengalami sesak nafas sehingga membuat jalan nafasnya
terganggu dan membuat aliran udara keparu-paru terhambat sehingga
dipasangkan oksigen NRBM 95% 10 lpm, warna kulit pucat.
□ BREATHING :
Tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada penarikan dinding dada.

□ CIRCULATION :
Ada masalah dalam sirkulasi, TD :156/98 mmHg, Nadi 100 x/menit,
akral hangat, tidak ada pembengkakan vena jegularis.

□ DISABILITY :
kompos mentis, GCS : 4 5 6.

□ EXPOSURE :
Pasien nyeri pada bagian perut bawah sebelah kanan dan mengalami
sesak nafas,kulit pucat.

□ FULL Vital Sign & Five Intervention

TD: 156/98 MmHg

Suhu: 36,20 C
Nadi: 98 x/m
RR: 20 x/m
Spo2: 99%
Monitor Denyut Jantung +/-
Pulse Oximetri +/-
Indwelling kateter (+)
NOT +/-
Pemeriksaan Laboratorium (+)

o GIVE A COMFORT

o HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMENT

▪ History
▪ Head to toe
• Kepala :
Rambut pendek tipis, berwarna hitam, tidak ada nyeri tekan
pada kepala bagian kanan dan kiri dan tidak bisa terlalu
digerakkan karena akan merasa pusing,bentuk kepala normal.

• Leher :
Tidak ada kelainan pada leher, tidak ada benjolan, tidak ada
kelenjar getah bening, tidak ada pembengkakan vena jegularis.
• Dada (Thorax) :
Bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan,tdk ada Suara nafas
tambahan
 • Abdomen :
Tdk ada nyeri tekan, bentuk datar, tidak ada lesi, tidak ada
pembesaran liver.
• Panggul :
Tidak ada nyeri ketika digerakkan untuk miring kekiri dan
kekanan.
• Alat kelamin :
Tidak ada kelainan pada alat kelamin pasien.
• Ekstremitas :
i. Atas : tidak ada nyeri tekan maupun luka lecet
ii. Bawah : tdk ada nyeri pada bagian perut
o INSPEKSI ( back bone)

g. Riwayat penyakit terdahulu :

Keluarga paien mengatakan Tidak memiliki Riwayat penyakit dahulu
h. Riwayat keluarga :
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga, dan keluarga
pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular yang berbahaya di
keluarganya.

Genogram :

-------------------------------------------

-------------------------------------------

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis Perkawinan
: Garis keturunan
- - - - : Tinggal serumah
X : Meninggal
: Pasien
i. Pola pemenuhan ADL :
• Kebutuhan nutrisi :

Sebelum sakit :

Pasien mengatakan sebelum sakit selalu makan teratur dan nafsu makan ada,

makan 3 kali sehari.

Saat sakit :

Pasien mengatakan saat sakit tidak ada nafsu makan, makanan yang diberikan

dari RS tidak dihabiskan, makan hanya 3-4 sendok, pasien cepat merasa kenyang.

• Pola eliminasi :

Sebelum sakit :

Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan BAK/BAB nya dan selalu

lancar, BAK 6-7 kali sehari dan BAB 1 kali sehari.

Saat sakit :

Pasien terpasang kateter urine dan menggunakan pempers. Saat sakit, urine

berkurang dan BAB sedikit karena pasien jarang menghabiskan porsi makanan

yang disediakan dari rumah sakit.

• Pola istirahat tidur :

Sebelum sakit :

Pasien mengatakan pada saat sebelum sakit selalu tidur teratur dan nyenyak

yaitu sekitar 7-8 jam untuk tidur dimalam hari dan siang hari sekitar 2-3 jam.
 Saat sakit :

Pasien tampak sering tidur tetapi terjaga/sering terbangun karena pasien

mengatakan nyeri yang di rasakan di kepalanya dan tidak terlalu nyaman dengan

area rumah sakit dan berdekatan dengan pasien lainnya, tidur hanya 3-4 jam.

• Pola aktifitas :

Sebelum sakit :

Pasien mengatakan dirumah biasa berinteraksi dgn tetangga.

Saat sakit :

Pasien mengatakan saat sakit tidak bisa bergerak dan melakukan aktivitas

seperti biasanya.

• Pola kebersihan :

Sebelum sakit :

Keluarga Pasien mengatkan pasien mandi 2 kali sehari ketika dirumahnya,

dan selalu shampoo, gosok gigi dan menggunakan sabun untuk mandi dan Ketika

dirumahsakit tidak mandi dan gosok gigi

Saat sakit :

Keluarga Pasien mengatakan ketika sakit hanya mandi sekali dengan dibantu

oleh perawat, pasien tampak gigi kotor dan bau mulut.

• Pola komunikasi :

Sebelum sakit :

Pasien mengatakan komunikasi lancar dan tidak ada hambatan apapun dengan

keluarga dan tetangga yang berada dilingkungan tempat tinggal.

 Saat sakit :

Pasien jarang berkomunikasi dengan perawat, hanya menjawab seadanya dan

sedikit malu. Tetapi untuk berkomunikasi dengan orang tuanya tidak ada

hambatan.

• Pola toleransi-koping :

Sebelum sakit :

Pasien mengatakan menerima semua keadaan nya pada saat sebelum sakit dan

tidak ada batasan ataupun perbedaan serta mampu menyelesaikan masalah tanpa

merugikan diri sendiri ataupun orang lain.

Saat sakit :

Keluarga Pasien mengatakan menerima keadaan saat ini

Program Terapi
No Nama obat Dosis Aturan Pakai Cara Pemberian
1 Infus NaCl 0,9% 20 tpm /24 Infus

2. Metamizole 3x1gr /24 Injeksi

3. Ranitidine 2x50mg /24 Injeksi

4 Drip tramadol 100 mg dalam Ns / 24 jm Infus

100 ml
5 po paracetamol 4 x 500 mg /8 jm Oral
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

NORMAL

Hematologi

Hemoglobin 13,40 g/dL 10,85-14,90

Eritrosit 4,28 Juta 4,11-5,55

Leukosit 4,80 103/mm3 4,79-11,34

Hematokrit 35,80 % 34.00-45,10

Trombosit 315,00 103/mm3 216,0-451,0

MCV, MCH,MCHC

MCV 86,50 71,80-92,00

MCH 27,50 Pg 22,60-31,01

MCHC 31,80 g/dL 30,80-35,20

RDW 17,80 % 11,30-14,60

PDW 11,3 Fl 9-13

MPV 10,2 Fl 7,2-11,1

Hitung Jenis

Basofil 0,30 % 0,00-1.00

Eosinofill 0,10 % 0,70-5,40

Neutrofil 82,10 % 42,50-71,00

Limfosit 5,80 % 20,40-44,60

Monosit 8,00 % 3,60-9,90

ELEKTROLIT

Natrium 138 mmol/L 136-145

Kalium 3,12 mmol/L 3,5-5,1

2. Rontegen :Kepala dan Thorax
 ANALISA DATA

No Data (sign/symptom) Etiologi Masalah Paraf

1. DS : Trauma kepala Nyeri Akut Dwi
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian
kepala sebelah kiri Cedera primer
 Provokative / Paliativ : Pindah
posisi
Tulang kranial
 Quality / Quality : Seperti disayat
sayat
Terputusnya kontinuitus
 Region : pada kepala sebelah kiri jaringan
 Severty Scale : 5 ( Nyeri sedang )
 Timming : Hilang Timbul Nyeri akut

DO :
- Pasien tampak lemas
- Klien tampak meringis
- TTV

TD: 156/98 MmHg

Suhu: 36,20 C
Nadi: 98 x/m
RR: 20 x/m
Spo2: 99%

2. Ds : Adanya Penyakit Gangguan pola Dwi

- Tn.I mengatakan susah tidur karena tidur
nyeri dada kepala sebelah kiri yang Sakit kepala sebelah kiri
dirasakan
- Tn.j mengatakan biasanya tidur jam 9
Susah tidur
malam dan sering terbangun jam 11
dan sulit untuk tidur lagi. Biasanya
tiap malam hanya bisa tidur 2-3 jam
 saja Istirahat tidur terganggu
- Tn.j mengatakan tidur siang hanya 1
jam saja

Do :
- Tn.j tampak lemas
- Tanda-Tanda Vital :
TD: 156/98 MmHg
Suhu: 36,20 C
Nadi: 98 x/m
RR: 20 x/m
Spo2: 99%

3. DS : Trauma kepala Defisit DWI

- Pasien mengatakan selama Perawatan Diri
di rumah sakit tidak pernah mandi
Cedera primer
dan menggosok gigi.
DO :
 Pasien tampak tidak rapi, gigi kotor, Intra kranial
rambut tidak rapi
 TTV :
TD: 156/98 MmHg Kerusakan saraf otak
Suhu: 36,20 C (contusion, laserasi)
Nadi: 98 x/m
RR: 20 x/m
Spo2: 99%
Produl ATP menurun

Kekurangan energy

Defisit perawatan diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan nyeri kepala sebelah kiri
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Nyeri kepala sebelah kiri
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskuluskeletal
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi (SIKI) Rasional

Hasil (SLKI)

1. Nyeri akut berhubungan Setelah di lakukan Manajemen nyeri - Agar dapat

dengan nyeri dada sebelah tindakan keperawatan mengetahui faktor-
Observasi
kiri selama 3x24 jam di faktor pemicu
- Identifikasi
harapkan masalah terjadinya
lokasi,
keperawatan teratasi - Agar bisa mengetahuai
karakteristik,
dengan kriteria : strategi-strategi apa
durasi frekuensi
Tingkat nyeri saja yang bisa
dan kualitas
teratasi meredakan nyari
nyeri
- Keluhan nyeri - Agar mengetahui
- Identifikasi
menurun penyebab pemicu
skala nyeri
- Meringi menurun terjadinya nyeri
- Identifikasi
- Gelisah menurun
pengaruh nyeri
- Kesulitan tidur
pada kualitas
menurun
tidur
- Identifikasi
faktor yang
memperberat
dan
memperingan
nyeri
Terapeutik
- Kongontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
- Anjurkan
kompres air
 hangat dibagian
yang dirasakan
nyeri
Edukasi
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Jelasakan
penyebab dan
pemicu nyeri.
2. Gangguan pola tidur Setelah di lakukan Dukungan tidur - Untuk mengetahui
berhubungan dengan nyeri tindakan keperawatan observasi faktor-faktor yang
dada sebelah kiri selama 3x24 jam di - Identifiaksi pola mempengaruhi tidur
harapkan masalah aktivitas tidur - Agar mengetahui
keperawatan teratasi - Identifikasi faktor pentingnya tidur yang
dengan kriteria : pengganggu tidur cukup saat sakit
Pola tidur membaik Terapeutik - Agar mengetahui
- Keluhan sulit - Fasilitatasi makanan/minuman
tidur menurun menghilangkan yang bisa meyebabkan
- Keluhan tidak setres sebelum tidak tidur.
puas tidur tidur
menurun - Lakukan
- Keluhan puas prosedur
tidur meningkatkkan
meningkat kenyamanan
Edukasi
- Jelaskan
pentingnya tidur
cukup selama
sakit
- Anjurkan
menepati
 kebiasaan waktu
tidur
- Anjurkan
menghindari
makanan/minum
an yang
mengganggu
tidur

3. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan Dukungan 1. Mengetahui kebiasaan

tindakan selama perawatan Diri : yang berkaitan dengan
berhubungan dengan
3x24 jam diharapkan Mandi perawatan diri
gangguan muskuluskeletal personal hygiene Observasi 2. Mengetahui tingkat
membaik dengan 1. Identifikasi usia kemandirian yang
kriteria hasil : dan budaya dimiliki dalam
1. Pasien terlihat merawat diri
dalam membantu
bersih dan segar 3. Menjaga agar tetap
kebersihan diri
2. Rambut bersih dan merasa nyaman dan
2. Identifikasi jenis
rapi, dan gigi aman di lingkungan
bantuan yang
bersih sekitar
dibutuhkan
4. Menjaga agar tidak
3. Monitor terjadi kesalahan atau
kebersihan tubuh resiko lainnya yang
(mis: rambut, bisa menambah
kulit, kuku) penyakit lainnya
4. Monitor 5. Menjaga kesehatan
integritas kulit dan selalu merawat
Terapeutik diri sesuai dengan
1. Sediakan kemampuan yang
lingkungan yang dapat dilakukan secara
mandiri.
aman dan
nyaman
2. Fasilitasi
menggosok gigi,
sesuai kebutuhan
3. Fasilitasi mandi,
sesuai kebutuhan
 4. Pertahankan
kebiasaan
kebersihan diri
5. Berikan bantuan
sesuai tingkat
kemandirian
Edukasi
1. Jelaskan manfaat
mandi dan
dampak tidak
mandi terhadap
kesehatan
2. Ajarkan kepada
keluarga cara
memandikan
pasien, jika perlu

IMPELEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE-1

No Hari/ Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) Nama/

Tanggal Paraf

1. Selasa Nyeri akut Manajemen nyeri S: DWI

05-03-2024 berhubunga Observasi - pasien mangatakan masih
n dengan - mengidentifikasi nyeri kepala sebelah kiri
nyeri lokasi, karakteristik,  Provokative / Paliativ :
kepala durasi frekuensi dan Pindah posisi
sebelah kiri kualitas nyeri  Quality / Quality : Seperti
- Mengidentifikasi sayat sayat
skala nyeri  Region : pada bagian
- Mengidentifikasi kepala sebelah kiri
faktor yang  Severty Scale : 5 ( Nyeri
memperberat dan sedang )
memperingan nyeri
  Timming : Hilang Timbul
Terapeutik
- Mengontrol
O:
lingkungan yang
- Pasien tampak meringis
memperberat rasa
- Pasien tampak lemas
nyeri( mengurangi
- TTV :
kebisingan )
- Melakukan kompresTD: 156/98 MmHg
air hangat dibagian Suhu: 36,20 C
Nadi: 98 x/m
yang dirasakan nyeri.
RR: 20 x/m
Edukasi Spo2: 99%
- Jelaskan strategi A : Masalah teratasi sebagian
meredakan nyeri
- Menjelasakan P : Intervensi dilanjutkan
penyebab dan - Menjelasakan penyebab dan
pemicu nyeri. pemicu nyeri.
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri( mengurangi
kebisingan )
- Melakukan kompres air
hangat di bagian yang
dirasakan nyeri.
2. Selasa Gangguan Dukungan tidur S: DWI
05-03-2024 pola tidur Observasi - Pasien mengatakan masih
berhubunga - Mengidentifiaksi pola kesulitan untuk tidur
n dengan aktivitas tidur terutama pada malam hari
CKR - Mengidentifikasi
O:
faktor pengganggu
- Pasien tampak lemas
tidur
 Terapeutik - TTV :
- Memodifikasi
TD: 156/98 MmHg
lingkungan dengan Suhu: 36,20 C
mengatur Nadi: 98 x/m
penvahayaan redup/ RR: 20 x/m
Spo2: 99%
gelap untuk
meningkatkan
A : Masalah belum teratasi
kenyamanan.
- Mengatur jam tidur
P : Intervensi dilanjutkan
lebih awal
- Identifikasi faktor
- Menciptkan
pengganggu tidur
lingkungan yang
- Jelaskan pentingnya tidur
bersih dan nyaman
cukup selama sakit
- Anjurkan menepati
Edukasi
kebiasaan waktu tidur
- Menjelaskan
pentingnya tidur
cukup selama sakit
- Menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur

3. Selasa Defisit Observasi S:

1. Identifikasi jenis
05-03-2024 perawatan - Keluarga pasien
bantuan yang
diri mengatakan bisa
dibutuhkan
melakukan cara
berhubunga 2. Monitor kebersihan
memandikan pasien
n dengan tubuh (mis: rambut,
- Kelurga Pasien
kulit, kuku)
gangguan mengatakan akan
Terapeutik
membiasakan
muskuluske 1. Sediakan lingkungan
Pertahankan kebiasaan
yang aman dan
 letal nyaman kebersihan diri pada
2. Fasilitasi menggosok pasien
gigi, sesuai kebutuhan O:
3. Fasilitasi mandi, sesuai -Pasien tampak lemas
kebutuhan -Rambut tidak rapi
4. Pertahankan kebiasaan -Gigi tampak kotor dan
kebersihan diri sekitar mulut kering
5. Berikan bantuan sesuai - TTV
tingkat kemandirian TD: 156/98 MmHg
Edukasi Suhu: 36,20 C
1. Jelaskan manfaat
Nadi: 98 x/m
mandi dan dampak
RR: 20 x/m
tidak mandi terhadap
Spo2: 99%
kesehatan
2. Ajarkan kepada
A : Masalah belum teratasi
keluarga cara
memandikan pasien,
P : Intervensi di lanjutkan
jika perlu
- Memonitor kebersihan
tubuh

IMPELEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE-2

No Hari/Tanggal Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) Nama/

Paraf

1. RABU Nyeri akut Manajemen nyeri S: DWI

06-03-2024 berhubungan Observasi - pasien mangatakan
dengan nyeri - mengidentifikasi nyeri kepala sebelah
dada sebelah kiri lokasi, karakteristik, kiri sudah berkurang
durasi frekuensi dan  Provokative / Paliativ :
11 : 30 kualitas nyeri Pindah posisi
- Mengidentifikasi  Quality / Quality :
skala nyeri Seperti di sayat - sayat
- Mengidentifikasi (Menurun)
faktor yang  Region : pada kepala
memperberat dan
 memperingan nyeri sebelah kiri
 Severty Scale : 3
Terapeutik ( Nyeri ringan )
- Mengontrol  Timming : Hilang
lingkungan yang timbul
memperberat rasa
nyeri( mengurangi O:

kebisingan ) - Pasien tidak tampak

- Melakukan kompres masih meringis

air hangat dibagian - Pasien tidak tampak

yang dirasakan lemas

nyeri. - TTV :

TD : 125/70 mmHg
Edukasi N : 85 x/menit
- Jelaskan strategi S : 36,4˚c
meredakan nyeri RR : 19 x/menit
- Menjelasakan Spo2 : 98%
penyebab dan A:
pemicu nyeri. Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
- Menjelasakan
penyebab dan pemicu
nyeri.
- Mengidentifikasi skala
nyeri
- Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri( mengurangi
kebisingan )
- Melakukan kompres air
 hangat di bagian yang
dirasakan nyeri.

2. RABU Gangguan pola Dukungan tidur S: DWI

06-03-2024 tidur Observasi - Pasien mengatakan
berhubungan - Mengidentifiaksi pola sudah lumayan bisa
dengan nyeri aktivitas tidur tidur saat siang dan
dada sebelah kiri - Mengidentifikasi malam hari namun
11 : 40 faktor pengganggu masih tetap sering
tidur terbagun
O:
Terapeutik
- Pasien tidak tampak
- Memodifikasi
lemas
lingkungan dengan
- TTV :
mengatur
penvahayaan redup/ TD : 125/70 mmHg
gelap untuk N : 85 x/menit
meningkatkan S : 36,4˚c
kenyamanan. RR : 19 x/menit
- Mengatur jam tidur Spo2 : 98%
lebih awal
- Menciptkan A : Masalah teratasi
lingkungan yang sebagian
bersih dan nyaman
P :
Edukasi Intervensi dilanjutkan
- Menjelaskan - Identifikasi faktor
pentingnya tidur pengganggu tidur
cukup selama sakit - Jelaskan pentingnya
- Menganjurkan tidur cukup selama
menepati kebiasaan sakit
waktu tidur - Anjurkan menepati
 kebiasaan tidur.

3. RABU Defisit Observasi S: DWI

1. Identifikasi jenis
06-03-2024 perawatan diri - Keluarga pasien
bantuan yang
berhubungan mengatakan bisa
dibutuhkan
melakukan cara
dengan 2. Monitor kebersihan
memandikan pasien
gangguan tubuh (mis: rambut,
- Kelurga Pasien
kulit, kuku)
muskuluskeletal mengatakan akan
Terapeutik
membiasakan
11 : 30 1. Sediakan lingkungan
Pertahankan kebiasaan
yang aman dan
kebersihan diri pada
nyaman
pasien
2. Fasilitasi menggosok
O:
gigi, sesuai kebutuhan
- Pasien tampak lemas
3. Fasilitasi mandi,
- Kulit pasien tampak
sesuai kebutuhan
bersih
4. Pertahankan
- Rambut rapi
kebiasaan kebersihan
- Gigi tampak masih
diri
kotor dan sekitar
5. Berikan bantuan
mulut lembab
sesuai tingkat
- TTV
kemandirian
TD : 125/70 mmHg
Edukasi
1. Jelaskan manfaat N : 85 x/menit
mandi dan dampak S : 36,4˚c
tidak mandi terhadap
RR : 19 x/menit
kesehatan
2. Ajarkan kepada Spo2 : 98%
keluarga cara A : Masalah teratasi
memandikan pasien,
sebagian
jika perlu
P : Intervensi dilanjutkan
- Memonitor kebersihan
tubuh
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE-3
N Hari/Tanggal Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) Nama/Paraf
o
1 Kamis Nyeri akut Manajemen nyeri S: DWI
07-03-2024 berhubungan Observasi - pasien mangatakan
dengan nyeri - mengidentifikasi nyeri kepala sebelah kiri
kepala sebelah lokasi, karakteristik, sudah berkurang
11 : 20
kiri durasi frekuensi dan  Provokative / Paliativ :
kualitas nyeri Pindah posisi
- Mengidentifikasi  Quality / Quality :
skala nyeri Seperti di sayat - sayat
- Mengidentifikasi (Menurun)
faktor yang  Region : pada kepala
memperberat dan sebelah kiri
memperingan nyeri  Severty Scale : 3 ( Nyeri
ringan )
Terapeutik  Timming : Hilang
- Mengontrol timbul
lingkungan yang
memperberat rasa O:
nyeri( mengurangi - Pasien tidak tampak
kebisingan ) masih meringis
- Melakukan kompres - Pasien tidak tampak
air hangat dibagian lemas
yang dirasakan - TTV :
nyeri.
TD : 125/70 mmHg
N : 85 x/menit
Edukasi
 - Jelaskan strategi S : 36,4˚c
meredakan nyeri RR : 19 x/menit
- Menjelasakan Spo2 : 98%
penyebab dan A:
pemicu nyeri. Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
- Menjelasakan penyebab
dan pemicu nyeri.
- Mengidentifikasi skala
nyeri
- Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri( mengurangi
kebisingan )
- Melakukan kompres air
hangat di bagian yang
dirasakan nyeri.

2 Kamis Gangguan Dukungan tidur S:

07-03-2024 pola tidur Observasi - Keluarga pasien
berhubungan - Mengidentifiaksi pola mengatakan bisa
melakukan cara
dengan CKR aktivitas tidur
11 : 20 memandikan pasien
- Mengidentifikasi - Kelurga Pasien
faktor pengganggu mengatakan akan
membiasakan
tidur
Pertahankan kebiasaan
kebersihan diri pada
Terapeutik
pasien
- Memodifikasi O:
lingkungan dengan - Pasien tampak lemas
- Kulit pasien tampak
mengatur
bersih
penvahayaan redup/
 gelap untuk - Rambut rapi
meningkatkan - Gigi tampak masih
kotor dan sekitar mulut
kenyamanan.
lembab
- Mengatur jam tidur - TTV
lebih awal TD : 125/70 mmHg

- Menciptkan N : 85 x/menit

lingkungan yang S : 36,4˚c

bersih dan nyaman RR : 19 x/menit

Spo2 : 98%

Edukasi A : Masalah teratasi

- Menjelaskan sebagian

pentingnya tidur
P : Intervensi dilanjutkan
cukup selama sakit
Memonitor kebersihan
Menganjurkan menepati
tubuh
kebiasaan waktu tidur
3 Kamis Defisit Observasi S:
3. Identifikasi jenis
07-03-2024 perawatan diri - Keluarga pasien
bantuan yang
berhubungan mengatakan bisa
dibutuhkan
melakukan cara
dengan 4. Monitor kebersihan
12 : 20 memandikan pasien
gangguan tubuh (mis: rambut,
- Kelurga Pasien
kulit, kuku)
muskuluskeletal Terapeutik mengatakan akan
membiasakan
6. Sediakan lingkungan
Pertahankan kebiasaan
yang aman dan
kebersihan diri pada
nyaman
pasien
7. Fasilitasi menggosok
O:
gigi, sesuai kebutuhan
- Pasien tampak lemas
8. Fasilitasi mandi,
- Kulit pasien tampak
sesuai kebutuhan
bersih
9. Pertahankan kebiasaan
- Rambut rapi
kebersihan diri
- Gigi tampak masih
10. Berikan bantuan
kotor dan sekitar mulut
sesuai tingkat
lembab
kemandirian
- TTV
Edukasi
 3. Jelaskan manfaat TD : 125/70 mmHg
mandi dan dampak N : 85 x/menit
tidak mandi terhadap
S : 36,4˚c
kesehatan
4. Ajarkan kepada RR : 19 x/menit
keluarga cara Spo2 : 98%
memandikan pasien,
A : Masalah teratasi
jika perlu
sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
Memonitor kebersihan
tubuh

EVALUASI AKHIR

NO DX HARI/TGL EVALUASI PARAF

1. Kamis S: Dwi
07-03-2024 - pasien mangatakan nyeri dada sebelah kiri sudah
berkurang
 Provokative / Paliativ : Pindah posisi
13 : 20
 Quality / Quality : Seperti tertusuk-tusuk
 (Menurun)
 Region : pada dada sebelah kiri
 Severty Scale : 1 ( Nyeri ringan )
 Timming : Hilang timbul
- Klien mengatakan akan pulang hari ini dan senang
bisa pulang.

O:
- Pasien tidak tampak meringis
- Pasien tidak tampak lemas
- TTV :

TD : 125/70 mmHg
N : 85 x/menit
S : 36,4˚c
RR : 19 x/menit
Spo2 : 98%

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dihentikan
2. Kamis Kamis S: Dwi
07-03-2024 - Pasien mengatakan sudah lumayan bisa tidur
saat siang dan malam hari namun masih tetap
sering terbagun
13 : 20
O:
- Pasien tidak tampak lemas
- TTV :

TD : 125/70 mmHg
N : 85 x/menit
S : 36,4˚c
RR : 19 x/menit
Spo2 : 98%

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dihentikan

3. Kamis S: Dwi
07-03-2024 - pasien mengatakan akan menerapkan cara
perawatan diri yang telah diajarkan yaitu akan
memotong rambutnya ketika sudah sembuh.
13 : 20
O:
- pasien tampak mau menjaga kebersihan dirinya.

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 DISCHARGE PLANNING

□ Nama/Initial : ..................................................
□ Umur : ..................................................................................
□ Alamat : ..................................................................................
□ Tanggal MRS : ..................................................................................
□ Tgl Pengkajian : ..................................................................................
□ No. Registrasi : ..................................................................................
□ Dx. Medis : ..................................................................................

Subyektif :

Obyektif :

Assesment :

Planning :

Intervention :

Evaluasi :

Keterangan : Pindah Ruangan / Rujuk / Meninggal dunia

Apabila Pindah Ruangan / Rujuk : Catatan Penting, Meliputi : Tindakan
yamg telah dilakukan, tindakan yang belum dilakukan, Hal yang perlu
diperhatikan, & Kewaspadaan

Ttd,

Nama Petugas/Ka. Tim (Mahasiswa)